补片修补膜部室间隔缺损的一种手术方法
作者：李仲智 李胜利 高玲 郭志和 陆进 李晓峰 姜娟 黄飞琼 刘辉
单位：
关键词：心间隔缺损；室；外科手术；心血管；心脏传导阻滞
中国现代手术学杂志000116 [摘要] 目的 评价室间隔缺损(VSD)修补术中，缝合其后下缘危险区时，直接从边缘进针与传统的超越法相比所具有的优点。 方法 选取1984年5月至1996年6月补片修补的VSD病人，按处理后下缘危险区的不同分为两组。比较其在产生完全性房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，以及术后残余分流的发生率，并探讨它们在手术操作上的优缺点。 结果 采用新方法的病人无永久完全房室传导阻滞，其完全性右束支传导阻滞的发生率(16.5%)与传统方法完全性右束支传导阻滞的发生率(31.9%)经统计学检验有明显的差异(P＝0.002，P<0.01)。新方法中术后残余分流5例，全部位于VSD前上角。术后随访半年到3年全部自行闭合。 结论 新方法处理膜部VSD未产生永久完全房室传导阻滞，CRBBB发生率低，无后下角残余分流，边缘显露确实，值得推荐。
, 百拇医药
[中图分类法] R654,2 [文献标识码] A
[文章编号]1009-2188(2000)01-0043-03
A New Method of Repairing Perimenbraneous Ventricular Septal Defects
LI Zhong-zhi LI Sheng-li GAO Ling
(Department of Cardiovascular Surgery,Beijing Children's Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences,Beijing 100045,China)
Abstract: Objective To evaluate a new method of repairing the perimembraneous ventricular septal defect (VSD). Methods 354 patients with perimenbraneous VSD repaired with a patch were divided into two groups (group A and group B),according to the methods of repair.The stitches were placed on the edge of VSD in the area of the posterior inferior rim of VSD in the new method.But in the traditional method,the stitches were placed 5～7 mm away from the edge of the same area of the VSD.The traditional method was used in group A.The new method was used in group B.Complete heart block (CHB),complete right bundle branch block (CRBBB) and postoperative shunt were compared between the two groups. Results There was no shunt in the area of the posterior inferior rim of VSD in the two groups.The incidence of CRBBB in group B was statistically lower than that in group A.One patient in group A developed postoperative persistent complete heart block and died six months later.No patient developed postoperative persistent CHB in group B.There was 1 early postoperative death (1.1%) in group A and two early postoerative deaths (0.8%) in group B. Conclusion The new method is safe and efficient and is worth being recommended.
, 百拇医药
Key words: heart septal defects,ventricular; surgery,cardiovascular; heart block
VSD在先天性心脏病中约占20%[1]。修补VSD在国内外已有成熟的经验。特别是补片修补较大缺损方法多种，但基本上采用带垫片间断缝合和连续缝合或是间断加连续缝合方法[1]，但不论是哪一种方法，基本原则是避免残余漏和避免损伤传导束[2]。作者自90年9月起，在VSD后下缘危险区处改变了通常采用的超越缝合法而采用直接缝合VSD边缘的方法，手术效果满意。现将经验体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
