急性主动脉夹层7例首发症状临床分析
作者：王世襄 陶一江 陈建荣 刘步云 徐 刚
单位：江苏省南通市第一人民医院急救科(226001)
关键词：
实用医学杂志990212 急性主动脉夹层(aortic dissection,AD)是一种病情凶险的急危重症。起病急，表现各异，变化迅速，容易误诊，以致不少病人生前未能确诊。现将我院7例患者生前诊断的临床资料，复习有关文献，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1991年12月～1998年3月共收住7例AD的急诊患者，均为男性，年龄36～61岁，平均年龄51.3±10.2岁。明确诊断时间大多数在就诊时间的5小时内，最长1例为3天。按Debakey分法，Ⅰ型2例，Ⅱ型5例。7例中4例迅速死亡，1例自动出院，2例手术，1例在姑息修补术后第9天伴发成人呼吸窘迫综合征(ARDS)死亡，另1例在低温体外循环下行升主动脉置换术，痊愈出院。见表1。
, http://www.100md.com
表1 急性主动脉夹层7例首发症状临床分析 例
性别
年龄(岁)
首发症状
血压(kPa)
心脏体征
X线
多普勒超声
分型
预后
1
男
62
, 百拇医药
剧烈胸痛，两下肢截瘫
上肢8/9，下肢12/9
心音低，主动脉 瓣DM
心影增大，上纵隔增宽
升主动脉夹层， 心包积液
Ⅱ
手术修补裂口， 死于ARDS
2
男
51
剧烈胸痛，双腿冷痛，上身出汗
上肢29.5/17，下肢14.5/7.5
, 百拇医药
主动脉瓣DM
未
主动脉根部至 腹主动脉夹 层分离、心包 积液
Ⅰ
死亡
3
男
56
胸痛
左上肢29/18，右上肢17/10
主动脉瓣DM
升主动脉向左 隆起
, 百拇医药 升主动脉夹层
Ⅱ
死亡
4
男
54
剧烈胸痛，休克
左上肢0，右上肢14/10
心音低，主动脉 瓣DM
升主动脉增宽、 心影增大
升主动脉增宽 夹层分离
Ⅱ
死亡
, http://www.100md.com
5
男
61
腰痛血尿
上肢32/23，下肢30/21
无特殊
腹部CT
腹主动脉夹层
自主动脉根至 腹主动脉夹 层
Ⅰ
自动出院
6
男
, 百拇医药
36
剧烈胸痛，耳垂至 面部青紫
上肢0，下肢0
无特殊
上纵隔增宽、主 动脉生理弧 度消失
升主动脉夹层
Ⅱ
升主动脉置换 术，痊愈
7
男
36
胸痛加重1天
, http://www.100md.com 左上肢28/14，右上肢14/8
主动脉瓣DM
未
升主动脉夹层 心包积液
Ⅱ
死亡
2 讨论
AD是指主动脉壁中层有一假腔形成，血流通过裂口内膜进入主动脉壁中层形成血肿，其发病率为0.05/万～0.2/万[1]，而在无外伤突然死亡的患者尸解发现为0.9%～1.5%[2]，说明该病并非十分罕见。AD的病因不明，根据裂口的部位和位置，Debakey将AD分为三型：Ⅰ型病变自升主动脉到降主动脉，Ⅱ型病变升主动脉至主动脉弓，Ⅲ型病变限于降主动脉。我们体会出现以下首发症状时要考虑AD的存在：(1)剧烈疼痛：它常是AD的首发症状，这是由于剥离血肿的扩张牵引主动脉外膜的神经纤维所致。疼痛形式可为胸痛、腰痛、背痛及腹痛等。本组以前二者为主。胸痛占86%(6/7)，这种胸痛往往突发而剧烈，呈压榨样、刀割或撕裂样疼痛，可放射至左侧胸背部及左侧手臂内侧，与心肌梗塞的疼痛类似，主动脉夹层累及肾动脉的高达25%，主要阻塞右侧如例5；(2)脉搏和血压异常：如果患者出现颈、肱、股动脉搏动消失或减弱时，或测血压左、右肢明显不等，或上下肢血压不等，以及脉搏的搏动与主动脉搏动不一致时要想到此病的存在。前者反映夹层血肿压迫或内膜撕裂填塞所致，后者认为心脏的收缩使血肿远端扩张和回缩，以及主动脉夹层近端的扩张，主动脉夹层血肿是沿着主动脉近端扩张，而疏松的主动脉内壁受舒张弹性回缩力影响的结果，也可能与主动脉外膜纤维弹性与内膜纤维弹性不同有关。