裂层皮片和胸大肌肌皮瓣在保留喉功能喉咽癌手术中的应用
http://www.100md.com
37c医学网
作者：潘新良 栾信庸 许风雷 刘大昱 张立强 雷大鹏
单位：潘新良(山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科，250012)；栾信庸(山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科，250012)；许风雷(山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科，250012)；刘大昱(山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科，250012)；张立强(山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科，250012)；雷大鹏(山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科，250012)
关键词：下咽肿瘤；喉功能；外科皮瓣
山东医大基础医学院学报000413 摘要 目的：研究如何在保留喉功能喉咽癌切除术后应用裂层皮片加胸大肌肌皮 瓣整复组织缺损。方法：总结1988至1998年17例保留喉功能喉癌切除术 后利用裂层皮片加胸大肌肌皮瓣整复组织缺损的临床资料。肿瘤原发于咽后壁区6例，原发 于梨状窝区11例。结果：10例恢复了喉的全部功能，7例恢复了喉的部分 功能。随访1～8年。17例中半年内复发1例，再次手术后1年肿瘤再次复发死亡。3例术后1 .5～2年颈部淋巴结转移，经行改良根治性颈廓清术现健在。1例上纵隔转移，1例肺转移， 经保守治疗无效死亡。3年生存率为62.8%。5年生存率为 41.0%。结论：裂层皮片加胸大肌肌皮瓣是保留喉功能喉咽癌切除术后整 复组织缺损的理想材料。
, 百拇医药
中图分类号 R 739.63 文献标识码：A
文章编号 1008-8202(2000)04-0227-02
The application of split flap and ectopectoralis musculocutane ous flap in reserving the laryngeal function in the resection of the hypophary ngeal cancer
Pan Xinliang Luan Xinyong Xu Fenglei,et al
(Dept.of Otorhinolaryngology of the Affiliated Hospital of Shandong Medical University,250012)
, 百拇医药
Abstract Objetive:To study application of split f lap and ectopectoralis musculocutaneous flap in the resection of the hypopharyngeal cancer with the laryngeal reservation.Methods:17 patients who had b een appli ed the two flaps simultaneously to repair the defects were summaried from 1992 t o 1998.Among them,6 cases were the primary tumor originated in hypopharyngeal po sterior;11 cases,the primary tumor originated in pyriform sinuses.Results: 10 cases had recovered all function of larynx,7 cases had recovered partia l function of larynx.These 17 patients were followed up for 1～8 years, 1 case had tumor recurrence within 6 month and died after the second operation.3 cases were found cervical mass in 1.5～2 years after operation and survived wi th modified cerv ical radical dissection. The one who suffered from lung metastasis and the other one who suffered from mediastinum superior metastasis were dead.The 3-years an d 5 -years survial rates were 62.8% and 41% respectively.Conclusion:The combined application of split flap and ectopectoralis musculocutaneous flap in the resection of the hypopharyngeal cancer with the laryngeal reservation is fea sible.