无选择地收集从1984年5月至1999年6月经补片修补的膜周部VSD患者共354例。使用超越缝合者为A组，90年后直接缝合缺损边缘的为B组。A组共92例，其中女33例，男59例；年龄1～8岁，平均年龄3年9个月；体重6.5～23kg，平均13.4kg；其中合并房间隔缺损(Ⅱ孔型)73例，合并房间隔缺损及动脉导管未闭1例。B组共262例，其中女105例，男157例；年龄3个月～13岁，平均3岁8个月；体重5～47kg，平均13.6kg；合并房间隔缺损(Ⅱ孔型) 7例，合并动脉导管未闭7例，合并房间隔缺损及动脉导管未闭2例。两组病例中室间隔缺损直径大小约1 cm～2.5 cm，其中合并肺动脉高压者50例。
, 百拇医药
1.2 手术方法
全组病人均采用中低温体外循环心内直视手术，主动脉阻断时间36～63分钟(平均51分钟)。常规用5-0带垫片Dacron缝线自室间隔右侧缘开始逆时针向VSD上缘顺序间断缝合。VSD左缘缝合至隔瓣根部，至VSD后下缘危险区改用5-0带垫片Prolene缝线缝合，此时如有隔瓣腱索遮挡VSD边缘，显露不清，可将腱索自根部剪断，使VSD下缘清楚显露。进针在距VSD边缘约2 mm处浅缝，将针穿过约1/3时，用镊子轻轻沿着针的弧度拔针，避免用持针器拔针，以免力量难以掌握而使该处组织撕脱。浅缝时应在内膜下可以很清楚地看到缝线，但由于小儿心脏的内膜相对较厚也很结实，一般不致于撕脱(在本组262例病人中无一例浅缝而撕脱者)。如此处VSD边缘有纤维环者，缝合在纤维环处更容易且牢靠。根据VSD的大小，此处缝合2至3针，即超过了危险区。穿补片和打结时，应避免牵拉。
1.3 结果
A组死亡1例，B组死亡2例，3个病人均为VSD重度肺动脉高压，死于心功能不全。A组Ⅲ度房室传导阻滞(Complete Heart Block,CHB) 1例，术后半年死于阿—斯综合症；B组CHB 2例，术后3天和7天恢复窦性心率。
, 百拇医药
A组完全性右束支传导阻滞(CRBBB) 29例，占此组的31.9%。B组CRBBB共43例，占此组的16.5%。使用SPSS 8.0统计软件包进行统计，经卡方检验，A组和B组CRBBB的发生率有明显的差异(P＝0.002，P<0.01)。
术后经B超检查，A组中有残余分流5例，占此组的5.5%；B组中有10例，占此组的4.4%。但是分流都发生在室缺前上角或前下角，无后下角残余分流。术后残余分流病人中，随访的有12例，其中8例在1年半到3年，残余分流自行闭合。随访的另4例病人残余分流都有不同程度的缩小，心功能良好。
2 讨 论
膜部室间隔缺损，其后下缘有希氏束通过[2]，为了防止损伤此束，缝合此部位时，传统的方法是超越缝合法。作者自90年9月开始，修补膜部室间隔缺损缝合其后下缘时，采用直接缝合其边缘的方法。从以上结果，新方法与旧方法相比，能同样有效地避免CHB，其原因可能是由于直接缝合边缘时，进针在室间隔右室面，且进针非常浅，希氏束离缺损边缘约3～5mm[1，2]，且位于室间隔左侧，故难以损伤希氏束(如图1所示)。本组病例中，产生的暂时性CHB，分析其原因可能是间接损伤，如镊子夹伤了局部组织；或由于打结后垫片，补片不适造成压迫；或局部水肿等原因造成[5]。而希氏束接近左室面，在有三尖瓣遮挡时，进针出针都有一定的影响。同时还需缝一转移针，由VSD下缘转至三尖瓣隔瓣上[2，4]，对三尖瓣的活动或多或少有一定的影响，A组病人中有1例常规超越缝合，术后发生了永久性CHB。
, 百拇医药
图1 直接缝合VSD后下缘边缘
VSD修补术后CRBBB的发生率较为常见，各家报道不一，一般30%左右[5。6]。CRBBB的机制，目前有两种解释，一是由于切开右室，切断了右束支的边缘支；二是由于术中直接损伤右束支主干[6，7]。B组病人，全部采用经右房切口，未切开右室，因此CRBBB的原因是直接损伤右束支。此组病例中，直接缝合边缘法导致CRBBB的比率明显低于传统的超越缝合法，差异有显著性意义。因此笔者认为直接缝合边缘的方法损伤右束支的机率小。分析原因如下(如图2-A B所示)：右束支在室缺后下缘从希氏束分出后，远离室缺边缘在室间隔右侧走行[7，8]。因此如果紧贴缺损的边缘缝合，损伤右束支主干的可能性小。而超越缝合，由于其离右束支较近，且进针较深，其损伤右束支的可能性反而较大。
从术后病人的B超资料看，B组中无后下角残余分流，因而浅缝VSD边缘可靠。
, 百拇医药
总之，膜部VSD处理其后下缘时，采用直接缝合边缘的方法，如果掌握得好，与传统的方法相比有如下优点：边缘显露好，可有效地避免腱索的干扰；可避免损伤希氏束；减少CRBBB的发生率，虽然目前部分学者认为CRBBB在临床上无多大意义，但CRBBB毕竟不是一种生理现象，且其在临床上对患者的远期影响，目前尚无定论，没有CRBBB总比有好。而且新方法并不增加CHB及残余分流的发生率。因此，此方法是值得采用的。
图2-A 直接缝合VSD后下缘边缘
图2-B 超越缝合
[作者简介] 李仲智，男，首都医科大学附属儿童医院副院长兼外科主任、主任医师、副教授。北京 100045
, http://www.100md.com
[参考文献]
1，Kirklin JW,et al.Cardiac Surgery[M].New York:Churchill Livingstone inc,1993.861-870.
