经导管单管双球囊治疗小儿肺动脉瓣狭窄
作者：吕彩红 古汉礼 麦智广 梁屹胜 黄永红 熊华峰
单位：528000 广东省佛山市第一人民医院儿科
关键词：气囊扩张术；支架；肺动脉瓣狭窄
实用医学杂志000809 摘 要 目的：评价单管双球囊对小儿先天性肺动脉瓣狭窄的治疗价值。方法：常规右心导管，测定肺动脉与右心室之跨瓣压差，作右室造影，测定肺动脉瓣瓣环直径，选择合适球囊，进行扩张后，重复测定肺动脉瓣跨瓣压差，作右室造影，以了解即刻疗效。结果：2例扩张均获得成功，右室压力下降，肺动脉瓣区收缩期杂音减轻，经1年随访，患者心功能良好，活动耐受力明显增加。结论:单管双球囊方法治疗肺动脉瓣狭窄疗效好,安全，操作简单，术中并发症少，值得在临床上推广应用。
我科1998年采用单管双球囊法治疗2例肺动脉瓣狭窄(PS)患者取得成功，均随访1年以上，现将结果报道如下。
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1 资料与方法
1.1 病例介绍
例1，女,12岁。2岁时因上呼吸道感染就诊时发现心脏杂音,近3年来活动后气促、疲乏，剧烈时出现口唇发绀。生长发育落后，消瘦，心前区隆起，于胸骨左缘第2肋间及胸骨上窝触及收缩期震颤，并闻及收缩期4级杂音及喀喇音。心电图：窦性心律不齐；X线示：肺动脉段扩张；超声心动图：主肺动脉段扩张，肺动脉瓣轻度增厚、活动受限；心导管检查：右心室压力(RVSP)为110 mmHg，跨瓣压差△P=27mmHg，肺动脉瓣环直径为19 mm,造影显示肺动脉瓣“喷射征”。选择球囊直径为15 mm的单管双球囊，反复扩张3次，扩张后RVSP为40 mmHg,△P=10 mmHg，造影显示：“喷射征”消失，可见右室流出道痉挛。
例2，男，11岁。发现心杂音2年，无自觉症状，生长发育正常，胸骨左缘第2肋间闻及喷射性收缩期杂音4级，向左颈、肩部传导，肺动脉瓣第二音减弱。心电图：电轴中度右偏，轻度T波改变；X线：二尖瓣型心，心尖圆隆，肺动脉段扩张，肺血减少；超声心动图，右室前壁增厚，肺动脉瓣膜增厚、开放受限。心导管RVSP 105 mmHg，△P=87 mmHg，肺动脉瓣环直径为18 mm,造影显示肺动脉瓣“喷射征”，选择直径为15 mm的单管双球囊导管进行扩张，反复扩张4次，扩张后RVSP为50 mmHg，△P=30 mmHg，造影显示肺动脉瓣“喷射征”消失。
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1.2 操作方法 (1)经皮穿刺右侧股静脉，插入6F端孔导管，送至肺动脉，测定压力，并记录自肺动脉至右心室的连续压力曲线，计算主肺动脉与右心室间之跨瓣压力阶差(△P)。(2)换用6F造影导管(NIH)，作右心室中部造影，明确诊断后测量肺动脉瓣瓣环直径，以备选择适合的球囊导管，瓣环直径与球囊直径之比为1∶1.2～1.6。(3)换回端孔导管，送至右或左肺动脉远端，插入长交换导丝，经交换导丝送入选定的单管双球囊导管。(4)用76%的泛影葡胺与生理盐水的混合液(两者比例为1∶3)快速充盈球囊，扩张肺动脉瓣瓣口，直至肺动脉瓣狭窄在球囊上形成的“腰征”完全消失，重复2～3次，每次扩张2～3 s，间隔3～5 min 1次。(5)重复记录主肺动脉至右心室的连续压力曲线，测定右心室及主肺动脉压力，作右心室造影，以分析评价扩张之疗效。
2 结果
2.1 即刻疗效 (1)术后24 h 2例患者均可下床活动；(2)血流动力学指标获得明显改善，右室收缩压、跨瓣压差下降；(3)自觉症状减轻，肺动脉瓣区杂音减轻。
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2.2 随访情况 均随访1年以上，患者心功能良好，活动耐受力明显增加，自觉症状较术前改善，约6个月后杂音消失，完全恢复正常，心电图右室肥大亦消失。其中女患儿术后杂音减轻不明显，根据术后造影结果显示有右室流出道(RVOT)痉挛。加口服心得安1mg.kg-1.d-1，4个月后杂音渐消失。