, http://www.100md.com
Key words Hypopharyngeal neoplasms;Laryngeal function;S urgery flap
保留喉功能的喉咽癌患者手术切除后形成的 咽部 粘膜缺损，手术整复甚为复杂，尤其是不能利用患者胃肠道者恢复喉及咽的生理功能较为棘 手。1998年5月至1998年12月我们联合应用袭层皮片和胸大肌肌皮瓣，为17例喉切除后粘膜 缺损的患者行整复手术，疗效满意。报道如下。
1 临床资料
17例 中男14例，女3例，37～67岁，平均56.1岁。肿瘤原发于咽后壁区6例，原发于梨 状窝区11例，术前未接受任何治疗。按UICC(1987年)TNM分级标准T3N0M0 4例，T3N 1M0 6例，T4N2aM0 4例，T4N2bM0 3例。有长期吸烟及饮酒史13 例，肿瘤累及颈段食管8例，切除后食管缺损最长达5cm；肿瘤累及梨状窝内侧壁喉部分切除 6例；改良根治性颈廓清13例(对侧同时行选择性颈廓清4例)。17例均用裂层皮片加胸大肌肌 皮瓣联合整复缺损。
, http://www.100md.com
2 结 果
10例恢复了喉的全部功能，7例 恢复了喉的部分功能，4例出院时拔除气管套管。术后颈部感染5例，经换药自愈，未发生严 重并发症，术后病理检查均为鳞状细胞癌，患者均恢复经口进食。进食时间为15～62d。平 均29.4d。患者均接受放疗，放射剂量为50～70Gy，6例放疗3～6月后拔除气 管套管。17例中半年内复发1例，再次手术后1年肿瘤再复发死亡。3例术后1.5～2年颈部 淋巴结转移，经改良根治性颈廓清术健在。1例上纵隔转移，1例肺转移，经保守治疗无效死 亡，3年生存率为62.8%。5年生存率为41%。
3 讨 论
3.1 手术 切除肿瘤中应注意的问题 喉咽癌手术切除后形成咽后、侧壁粘膜缺损多系梨状窝肿瘤累及 喉咽后壁 或喉咽后壁肿瘤侵及咽侧壁。对累及梨状窝内侧壁声带活动受限及固定者，切除范围应包括 患侧半喉、会厌及舌骨之半，会厌前间隙全部，患侧梨状窝及部分颈段食管。半喉固定和梨 状窝 受累皆非判断喉受累程度的可靠标志。喉咽后壁区癌多沿后壁向上、下扩展及向后、 向上侵入口咽及鼻咽，向下侵入环后区，两侧侵及梨状窝后、侧壁，常有多发病灶，5年治 愈率仅为10%～20%。梨状窝癌也易于粘膜下广泛扩散。梨状窝外侧壁的癌肿常倾向于向 外侧生长，早期侵及甲状腺或喉外组织，有时肿瘤穿出甲状软骨板而喉内肌并未受累，晚 期可累及梨状窝前壁内侧壁、后壁或对侧梨状窝。
, 百拇医药
3.2 整复材料的选用 喉咽癌手术切 除后形成咽后壁及侧壁缺损，理想的修复材料对保留喉功能非常重要。喉咽癌手术时多属 晚期，其侵犯性及扩散性强，手术切除后缺损大，修复材料虽多，理想的整复材料却不多。 喉咽癌切除是一期整复一期愈合，所运用的整复材料不仅厚度最好与喉咽壁相当，而且应简 便易行，易成活，创伤小。游离及带蒂的胃肠段需要开腹或显微手术，创伤大且复杂，而且 不能用有胃肠利用禁忌证的患者。胸三角皮瓣也需要二期手术。联合应用裂层皮片修复下咽 后壁、胸大肌肌皮瓣修复下咽前壁及外侧壁缺损可一期完成手术。
3.3 整复方法 于安 全界限内将肿瘤切除后，于大腿内侧取稍大于喉咽后壁缺损的裂层皮片植于喉咽后壁，用1 -0的丝线上下分别与咽后壁上下之粘膜残缘间断缝合，对侧与咽后壁粘膜残缘缝合，同侧 固定于咽后壁与侧壁交界处。于裂层皮片中间距1cm与椎前筋膜钉缝1针，并与各钉缝间作一 小孔以利引 流。将制备好的胸大肌肌皮瓣经皮下隧道转移至咽粘膜缺损处，将该肌瓣上缘与咽部粘膜上 端残缘缝合，下与咽部或食管上端粘膜残缘缝合，后部与裂层皮片对缘缝合，下与咽部或食 管上端粘膜残缘缝合，后部与裂层皮片对缘缝合，外侧与梨状窝前壁或内侧壁缝合，同侧将 梨状窝外侧壁粘膜与裂层皮片对缘缝合，再造一个新的梨状窝及食管上段。由于喉咽及食管 粘膜未环截保持了连续性，避免了术后咽腔狭窄，保证了喉咽及食管腔的通畅，这对患者吞 咽功能的顺利恢复具有非常重要的意义。喉缺损部分可应用带状肌肌筋膜或会厌下拉修复， 亦可用颈部皮瓣修复。
, http://www.100md.com
3.4 手术优点 (1)裂层皮片可整复咽部大范围组织缺损，上可 达鼻咽部，下可达食管入口。胸大肌肌皮瓣可整复咽侧、前壁及部分后壁缺损；(2)二者联 合应用有利于吞咽及喉功能的恢复，裂层皮片体积小，整复后咽腔宽敞，不易形成咽腔狭窄 及进食呛咳；(3)生理功能扰乱轻，创伤小，患者康复快；(4)可一期完成手术，减少了患者 的痛苦及医疗费用；(5)尤其适用于有胃肠道疾患不宜开腹的患者。
作者简介 潘新良(1960—)男，山东招远人，山东医科大学附属医院耳鼻喉科主治医师 ，博士，主要从事喉肿瘤、咽肿 瘤手术治疗及功能恢复的研究。
参考文献
1，Lydiatt WM,et al.Posterior pharyngeal car cinoma resection with larynx preservation and radial forearm free flap reconstru ction:a preliminary report [J] .1993,17:83-85
, http://www.100md.com
2，Peters CR,et al .Pharyngoesoph ageal reconstruction with revascularized jejunal transplants [J] .Am J Surg,19 71,121 :675～678
3，Glasgow JC，et al.Colon interposition for benign esoph ageal disease [J] .Am J Surg 1979,137:175-178
4，Ariyan S.The pect oralis major myocutaneous flap [J] .Plast Reconstru Surg,1979,63:73-81
5，Marks,et a l.Combined pectoralis flap and gastric pull-up for pharyngeal reconstruction [ J] .He ad Neck March,1997,134-136