2，朱晓东,薛淦兴.心脏外科指南[M].北京:世界图书出版公司,1990.273-274.
3，朱晓东.心脏外科基础解剖图谱[M].北京:人民卫生出版社,1980.180-181.
4，郭加强.心脏外科技术图谱[M].杭州:浙江科学技术出版社,1995.328-329.
5，Bonatti V,agnetti A,Squarcia U.Early and late postoperative complete heart block in pediatric patients submitted to opern-heart surgery for congenital heart disease[J].Pediatr Med Chir,1998,20(3):181-186.
, 百拇医药
6，Van Lier TA,Harinck E,et al.Complete right bundle branch block after surgical closure of perimembranous ventricular septal defect.Rlation to type of ventriculotomy[J].Eur Heart J,1985,6(11):959-962.
7，Furuse A,Asano K.Avoidance of surgical right bundle branch block in ventricular septal defect[J].Jpn J Surg,1982,12(6):405-410.
8，Okoroma EO,Guller B,Maloney JD,et al.Etiology of right bundle-branch block pattern after surgical closure of ventricular sepatel defects[J].Am Heart J,1975,90(1):14-18.
[收稿日期] 1999-11-11，[修回日期] 2000-01-15, http://www.100md.com
单位：
关键词：心间隔缺损；室；外科手术；心血管；心脏传导阻滞
中国现代手术学杂志000116 [摘要] 目的 评价室间隔缺损(VSD)修补术中，缝合其后下缘危险区时，直接从边缘进针与传统的超越法相比所具有的优点。 方法 选取1984年5月至1996年6月补片修补的VSD病人，按处理后下缘危险区的不同分为两组。比较其在产生完全性房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，以及术后残余分流的发生率，并探讨它们在手术操作上的优缺点。 结果 采用新方法的病人无永久完全房室传导阻滞，其完全性右束支传导阻滞的发生率(16.5%)与传统方法完全性右束支传导阻滞的发生率(31.9%)经统计学检验有明显的差异(P＝0.002，P<0.01)。新方法中术后残余分流5例，全部位于VSD前上角。术后随访半年到3年全部自行闭合。 结论 新方法处理膜部VSD未产生永久完全房室传导阻滞，CRBBB发生率低，无后下角残余分流，边缘显露确实，值得推荐。
, 百拇医药
[中图分类法] R654,2 [文献标识码] A
[文章编号]1009-2188(2000)01-0043-03
A New Method of Repairing Perimenbraneous Ventricular Septal Defects
LI Zhong-zhi LI Sheng-li GAO Ling
(Department of Cardiovascular Surgery,Beijing Children's Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences,Beijing 100045,China)
Abstract: Objective To evaluate a new method of repairing the perimembraneous ventricular septal defect (VSD). Methods 354 patients with perimenbraneous VSD repaired with a patch were divided into two groups (group A and group B),according to the methods of repair.The stitches were placed on the edge of VSD in the area of the posterior inferior rim of VSD in the new method.But in the traditional method,the stitches were placed 5～7 mm away from the edge of the same area of the VSD.The traditional method was used in group A.The new method was used in group B.Complete heart block (CHB),complete right bundle branch block (CRBBB) and postoperative shunt were compared between the two groups. Results There was no shunt in the area of the posterior inferior rim of VSD in the two groups.The incidence of CRBBB in group B was statistically lower than that in group A.One patient in group A developed postoperative persistent complete heart block and died six months later.No patient developed postoperative persistent CHB in group B.There was 1 early postoperative death (1.1%) in group A and two early postoerative deaths (0.8%) in group B. Conclusion The new method is safe and efficient and is worth being recommended.