2.3 合并症 均无严重并发症，导管经过肺动脉瓣口时有室早或短阵室速，球囊扩张时更为明显，但停止操作及退出球囊后均消失，球囊扩张时动脉血压略降低，抽空球囊立即恢复正常。
3 讨论
3.1 经导管单管双球囊治疗PS的优点 本组病例扩张后临床和血流动力学指标显著改善，即刻及近期疗效类似于开胸手术，患儿耐受良好，手术安全，可靠，住院时间短。
3.2 右室流出道痉挛的处理 在球囊肺动脉瓣成形术(PBPV)中，部分病例右室流出道因受钢丝、球囊导管等的刺激，可使之痉挛，形成湍流，故而PBPV术后收缩期杂音不能消失或减轻不明显。但该组女患儿术后即刻杂音减轻程度较少，可能与扩张后致右室流出道痉挛有关，经服用小剂量β-受体阻滞剂后恢复正常，杂音消失。
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3.3 导管选择及注意事项 术中准确测量瓣环直径，选择合适的球囊是PBPV成功的关键，右室造影测量瓣环直径较超声心动图更为准确。球囊直径在单球囊法中，李渝芬等[1]认为应大于瓣环直径10%～25%，而单管双球囊法的球囊直径大于瓣环直径可达20%～50%。由于其扩张时压力较均衡，球囊定位较准确，故而可减少扩张次数，球囊充胀时仍有血液流动，使并发症减少。采用单管双球囊更安全。以往多用单球囊法作PBPV术，虽然单球囊法与双球囊法经比较其疗效并无差异[2]。我们认为只要瓣环直径不会过小，采用单管双球囊较单球囊安全，并发症少，比双球囊法操作简单，方便，可作为儿科首选。
4 参考文献
1，李渝芬，潘宝全，徐衍梅，等. 经皮三种球囊肺动脉瓣成型术的疗效观察. 中华儿科杂志, 1997，35(1):11～13.
2，陈为敏，伦恺陵，吴桂萍，等. 小儿经皮球囊肺动脉瓣成形术(单、双叶球囊对比). 中华心血管病杂志，1988，16(1)：17.
(修回日期：2000-03-15), 百拇医药
单位：528000 广东省佛山市第一人民医院儿科
关键词：气囊扩张术；支架；肺动脉瓣狭窄
实用医学杂志000809 摘 要 目的：评价单管双球囊对小儿先天性肺动脉瓣狭窄的治疗价值。方法：常规右心导管，测定肺动脉与右心室之跨瓣压差，作右室造影，测定肺动脉瓣瓣环直径，选择合适球囊，进行扩张后，重复测定肺动脉瓣跨瓣压差，作右室造影，以了解即刻疗效。结果：2例扩张均获得成功，右室压力下降，肺动脉瓣区收缩期杂音减轻，经1年随访，患者心功能良好，活动耐受力明显增加。结论:单管双球囊方法治疗肺动脉瓣狭窄疗效好,安全，操作简单，术中并发症少，值得在临床上推广应用。
我科1998年采用单管双球囊法治疗2例肺动脉瓣狭窄(PS)患者取得成功，均随访1年以上，现将结果报道如下。
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1 资料与方法
1.1 病例介绍
例1，女,12岁。2岁时因上呼吸道感染就诊时发现心脏杂音,近3年来活动后气促、疲乏，剧烈时出现口唇发绀。生长发育落后，消瘦，心前区隆起，于胸骨左缘第2肋间及胸骨上窝触及收缩期震颤，并闻及收缩期4级杂音及喀喇音。心电图：窦性心律不齐；X线示：肺动脉段扩张；超声心动图：主肺动脉段扩张，肺动脉瓣轻度增厚、活动受限；心导管检查：右心室压力(RVSP)为110 mmHg，跨瓣压差△P=27mmHg，肺动脉瓣环直径为19 mm,造影显示肺动脉瓣“喷射征”。选择球囊直径为15 mm的单管双球囊，反复扩张3次，扩张后RVSP为40 mmHg,△P=10 mmHg，造影显示：“喷射征”消失，可见右室流出道痉挛。