文献报道主动脉夹层累及无名动脉的有50%～70%，30%～40%的累及左颈动脉或左锁骨下动脉、累及髂动脉达15%，其它一些动脉如左锁骨下动脉、肋间动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉以及腰动脉被累及，常小于5%～10%，以上动脉受累时，即可出现该动脉搏动的消失或减弱，因此血压也就发生降低，不对称甚至测不出；(3)主动脉反流：从表1可以看出，体查时主动脉瓣区可闻及舒张期吹风样的杂音及心脏超声提示主动脉反流的有5例，所以我们认为它是AD的重要体征之一，AD血肿涉及主动脉瓣环，使之扩大或影响心瓣叶的支撑，可以引起急性主动脉瓣关闭不全；(4)血液渗出：主动脉夹层的血液可以渗到心包、胸腔、纵隔及腹腔等，因此可出现相应的体征。本文Ⅰ型中有心包积液1例，Ⅱ型中有4例，在这2型中似乎Ⅱ型比Ⅰ型要多，5例有心包积液，在双侧胸腔积液中，Ⅰ、Ⅱ型各1例，腹腔积液1例，与国外文献报道基本一致；(5)突然出现脏器或组织供血中断的压迫症，如例6耳垂开始的面部紫绀，AD血肿压迫了上腔静脉，出现了上腔静脉阻塞综合征。例5出现血尿、急性肾功能不全是主动脉夹层累及肾动脉，例1是主动脉夹层累及了肋间动脉脊髓缺血，出现了截瘫。本组有6例心电图ST段抬高，但均<0.2 mV，且凹面向下，其中2例剧痛休克时心电图正常，1小时以后才出现ST抬高，无1例有异常Q波，留心此点可与急性心梗鉴别。急诊中首发症状是难以解释的剧烈胸痛、休克等征象。血压不降或反而升高，无Q波有凹面向下的ST段轻度抬高，突然出现心包填塞征、或组织脏器突然供血不足、或突然出现主动脉瓣区多变的杂音等，都要警惕本病。注意监测四肢血压、心音变化，及时作超声心动图、CT或MRI，一旦确诊，除止痛对症治疗外，休克时升压药剂量不宜过大，血压高者适当降压很重要，必要时心包置管引流以减压、减负荷，尽快争取根治手术。
3 参考文献
1 Erbel R,Zamorano J. Aortic Aneurysm,trauma,and dissection. Critical Care Clinics,1996,12(3):733～760.
2 Miller DC. Acute dissection of the aorta-continuing need for earlier diagnosis and treatment. Mod Corc Cardiovasc Dis,1985,54:51～55., 百拇医药
单位：江苏省南通市第一人民医院急救科(226001)
关键词：
实用医学杂志990212 急性主动脉夹层(aortic dissection,AD)是一种病情凶险的急危重症。起病急，表现各异，变化迅速，容易误诊，以致不少病人生前未能确诊。现将我院7例患者生前诊断的临床资料，复习有关文献，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1991年12月～1998年3月共收住7例AD的急诊患者，均为男性，年龄36～61岁，平均年龄51.3±10.2岁。明确诊断时间大多数在就诊时间的5小时内，最长1例为3天。按Debakey分法，Ⅰ型2例，Ⅱ型5例。7例中4例迅速死亡，1例自动出院，2例手术，1例在姑息修补术后第9天伴发成人呼吸窘迫综合征(ARDS)死亡，另1例在低温体外循环下行升主动脉置换术，痊愈出院。见表1。
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表1 急性主动脉夹层7例首发症状临床分析 例
性别
年龄(岁)
首发症状
血压(kPa)
心脏体征
X线
多普勒超声
分型
预后
1
男
62
, 百拇医药
剧烈胸痛，两下肢截瘫
上肢8/9，下肢12/9
心音低，主动脉 瓣DM
心影增大，上纵隔增宽
升主动脉夹层， 心包积液
Ⅱ
手术修补裂口， 死于ARDS
2
男
51
剧烈胸痛，双腿冷痛，上身出汗
上肢29.5/17，下肢14.5/7.5
, 百拇医药
主动脉瓣DM
未
主动脉根部至 腹主动脉夹 层分离、心包 积液
Ⅰ
死亡
3
男
56
胸痛
左上肢29/18，右上肢17/10
主动脉瓣DM
升主动脉向左 隆起
, 百拇医药 升主动脉夹层
Ⅱ
死亡
4
男
54
剧烈胸痛，休克
左上肢0，右上肢14/10
心音低，主动脉 瓣DM
升主动脉增宽、 心影增大
升主动脉增宽 夹层分离
Ⅱ
死亡
, http://www.100md.com
5
男
61
腰痛血尿
上肢32/23，下肢30/21
无特殊
腹部CT
腹主动脉夹层
自主动脉根至 腹主动脉夹 层
