肠内营养支持在急性重症胰腺炎中的应用
作者：秦环龙 林擎天
单位：(上海市第六人民医院外科，上海市 200233)
关键词：肠内营养；急性重症胰腺炎
肠外与肠内营养000307 摘要：目的：探讨肠内营养(EN)在急性重症胰腺炎(ASP)中应用的安全性和有效性。方法：以近年来的ASP作实验组，与既往的ASP治疗结果作对比，观察住院天数、各种并发症、死亡率和费用的差异。结果：实验组平均住院天数、ARDS和其他感染性并发症均低于对照组，死亡率明显下降，治疗总费用显著减少。结论：EN在急性重症胰腺炎中的应用是安全有效的，值得提倡。
中图分类号：R459.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(2000)03-0140-02
The use of enteral nutritional support in the treatment of acute severe pancreatitis
, http://www.100md.com
QIN Huan-long,LIN Qing-tian
(Department of Surgery,Shanghai Sixth People's Hospital,Shanghai 200233，China)
Abstract:Objectives:To evaluate the rational regimen of enteral nutrition in the treatment of acute severe pancreatitis.Methods:The incidence of serious complications,mortality,curative effect and cost were comp ared between EN group and control group.Results:The mean hospitali zation days and the rate of serious complications such as ARDS and shock were significantly low-er in the EN group as compared with control group.The mortality was 35.1% in the control group and 20.0% in the EN group.The cost in EN was marke dly lower than in patients who received PN.Conclusions:It is safe and effective to use EN in one week after occurence or emergency op eration of acute severe pancreatitis.
, 百拇医药
Key words:Enteral nutrition;Acute severe pancreatitis
0 引 言
急性重症胰腺炎(acute severe pancreatitis,ASP)是一种极为严重的疾病。近年来，虽进 行了多方面的研究和努力，改进了治疗方法，但死亡率仍较高，约在30%左右。影响本病治 疗效果的因素很多，除手术时机、术式、并发症的防治因素外，营养支持也是一个重要方面 。1974年，Feller等报道TPN治疗ASP，取得了非常显著的疗效，但长期PN所带来的临床问题 ，已为临床医师所重视。而肠内营养(enteral nutrition,EN)在重症胰腺炎急性期治疗中一 直是被临床医师所顾忌的。近几年来，我们对ASP病人急性期实施EN，不仅没有加重胰腺炎 的自然病程，而且取得了比较好的效果，现报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 研究对象 据日本厚生省1987年制定的“急性胰腺 炎重症度判断 标准”评判为重症或(和)术中判定为出血、坏死性胰腺炎。本组共24例，其中男11例，女13 例，年龄21～79(平均48.6)岁。