例2，男，11岁。发现心杂音2年，无自觉症状，生长发育正常，胸骨左缘第2肋间闻及喷射性收缩期杂音4级，向左颈、肩部传导，肺动脉瓣第二音减弱。心电图：电轴中度右偏，轻度T波改变；X线：二尖瓣型心，心尖圆隆，肺动脉段扩张，肺血减少；超声心动图，右室前壁增厚，肺动脉瓣膜增厚、开放受限。心导管RVSP 105 mmHg，△P=87 mmHg，肺动脉瓣环直径为18 mm,造影显示肺动脉瓣“喷射征”，选择直径为15 mm的单管双球囊导管进行扩张，反复扩张4次，扩张后RVSP为50 mmHg，△P=30 mmHg，造影显示肺动脉瓣“喷射征”消失。
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1.2 操作方法 (1)经皮穿刺右侧股静脉，插入6F端孔导管，送至肺动脉，测定压力，并记录自肺动脉至右心室的连续压力曲线，计算主肺动脉与右心室间之跨瓣压力阶差(△P)。(2)换用6F造影导管(NIH)，作右心室中部造影，明确诊断后测量肺动脉瓣瓣环直径，以备选择适合的球囊导管，瓣环直径与球囊直径之比为1∶1.2～1.6。(3)换回端孔导管，送至右或左肺动脉远端，插入长交换导丝，经交换导丝送入选定的单管双球囊导管。(4)用76%的泛影葡胺与生理盐水的混合液(两者比例为1∶3)快速充盈球囊，扩张肺动脉瓣瓣口，直至肺动脉瓣狭窄在球囊上形成的“腰征”完全消失，重复2～3次，每次扩张2～3 s，间隔3～5 min 1次。(5)重复记录主肺动脉至右心室的连续压力曲线，测定右心室及主肺动脉压力，作右心室造影，以分析评价扩张之疗效。
2 结果
2.1 即刻疗效 (1)术后24 h 2例患者均可下床活动；(2)血流动力学指标获得明显改善，右室收缩压、跨瓣压差下降；(3)自觉症状减轻，肺动脉瓣区杂音减轻。
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2.2 随访情况 均随访1年以上，患者心功能良好，活动耐受力明显增加，自觉症状较术前改善，约6个月后杂音消失，完全恢复正常，心电图右室肥大亦消失。其中女患儿术后杂音减轻不明显，根据术后造影结果显示有右室流出道(RVOT)痉挛。加口服心得安1mg.kg-1.d-1，4个月后杂音渐消失。
2.3 合并症 均无严重并发症，导管经过肺动脉瓣口时有室早或短阵室速，球囊扩张时更为明显，但停止操作及退出球囊后均消失，球囊扩张时动脉血压略降低，抽空球囊立即恢复正常。
3 讨论
3.1 经导管单管双球囊治疗PS的优点 本组病例扩张后临床和血流动力学指标显著改善，即刻及近期疗效类似于开胸手术，患儿耐受良好，手术安全，可靠，住院时间短。
3.2 右室流出道痉挛的处理 在球囊肺动脉瓣成形术(PBPV)中，部分病例右室流出道因受钢丝、球囊导管等的刺激，可使之痉挛，形成湍流，故而PBPV术后收缩期杂音不能消失或减轻不明显。但该组女患儿术后即刻杂音减轻程度较少，可能与扩张后致右室流出道痉挛有关，经服用小剂量β-受体阻滞剂后恢复正常，杂音消失。
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3.3 导管选择及注意事项 术中准确测量瓣环直径，选择合适的球囊是PBPV成功的关键，右室造影测量瓣环直径较超声心动图更为准确。球囊直径在单球囊法中，李渝芬等[1]认为应大于瓣环直径10%～25%，而单管双球囊法的球囊直径大于瓣环直径可达20%～50%。由于其扩张时压力较均衡，球囊定位较准确，故而可减少扩张次数，球囊充胀时仍有血液流动，使并发症减少。采用单管双球囊更安全。以往多用单球囊法作PBPV术，虽然单球囊法与双球囊法经比较其疗效并无差异[2]。我们认为只要瓣环直径不会过小，采用单管双球囊较单球囊安全，并发症少，比双球囊法操作简单，方便，可作为儿科首选。
4 参考文献
1，李渝芬，潘宝全，徐衍梅，等. 经皮三种球囊肺动脉瓣成型术的疗效观察. 中华儿科杂志, 1997，35(1):11～13.
2，陈为敏，伦恺陵，吴桂萍，等. 小儿经皮球囊肺动脉瓣成形术(单、双叶球囊对比). 中华心血管病杂志，1988，16(1)：17.
(修回日期：2000-03-15), 百拇医药