6，Ogura JH,et al.Partial laryngopharyngectomy and neck dissection for pyriform sinus cancer [J] .Laryngoscope,1960,70:1399
7，B akamjian A two-stage method for pharyngoesophageal reconstruction with a primar y pectoral skin flap [J] .Plastic Reconstruc Surg,1965,36:174-182
(收稿日期 2000-03-24), http://www.100md.com
单位：潘新良(山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科，250012)；栾信庸(山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科，250012)；许风雷(山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科，250012)；刘大昱(山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科，250012)；张立强(山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科，250012)；雷大鹏(山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科，250012)
关键词：下咽肿瘤；喉功能；外科皮瓣
山东医大基础医学院学报000413 摘要 目的：研究如何在保留喉功能喉咽癌切除术后应用裂层皮片加胸大肌肌皮 瓣整复组织缺损。方法：总结1988至1998年17例保留喉功能喉癌切除术 后利用裂层皮片加胸大肌肌皮瓣整复组织缺损的临床资料。肿瘤原发于咽后壁区6例，原发 于梨状窝区11例。结果：10例恢复了喉的全部功能，7例恢复了喉的部分 功能。随访1～8年。17例中半年内复发1例，再次手术后1年肿瘤再次复发死亡。3例术后1 .5～2年颈部淋巴结转移，经行改良根治性颈廓清术现健在。1例上纵隔转移，1例肺转移， 经保守治疗无效死亡。3年生存率为62.8%。5年生存率为 41.0%。结论：裂层皮片加胸大肌肌皮瓣是保留喉功能喉咽癌切除术后整 复组织缺损的理想材料。
, 百拇医药
中图分类号 R 739.63 文献标识码：A
文章编号 1008-8202(2000)04-0227-02
The application of split flap and ectopectoralis musculocutane ous flap in reserving the laryngeal function in the resection of the hypophary ngeal cancer
Pan Xinliang Luan Xinyong Xu Fenglei,et al
(Dept.of Otorhinolaryngology of the Affiliated Hospital of Shandong Medical University,250012)
, 百拇医药
Abstract Objetive:To study application of split f lap and ectopectoralis musculocutaneous flap in the resection of the hypopharyngeal cancer with the laryngeal reservation.Methods:17 patients who had b een appli ed the two flaps simultaneously to repair the defects were summaried from 1992 t o 1998.Among them,6 cases were the primary tumor originated in hypopharyngeal po sterior;11 cases,the primary tumor originated in pyriform sinuses.Results: 10 cases had recovered all function of larynx,7 cases had recovered partia l function of larynx.These 17 patients were followed up for 1～8 years, 1 case had tumor recurrence within 6 month and died after the second operation.3 cases were found cervical mass in 1.5～2 years after operation and survived wi th modified cerv ical radical dissection. The one who suffered from lung metastasis and the other one who suffered from mediastinum superior metastasis were dead.The 3-years an d 5 -years survial rates were 62.8% and 41% respectively.Conclusion:The combined application of split flap and ectopectoralis musculocutaneous flap in the resection of the hypopharyngeal cancer with the laryngeal reservation is fea sible.