其中胆源性胰腺炎14例，有暴饮暴食史7例，无明显诱因者3 例。全组病例均以上腹痛发病入院，均有腹膜刺激征，伴有黄疸者6例，全组均有血、尿淀 粉酶增高，腹腔穿刺抽得血性腹水。腹水淀粉酶值显著升高12例。全部病例均经B-US和CT 证实 ，胰腺肿大，质不均，胰腺周围有浸润。本组病例分为两组，将1997年7月前治疗的ASP，在 术后或入院后2～3周实施EN的病例列为对照组，共14例(n=14)。把近年来入院后或术后7 天实施EN的病例列为实验组，共10例(n=10)。两组病人的性别、年龄、发病至手术时间 的差异无显著性意义。17例经手术确诊，其中对照组手术10例，实验组手术治疗7例，术式 均以“胆总管探查引流、胰包膜切开和坏死组织适度清除、多管引流和术后加强局部灌洗” 为基本治疗原则。实验组术中放置空肠造口管4例，置鼻胃管1例，置十二指肠营养管2例。 手术时，在空肠上段距Treitz韧带约40～50 cm处，放置空肠营养造口管备用。一旦全身状况 基本稳定(术后24～48 h)，开始实施PN，胃肠道功能基本恢复，且经营养造口管内输注美蓝 证实造口处无外渗，就及时过渡为EN。实施EN时机为术后7天，EN持续至完全经口进食为止 。
, 百拇医药
1.2 营养液配制 根据Harris-Benedict公式计算肠 外营养病人每天 所需热量，约8 368～10 460 kJ(2 000～2 500 kcal)，糖脂提供能源比例为1～2∶1，脂 肪乳 剂为20%Intralipid 500～750 ml(SSPC),氨基酸为7%Vamin 1 000～1 500 ml，同时按照糖∶ 胰岛素=4～6∶1之比例给予外源性胰岛素。监测血糖和尿糖，所需维生素及微量元素均加入3 L袋中，并匀速输入体内。
肠内营养液的配制和输注：选用能全力或能全素作为主要能源。术后第5天，肠道内输注500 ml等渗盐水，第6天给予1 000～1 500 ml糖盐水和等渗盐水，以给肠道进行EN一个适应过程 ，第7天予以能全力500 ml+等渗盐水500 ml，此后逐渐调整为能全力1 000～1 500 ml，同时 可通过肠内营养管输注米汤、菜汤和牛奶等。采用福尔凯输注泵以控制滴速。
1.3 观察指标和结果 观察两组住院天数、并发症、死 亡率、总住院费用的差异。观察结果见表1。
, 百拇医药
表1 两组治疗结果的比较
Table 1 The treatment result of two groups 观察指标
对照组[n(%)]
实验组[n(%)]
低白蛋白血症
14(100)
10(100)
LC计数下降
14(100)
10(100)
细菌或霉菌感染
, 百拇医药
13(92.85)
8(80)
多脏器功能不全
7(50)
4(40)
败血症
9(64.28)
5(50)
腹腔残余脓肿
6(42.85)
3(30)
肠瘘或胰瘘
, 百拇医药 3(21.43)
1(10)
死亡
5(35.1)
2(20.0)
平均住院时间(d)
56.4
43.6
平均每例费用(万元)
9.8
6.4
对照组n=14，实验组n=10
, 百拇医药 2 讨 论
营养支持在重症胰腺炎中的作用已得到普遍的肯定，不仅改善了胰腺炎的自然病程，而且降 低了并发症和死亡率。已知急性胰腺炎是一种自身消化性疾病，减少胰液分泌、避免炎症进 展和防止“反跳”，是营养支持中必须考虑的问题。一般认为，过早给予肠道饮食将引起胰 腺炎复发。故临床上PN达2～3周时才转为EN，使胰腺有较长的静息与修复时间。但近几年来 ，随着对肠道粘膜屏障功能认识的深入[1]，已发现在重症胰腺炎时胰周感染和 胰外器官感染80%以上的细菌来自肠道。长期PN本身所带来的问题也已不容忽视，如 导管感染率达17%，PN超过1周，肠道粘膜屏障功能可受损，肠道细菌移位，肠源性感染率增 加。1988年Meakins提出，在病理状态下，肠道就像个未被引流的脓肿。因而如何减少重症 胰腺炎时细菌移位以及内毒素的吸收，则是近几年来临床医师更为关注的问题。由此，有学 者提出开展早期肠内营养，不仅可以促进肠道功能的恢复和营养状况的维持，还可减少肠源 性感染的发生率。