, 百拇医药
Key words: heart septal defects,ventricular; surgery,cardiovascular; heart block
VSD在先天性心脏病中约占20%[1]。修补VSD在国内外已有成熟的经验。特别是补片修补较大缺损方法多种，但基本上采用带垫片间断缝合和连续缝合或是间断加连续缝合方法[1]，但不论是哪一种方法，基本原则是避免残余漏和避免损伤传导束[2]。作者自90年9月起，在VSD后下缘危险区处改变了通常采用的超越缝合法而采用直接缝合VSD边缘的方法，手术效果满意。现将经验体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
无选择地收集从1984年5月至1999年6月经补片修补的膜周部VSD患者共354例。使用超越缝合者为A组，90年后直接缝合缺损边缘的为B组。A组共92例，其中女33例，男59例；年龄1～8岁，平均年龄3年9个月；体重6.5～23kg，平均13.4kg；其中合并房间隔缺损(Ⅱ孔型)73例，合并房间隔缺损及动脉导管未闭1例。B组共262例，其中女105例，男157例；年龄3个月～13岁，平均3岁8个月；体重5～47kg，平均13.6kg；合并房间隔缺损(Ⅱ孔型) 7例，合并动脉导管未闭7例，合并房间隔缺损及动脉导管未闭2例。两组病例中室间隔缺损直径大小约1 cm～2.5 cm，其中合并肺动脉高压者50例。
, 百拇医药
1.2 手术方法
全组病人均采用中低温体外循环心内直视手术，主动脉阻断时间36～63分钟(平均51分钟)。常规用5-0带垫片Dacron缝线自室间隔右侧缘开始逆时针向VSD上缘顺序间断缝合。VSD左缘缝合至隔瓣根部，至VSD后下缘危险区改用5-0带垫片Prolene缝线缝合，此时如有隔瓣腱索遮挡VSD边缘，显露不清，可将腱索自根部剪断，使VSD下缘清楚显露。进针在距VSD边缘约2 mm处浅缝，将针穿过约1/3时，用镊子轻轻沿着针的弧度拔针，避免用持针器拔针，以免力量难以掌握而使该处组织撕脱。浅缝时应在内膜下可以很清楚地看到缝线，但由于小儿心脏的内膜相对较厚也很结实，一般不致于撕脱(在本组262例病人中无一例浅缝而撕脱者)。如此处VSD边缘有纤维环者，缝合在纤维环处更容易且牢靠。根据VSD的大小，此处缝合2至3针，即超过了危险区。穿补片和打结时，应避免牵拉。
1.3 结果
A组死亡1例，B组死亡2例，3个病人均为VSD重度肺动脉高压，死于心功能不全。A组Ⅲ度房室传导阻滞(Complete Heart Block,CHB) 1例，术后半年死于阿—斯综合症；B组CHB 2例，术后3天和7天恢复窦性心率。
, 百拇医药
A组完全性右束支传导阻滞(CRBBB) 29例，占此组的31.9%。B组CRBBB共43例，占此组的16.5%。使用SPSS 8.0统计软件包进行统计，经卡方检验，A组和B组CRBBB的发生率有明显的差异(P＝0.002，P<0.01)。
术后经B超检查，A组中有残余分流5例，占此组的5.5%；B组中有10例，占此组的4.4%。但是分流都发生在室缺前上角或前下角，无后下角残余分流。术后残余分流病人中，随访的有12例，其中8例在1年半到3年，残余分流自行闭合。随访的另4例病人残余分流都有不同程度的缩小，心功能良好。
2 讨 论
膜部室间隔缺损，其后下缘有希氏束通过[2]，为了防止损伤此束，缝合此部位时，传统的方法是超越缝合法。作者自90年9月开始，修补膜部室间隔缺损缝合其后下缘时，采用直接缝合其边缘的方法。从以上结果，新方法与旧方法相比，能同样有效地避免CHB，其原因可能是由于直接缝合边缘时，进针在室间隔右室面，且进针非常浅，希氏束离缺损边缘约3～5mm[1，2]，且位于室间隔左侧，故难以损伤希氏束(如图1所示)。本组病例中，产生的暂时性CHB，分析其原因可能是间接损伤，如镊子夹伤了局部组织；或由于打结后垫片，补片不适造成压迫；或局部水肿等原因造成[5]。而希氏束接近左室面，在有三尖瓣遮挡时，进针出针都有一定的影响。同时还需缝一转移针，由VSD下缘转至三尖瓣隔瓣上[2，4]，对三尖瓣的活动或多或少有一定的影响，A组病人中有1例常规超越缝合，术后发生了永久性CHB。