, http://www.100md.com
Key words Hypopharyngeal neoplasms;Laryngeal function;S urgery flap
保留喉功能的喉咽癌患者手术切除后形成的 咽部 粘膜缺损，手术整复甚为复杂，尤其是不能利用患者胃肠道者恢复喉及咽的生理功能较为棘 手。1998年5月至1998年12月我们联合应用袭层皮片和胸大肌肌皮瓣，为17例喉切除后粘膜 缺损的患者行整复手术，疗效满意。报道如下。
1 临床资料
17例 中男14例，女3例，37～67岁，平均56.1岁。肿瘤原发于咽后壁区6例，原发于梨 状窝区11例，术前未接受任何治疗。按UICC(1987年)TNM分级标准T3N0M0 4例，T3N 1M0 6例，T4N2aM0 4例，T4N2bM0 3例。有长期吸烟及饮酒史13 例，肿瘤累及颈段食管8例，切除后食管缺损最长达5cm；肿瘤累及梨状窝内侧壁喉部分切除 6例；改良根治性颈廓清13例(对侧同时行选择性颈廓清4例)。17例均用裂层皮片加胸大肌肌 皮瓣联合整复缺损。
, http://www.100md.com
2 结 果
10例恢复了喉的全部功能，7例 恢复了喉的部分功能，4例出院时拔除气管套管。术后颈部感染5例，经换药自愈，未发生严 重并发症，术后病理检查均为鳞状细胞癌，患者均恢复经口进食。进食时间为15～62d。平 均29.4d。患者均接受放疗，放射剂量为50～70Gy，6例放疗3～6月后拔除气 管套管。17例中半年内复发1例，再次手术后1年肿瘤再复发死亡。3例术后1.5～2年颈部 淋巴结转移，经改良根治性颈廓清术健在。1例上纵隔转移，1例肺转移，经保守治疗无效死 亡，3年生存率为62.8%。5年生存率为41%。
3 讨 论
3.1 手术 切除肿瘤中应注意的问题 喉咽癌手术切除后形成咽后、侧壁粘膜缺损多系梨状窝肿瘤累及 喉咽后壁 或喉咽后壁肿瘤侵及咽侧壁。对累及梨状窝内侧壁声带活动受限及固定者，切除范围应包括 患侧半喉、会厌及舌骨之半，会厌前间隙全部，患侧梨状窝及部分颈段食管。半喉固定和梨 状窝 受累皆非判断喉受累程度的可靠标志。喉咽后壁区癌多沿后壁向上、下扩展及向后、 向上侵入口咽及鼻咽，向下侵入环后区，两侧侵及梨状窝后、侧壁，常有多发病灶，5年治 愈率仅为10%～20%。梨状窝癌也易于粘膜下广泛扩散。梨状窝外侧壁的癌肿常倾向于向 外侧生长，早期侵及甲状腺或喉外组织，有时肿瘤穿出甲状软骨板而喉内肌并未受累，晚 期可累及梨状窝前壁内侧壁、后壁或对侧梨状窝。
, 百拇医药
3.2 整复材料的选用 喉咽癌手术切 除后形成咽后壁及侧壁缺损，理想的修复材料对保留喉功能非常重要。喉咽癌手术时多属 晚期，其侵犯性及扩散性强，手术切除后缺损大，修复材料虽多，理想的整复材料却不多。 喉咽癌切除是一期整复一期愈合，所运用的整复材料不仅厚度最好与喉咽壁相当，而且应简 便易行，易成活，创伤小。游离及带蒂的胃肠段需要开腹或显微手术，创伤大且复杂，而且 不能用有胃肠利用禁忌证的患者。胸三角皮瓣也需要二期手术。联合应用裂层皮片修复下咽 后壁、胸大肌肌皮瓣修复下咽前壁及外侧壁缺损可一期完成手术。