最近有报道[2]，按Balthazar对重症胰腺炎评分在D和E级者，在 72 h后即予以肠内营养，病人完全能够耐受，不增加胰腺的负担，没有对胰腺炎自然病程产 生不良影响，而且较PN的并发症少，感染性并发症也明显下降，同时EN的费用仅为PN的1/3 。国内已有报道肠内营养取得较好的治疗效果[3，4]。本组对10例行EN治疗的病人 进行临床观察，发现在应用前后病人的体温、血象及腹部情况均无明显加重，血、尿淀粉酶 及血糖也未因EN的使用而明显波动；而且还降低了ASP病人感染性并发症的发生率和死亡率 ，治疗费用明显减少。我们的结果为指导临床医师对ASP开展肠内营养支持消除了顾虑。E N最常见的并发症是腹胀，通过调节溶液的浓度、温度和滴速即可得到纠正。
, 百拇医药
2.1 营养支持不同方式与并发症的关系 ASP常因疾病本 身致肠麻痹或 饮食会加重病情而不能经口进食，加之高分解代谢及病程长，肠外营养势在必行。一般认为 ，TPN在ASP治疗中的作用有两点：①在胃肠功能衰竭和严重疾病状况下维持完整的营养；② 对疾病恶化的病理过程有着积极的阻断作用，如减少胰腺分泌、逆转营养不良、预防并发症 等。然而因ASP的病理过程尚未完全明确，PN对ASP的某些并发症亦无明显影响。本组资料也 表明，PN对ASP的病理生理紊乱所导致的并发症并无改善和治疗作用。细菌感染的部位常见 于 呼吸道、腹腔内或腔静脉置管处，究其原因，除与气管切开、呼吸机应用外，与PN持续时间 过长不无关系。腔静脉置管时间愈长，置管口细菌培养阳性率越高。有研究发现，如PN超过 1周，即可导致肠粘膜萎缩，粘膜浆细胞计数及分泌性免疫球蛋白减少，肠道菌群微生态失 衡，肠内细菌和毒素穿透肠壁，移行至腹腔及系膜淋巴结，增加了机体感染的易感性。本资 料表明，对照组总的并发症发生为71例次，实验组为42例次，尤其是感染性并发症明显高于 实验组。对照组总病死率为35.1%，明显高于肠内营养组的20.0%。由此可见，在急性重症胰 腺 炎发病或急诊手术后1周开始肠内营养支持，对降低并发症和死亡率在某种程度上是有积极 意义的。
, 百拇医药
2.2 实施EN的注意事项 实验组在入院或术后7天即开始 实施EN。EN持 续时间为11～43(平均24.9)天。首先病人禁食，纠正血液动力学异常及酸、碱、电解质失衡 和血糖异常，在入院或术后48～72 h内开始PN(首剂糖、脂肪乳剂以半量或2/3量输注，以利 病人 适应)。我们在手术后第5天，肠道内输入500 ml等渗盐水，第6天给予1 000～1 500 ml糖盐 水和等渗盐水，以给肠道进行EN一个适应过程，第7天予以能全力500 ml+等渗盐水500 ml， 此后逐渐调整为能全力1 000～1 500 ml，同时可通过肠内营养管输注米汤、菜汤和牛奶等。 采用福尔凯输注泵以控制滴速，效果非常满意。在EN早期由于机体不能承受全量，因此 热量、氮量等不足部分由PN供给。同时EN量逐渐增加，PN逐渐减量，先减氨基酸，后减糖， 每天减糖量不超过50%，以防发生低血糖反应。一旦脱离PN后，TEN的热量密度应达到4.137 kJ/ml,每天供热量达8 274 kJ，如有腹泻可加用鸦片酊或减小剂量。
作者简介：秦环龙(1965-)，男，江苏人，副主任医师，医学博士，从事普外专业。
, 百拇医药
参考文献：
[1]张泰昌.急性胰腺炎继发细菌感染的临床特点及治疗[J].国外医学(消化分册)，1993，13：5.
[2]Kalfarentzos F,Kehagias J,Meda N,et al.Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acutepancreatitis:results of a randomized prospective trial[J].Br J Surg,1997,84:1665-1669.
[3]刘牧林，曹伟新，尹浩然，等.Intralipid与Lipofundin在重症胰腺炎病人中的应用[J].肠外与肠内营养，1998，4(2)：90-93.
[4]王 焰，杨成贵，李顶建，等.急性出血坏死性胰腺炎全肠内营养支持20例报告[J].中国肠内与肠外营养杂志，1996，4(2)：78-79.