Ⅰ
自动出院
6
男
, 百拇医药
36
剧烈胸痛，耳垂至 面部青紫
上肢0，下肢0
无特殊
上纵隔增宽、主 动脉生理弧 度消失
升主动脉夹层
Ⅱ
升主动脉置换 术，痊愈
7
男
36
胸痛加重1天
, http://www.100md.com 左上肢28/14，右上肢14/8
主动脉瓣DM
未
升主动脉夹层 心包积液
Ⅱ
死亡
2 讨论
AD是指主动脉壁中层有一假腔形成，血流通过裂口内膜进入主动脉壁中层形成血肿，其发病率为0.05/万～0.2/万[1]，而在无外伤突然死亡的患者尸解发现为0.9%～1.5%[2]，说明该病并非十分罕见。AD的病因不明，根据裂口的部位和位置，Debakey将AD分为三型：Ⅰ型病变自升主动脉到降主动脉，Ⅱ型病变升主动脉至主动脉弓，Ⅲ型病变限于降主动脉。我们体会出现以下首发症状时要考虑AD的存在：(1)剧烈疼痛：它常是AD的首发症状，这是由于剥离血肿的扩张牵引主动脉外膜的神经纤维所致。疼痛形式可为胸痛、腰痛、背痛及腹痛等。本组以前二者为主。胸痛占86%(6/7)，这种胸痛往往突发而剧烈，呈压榨样、刀割或撕裂样疼痛，可放射至左侧胸背部及左侧手臂内侧，与心肌梗塞的疼痛类似，主动脉夹层累及肾动脉的高达25%，主要阻塞右侧如例5；(2)脉搏和血压异常：如果患者出现颈、肱、股动脉搏动消失或减弱时，或测血压左、右肢明显不等，或上下肢血压不等，以及脉搏的搏动与主动脉搏动不一致时要想到此病的存在。前者反映夹层血肿压迫或内膜撕裂填塞所致，后者认为心脏的收缩使血肿远端扩张和回缩，以及主动脉夹层近端的扩张，主动脉夹层血肿是沿着主动脉近端扩张，而疏松的主动脉内壁受舒张弹性回缩力影响的结果，也可能与主动脉外膜纤维弹性与内膜纤维弹性不同有关。文献报道主动脉夹层累及无名动脉的有50%～70%，30%～40%的累及左颈动脉或左锁骨下动脉、累及髂动脉达15%，其它一些动脉如左锁骨下动脉、肋间动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉以及腰动脉被累及，常小于5%～10%，以上动脉受累时，即可出现该动脉搏动的消失或减弱，因此血压也就发生降低，不对称甚至测不出；(3)主动脉反流：从表1可以看出，体查时主动脉瓣区可闻及舒张期吹风样的杂音及心脏超声提示主动脉反流的有5例，所以我们认为它是AD的重要体征之一，AD血肿涉及主动脉瓣环，使之扩大或影响心瓣叶的支撑，可以引起急性主动脉瓣关闭不全；(4)血液渗出：主动脉夹层的血液可以渗到心包、胸腔、纵隔及腹腔等，因此可出现相应的体征。本文Ⅰ型中有心包积液1例，Ⅱ型中有4例，在这2型中似乎Ⅱ型比Ⅰ型要多，5例有心包积液，在双侧胸腔积液中，Ⅰ、Ⅱ型各1例，腹腔积液1例，与国外文献报道基本一致；(5)突然出现脏器或组织供血中断的压迫症，如例6耳垂开始的面部紫绀，AD血肿压迫了上腔静脉，出现了上腔静脉阻塞综合征。例5出现血尿、急性肾功能不全是主动脉夹层累及肾动脉，例1是主动脉夹层累及了肋间动脉脊髓缺血，出现了截瘫。本组有6例心电图ST段抬高，但均<0.2 mV，且凹面向下，其中2例剧痛休克时心电图正常，1小时以后才出现ST抬高，无1例有异常Q波，留心此点可与急性心梗鉴别。急诊中首发症状是难以解释的剧烈胸痛、休克等征象。血压不降或反而升高，无Q波有凹面向下的ST段轻度抬高，突然出现心包填塞征、或组织脏器突然供血不足、或突然出现主动脉瓣区多变的杂音等，都要警惕本病。注意监测四肢血压、心音变化，及时作超声心动图、CT或MRI，一旦确诊，除止痛对症治疗外，休克时升压药剂量不宜过大，血压高者适当降压很重要，必要时心包置管引流以减压、减负荷，尽快争取根治手术。
3 参考文献
1 Erbel R,Zamorano J. Aortic Aneurysm,trauma,and dissection. Critical Care Clinics,1996,12(3):733～760.
2 Miller DC. Acute dissection of the aorta-continuing need for earlier diagnosis and treatment. Mod Corc Cardiovasc Dis,1985,54:51～55., 百拇医药