3.3 整复方法 于安 全界限内将肿瘤切除后，于大腿内侧取稍大于喉咽后壁缺损的裂层皮片植于喉咽后壁，用1 -0的丝线上下分别与咽后壁上下之粘膜残缘间断缝合，对侧与咽后壁粘膜残缘缝合，同侧 固定于咽后壁与侧壁交界处。于裂层皮片中间距1cm与椎前筋膜钉缝1针，并与各钉缝间作一 小孔以利引 流。将制备好的胸大肌肌皮瓣经皮下隧道转移至咽粘膜缺损处，将该肌瓣上缘与咽部粘膜上 端残缘缝合，下与咽部或食管上端粘膜残缘缝合，后部与裂层皮片对缘缝合，下与咽部或食 管上端粘膜残缘缝合，后部与裂层皮片对缘缝合，外侧与梨状窝前壁或内侧壁缝合，同侧将 梨状窝外侧壁粘膜与裂层皮片对缘缝合，再造一个新的梨状窝及食管上段。由于喉咽及食管 粘膜未环截保持了连续性，避免了术后咽腔狭窄，保证了喉咽及食管腔的通畅，这对患者吞 咽功能的顺利恢复具有非常重要的意义。喉缺损部分可应用带状肌肌筋膜或会厌下拉修复， 亦可用颈部皮瓣修复。
, http://www.100md.com
3.4 手术优点 (1)裂层皮片可整复咽部大范围组织缺损，上可 达鼻咽部，下可达食管入口。胸大肌肌皮瓣可整复咽侧、前壁及部分后壁缺损；(2)二者联 合应用有利于吞咽及喉功能的恢复，裂层皮片体积小，整复后咽腔宽敞，不易形成咽腔狭窄 及进食呛咳；(3)生理功能扰乱轻，创伤小，患者康复快；(4)可一期完成手术，减少了患者 的痛苦及医疗费用；(5)尤其适用于有胃肠道疾患不宜开腹的患者。
作者简介 潘新良(1960—)男，山东招远人，山东医科大学附属医院耳鼻喉科主治医师 ，博士，主要从事喉肿瘤、咽肿 瘤手术治疗及功能恢复的研究。
参考文献
1，Lydiatt WM,et al.Posterior pharyngeal car cinoma resection with larynx preservation and radial forearm free flap reconstru ction:a preliminary report [J] .1993,17:83-85
, http://www.100md.com
2，Peters CR,et al .Pharyngoesoph ageal reconstruction with revascularized jejunal transplants [J] .Am J Surg,19 71,121 :675～678
3，Glasgow JC，et al.Colon interposition for benign esoph ageal disease [J] .Am J Surg 1979,137:175-178
4，Ariyan S.The pect oralis major myocutaneous flap [J] .Plast Reconstru Surg,1979,63:73-81
5，Marks,et a l.Combined pectoralis flap and gastric pull-up for pharyngeal reconstruction [ J] .He ad Neck March,1997,134-136
6，Ogura JH,et al.Partial laryngopharyngectomy and neck dissection for pyriform sinus cancer [J] .Laryngoscope,1960,70:1399
7，B akamjian A two-stage method for pharyngoesophageal reconstruction with a primar y pectoral skin flap [J] .Plastic Reconstruc Surg,1965,36:174-182
(收稿日期 2000-03-24), http://www.100md.com