收稿日期：1999-06-30, 百拇医药
单位：(上海市第六人民医院外科，上海市 200233)
关键词：肠内营养；急性重症胰腺炎
肠外与肠内营养000307 摘要：目的：探讨肠内营养(EN)在急性重症胰腺炎(ASP)中应用的安全性和有效性。方法：以近年来的ASP作实验组，与既往的ASP治疗结果作对比，观察住院天数、各种并发症、死亡率和费用的差异。结果：实验组平均住院天数、ARDS和其他感染性并发症均低于对照组，死亡率明显下降，治疗总费用显著减少。结论：EN在急性重症胰腺炎中的应用是安全有效的，值得提倡。
中图分类号：R459.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(2000)03-0140-02
The use of enteral nutritional support in the treatment of acute severe pancreatitis
, http://www.100md.com
QIN Huan-long,LIN Qing-tian
(Department of Surgery,Shanghai Sixth People's Hospital,Shanghai 200233，China)
Abstract:Objectives:To evaluate the rational regimen of enteral nutrition in the treatment of acute severe pancreatitis.Methods:The incidence of serious complications,mortality,curative effect and cost were comp ared between EN group and control group.Results:The mean hospitali zation days and the rate of serious complications such as ARDS and shock were significantly low-er in the EN group as compared with control group.The mortality was 35.1% in the control group and 20.0% in the EN group.The cost in EN was marke dly lower than in patients who received PN.Conclusions:It is safe and effective to use EN in one week after occurence or emergency op eration of acute severe pancreatitis.
, 百拇医药
Key words:Enteral nutrition;Acute severe pancreatitis
0 引 言
急性重症胰腺炎(acute severe pancreatitis,ASP)是一种极为严重的疾病。近年来，虽进 行了多方面的研究和努力，改进了治疗方法，但死亡率仍较高，约在30%左右。影响本病治 疗效果的因素很多，除手术时机、术式、并发症的防治因素外，营养支持也是一个重要方面 。1974年，Feller等报道TPN治疗ASP，取得了非常显著的疗效，但长期PN所带来的临床问题 ，已为临床医师所重视。而肠内营养(enteral nutrition,EN)在重症胰腺炎急性期治疗中一 直是被临床医师所顾忌的。近几年来，我们对ASP病人急性期实施EN，不仅没有加重胰腺炎 的自然病程，而且取得了比较好的效果，现报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 研究对象 据日本厚生省1987年制定的“急性胰腺 炎重症度判断 标准”评判为重症或(和)术中判定为出血、坏死性胰腺炎。本组共24例，其中男11例，女13 例，年龄21～79(平均48.6)岁。