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图1 直接缝合VSD后下缘边缘
VSD修补术后CRBBB的发生率较为常见，各家报道不一，一般30%左右[5。6]。CRBBB的机制，目前有两种解释，一是由于切开右室，切断了右束支的边缘支；二是由于术中直接损伤右束支主干[6，7]。B组病人，全部采用经右房切口，未切开右室，因此CRBBB的原因是直接损伤右束支。此组病例中，直接缝合边缘法导致CRBBB的比率明显低于传统的超越缝合法，差异有显著性意义。因此笔者认为直接缝合边缘的方法损伤右束支的机率小。分析原因如下(如图2-A B所示)：右束支在室缺后下缘从希氏束分出后，远离室缺边缘在室间隔右侧走行[7，8]。因此如果紧贴缺损的边缘缝合，损伤右束支主干的可能性小。而超越缝合，由于其离右束支较近，且进针较深，其损伤右束支的可能性反而较大。
从术后病人的B超资料看，B组中无后下角残余分流，因而浅缝VSD边缘可靠。
, 百拇医药
总之，膜部VSD处理其后下缘时，采用直接缝合边缘的方法，如果掌握得好，与传统的方法相比有如下优点：边缘显露好，可有效地避免腱索的干扰；可避免损伤希氏束；减少CRBBB的发生率，虽然目前部分学者认为CRBBB在临床上无多大意义，但CRBBB毕竟不是一种生理现象，且其在临床上对患者的远期影响，目前尚无定论，没有CRBBB总比有好。而且新方法并不增加CHB及残余分流的发生率。因此，此方法是值得采用的。
图2-A 直接缝合VSD后下缘边缘
图2-B 超越缝合
[作者简介] 李仲智，男，首都医科大学附属儿童医院副院长兼外科主任、主任医师、副教授。北京 100045
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[参考文献]
1，Kirklin JW,et al.Cardiac Surgery[M].New York:Churchill Livingstone inc,1993.861-870.
2，朱晓东,薛淦兴.心脏外科指南[M].北京:世界图书出版公司,1990.273-274.
3，朱晓东.心脏外科基础解剖图谱[M].北京:人民卫生出版社,1980.180-181.
4，郭加强.心脏外科技术图谱[M].杭州:浙江科学技术出版社,1995.328-329.
5，Bonatti V,agnetti A,Squarcia U.Early and late postoperative complete heart block in pediatric patients submitted to opern-heart surgery for congenital heart disease[J].Pediatr Med Chir,1998,20(3):181-186.
, 百拇医药
6，Van Lier TA,Harinck E,et al.Complete right bundle branch block after surgical closure of perimembranous ventricular septal defect.Rlation to type of ventriculotomy[J].Eur Heart J,1985,6(11):959-962.
7，Furuse A,Asano K.Avoidance of surgical right bundle branch block in ventricular septal defect[J].Jpn J Surg,1982,12(6):405-410.
8，Okoroma EO,Guller B,Maloney JD,et al.Etiology of right bundle-branch block pattern after surgical closure of ventricular sepatel defects[J].Am Heart J,1975,90(1):14-18.
[收稿日期] 1999-11-11，[修回日期] 2000-01-15, http://www.100md.com