其中胆源性胰腺炎14例，有暴饮暴食史7例，无明显诱因者3 例。全组病例均以上腹痛发病入院，均有腹膜刺激征，伴有黄疸者6例，全组均有血、尿淀 粉酶增高，腹腔穿刺抽得血性腹水。腹水淀粉酶值显著升高12例。全部病例均经B-US和CT 证实 ，胰腺肿大，质不均，胰腺周围有浸润。本组病例分为两组，将1997年7月前治疗的ASP，在 术后或入院后2～3周实施EN的病例列为对照组，共14例(n=14)。把近年来入院后或术后7 天实施EN的病例列为实验组，共10例(n=10)。两组病人的性别、年龄、发病至手术时间 的差异无显著性意义。17例经手术确诊，其中对照组手术10例，实验组手术治疗7例，术式 均以“胆总管探查引流、胰包膜切开和坏死组织适度清除、多管引流和术后加强局部灌洗” 为基本治疗原则。实验组术中放置空肠造口管4例，置鼻胃管1例，置十二指肠营养管2例。 手术时，在空肠上段距Treitz韧带约40～50 cm处，放置空肠营养造口管备用。一旦全身状况 基本稳定(术后24～48 h)，开始实施PN，胃肠道功能基本恢复，且经营养造口管内输注美蓝 证实造口处无外渗，就及时过渡为EN。实施EN时机为术后7天，EN持续至完全经口进食为止 。
, 百拇医药
1.2 营养液配制 根据Harris-Benedict公式计算肠 外营养病人每天 所需热量，约8 368～10 460 kJ(2 000～2 500 kcal)，糖脂提供能源比例为1～2∶1，脂 肪乳 剂为20%Intralipid 500～750 ml(SSPC),氨基酸为7%Vamin 1 000～1 500 ml，同时按照糖∶ 胰岛素=4～6∶1之比例给予外源性胰岛素。监测血糖和尿糖，所需维生素及微量元素均加入3 L袋中，并匀速输入体内。
肠内营养液的配制和输注：选用能全力或能全素作为主要能源。术后第5天，肠道内输注500 ml等渗盐水，第6天给予1 000～1 500 ml糖盐水和等渗盐水，以给肠道进行EN一个适应过程 ，第7天予以能全力500 ml+等渗盐水500 ml，此后逐渐调整为能全力1 000～1 500 ml，同时 可通过肠内营养管输注米汤、菜汤和牛奶等。采用福尔凯输注泵以控制滴速。
1.3 观察指标和结果 观察两组住院天数、并发症、死 亡率、总住院费用的差异。观察结果见表1。
, 百拇医药
表1 两组治疗结果的比较
Table 1 The treatment result of two groups 观察指标
对照组[n(%)]
实验组[n(%)]
低白蛋白血症
14(100)
10(100)
LC计数下降
14(100)
10(100)
细菌或霉菌感染
, 百拇医药
13(92.85)
8(80)
多脏器功能不全
7(50)
4(40)
败血症
9(64.28)
5(50)
腹腔残余脓肿
6(42.85)
3(30)
肠瘘或胰瘘
, 百拇医药 3(21.43)
1(10)
死亡
5(35.1)
2(20.0)
平均住院时间(d)
56.4
43.6
平均每例费用(万元)
9.8
6.4
对照组n=14，实验组n=10
, 百拇医药 2 讨 论
营养支持在重症胰腺炎中的作用已得到普遍的肯定，不仅改善了胰腺炎的自然病程，而且降 低了并发症和死亡率。已知急性胰腺炎是一种自身消化性疾病，减少胰液分泌、避免炎症进 展和防止“反跳”，是营养支持中必须考虑的问题。一般认为，过早给予肠道饮食将引起胰 腺炎复发。故临床上PN达2～3周时才转为EN，使胰腺有较长的静息与修复时间。但近几年来 ，随着对肠道粘膜屏障功能认识的深入[1]，已发现在重症胰腺炎时胰周感染和 胰外器官感染80%以上的细菌来自肠道。长期PN本身所带来的问题也已不容忽视，如 导管感染率达17%，PN超过1周，肠道粘膜屏障功能可受损，肠道细菌移位，肠源性感染率增 加。1988年Meakins提出，在病理状态下，肠道就像个未被引流的脓肿。因而如何减少重症 胰腺炎时细菌移位以及内毒素的吸收，则是近几年来临床医师更为关注的问题。由此，有学 者提出开展早期肠内营养，不仅可以促进肠道功能的恢复和营养状况的维持，还可减少肠源 性感染的发生率。最近有报道[2]，按Balthazar对重症胰腺炎评分在D和E级者，在 72 h后即予以肠内营养，病人完全能够耐受，不增加胰腺的负担，没有对胰腺炎自然病程产 生不良影响，而且较PN的并发症少，感染性并发症也明显下降，同时EN的费用仅为PN的1/3 。国内已有报道肠内营养取得较好的治疗效果[3，4]。本组对10例行EN治疗的病人 进行临床观察，发现在应用前后病人的体温、血象及腹部情况均无明显加重，血、尿淀粉酶 及血糖也未因EN的使用而明显波动；而且还降低了ASP病人感染性并发症的发生率和死亡率 ，治疗费用明显减少。我们的结果为指导临床医师对ASP开展肠内营养支持消除了顾虑。E N最常见的并发症是腹胀，通过调节溶液的浓度、温度和滴速即可得到纠正。
, 百拇医药
2.1 营养支持不同方式与并发症的关系 ASP常因疾病本 身致肠麻痹或 饮食会加重病情而不能经口进食，加之高分解代谢及病程长，肠外营养势在必行。一般认为 ，TPN在ASP治疗中的作用有两点：①在胃肠功能衰竭和严重疾病状况下维持完整的营养；② 对疾病恶化的病理过程有着积极的阻断作用，如减少胰腺分泌、逆转营养不良、预防并发症 等。然而因ASP的病理过程尚未完全明确，PN对ASP的某些并发症亦无明显影响。本组资料也 表明，PN对ASP的病理生理紊乱所导致的并发症并无改善和治疗作用。细菌感染的部位常见 于 呼吸道、腹腔内或腔静脉置管处，究其原因，除与气管切开、呼吸机应用外，与PN持续时间 过长不无关系。腔静脉置管时间愈长，置管口细菌培养阳性率越高。有研究发现，如PN超过 1周，即可导致肠粘膜萎缩，粘膜浆细胞计数及分泌性免疫球蛋白减少，肠道菌群微生态失 衡，肠内细菌和毒素穿透肠壁，移行至腹腔及系膜淋巴结，增加了机体感染的易感性。本资 料表明，对照组总的并发症发生为71例次，实验组为42例次，尤其是感染性并发症明显高于 实验组。对照组总病死率为35.1%，明显高于肠内营养组的20.0%。由此可见，在急性重症胰 腺 炎发病或急诊手术后1周开始肠内营养支持，对降低并发症和死亡率在某种程度上是有积极 意义的。
, 百拇医药
2.2 实施EN的注意事项 实验组在入院或术后7天即开始 实施EN。EN持 续时间为11～43(平均24.9)天。首先病人禁食，纠正血液动力学异常及酸、碱、电解质失衡 和血糖异常，在入院或术后48～72 h内开始PN(首剂糖、脂肪乳剂以半量或2/3量输注，以利 病人 适应)。我们在手术后第5天，肠道内输入500 ml等渗盐水，第6天给予1 000～1 500 ml糖盐 水和等渗盐水，以给肠道进行EN一个适应过程，第7天予以能全力500 ml+等渗盐水500 ml， 此后逐渐调整为能全力1 000～1 500 ml，同时可通过肠内营养管输注米汤、菜汤和牛奶等。 采用福尔凯输注泵以控制滴速，效果非常满意。在EN早期由于机体不能承受全量，因此 热量、氮量等不足部分由PN供给。同时EN量逐渐增加，PN逐渐减量，先减氨基酸，后减糖， 每天减糖量不超过50%，以防发生低血糖反应。一旦脱离PN后，TEN的热量密度应达到4.137 kJ/ml,每天供热量达8 274 kJ，如有腹泻可加用鸦片酊或减小剂量。
作者简介：秦环龙(1965-)，男，江苏人，副主任医师，医学博士，从事普外专业。
, 百拇医药
参考文献：
[1]张泰昌.急性胰腺炎继发细菌感染的临床特点及治疗[J].国外医学(消化分册)，1993，13：5.
[2]Kalfarentzos F,Kehagias J,Meda N,et al.Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acutepancreatitis:results of a randomized prospective trial[J].Br J Surg,1997,84:1665-1669.
[3]刘牧林，曹伟新，尹浩然，等.Intralipid与Lipofundin在重症胰腺炎病人中的应用[J].肠外与肠内营养，1998，4(2)：90-93.
[4]王 焰，杨成贵，李顶建，等.急性出血坏死性胰腺炎全肠内营养支持20例报告[J].中国肠内与肠外营养杂志，1996，4(2)：78-79.
收稿日期：1999-06-30, 百拇医药