肱骨髁间骨折三种不同内固定方法比较
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作者：万绵水 蔡植英 王 宏 黄汉兴 林本丹 钟志刚 邱雪立
单位：万绵水 王宏 黄汉兴(汕头市达濠区华侨医院外科(515071))；蔡植英 林本丹 钟志刚 邱雪立(汕头市中心医院骨科(515031))
关键词：肱骨骨折；髁间；内固定
广东医学991128 【摘要】 目的 探讨肱骨髁间骨折治疗的效果。方法 对37例肱骨髁间骨折分别采用带螺纹克氏针交叉内固定(A组，16例)、Y型钢板内固定(B组，11例)及双髁塑形钢板内固定(C组，10例)治疗，术后给予石膏托外固定或三角巾悬吊，观察各组患者骨折愈合及肘关节功能恢复情况。结果 A组骨折愈合时间平均12.3周，优良率93.5%；B组骨折愈合时间平均14.1周，优良率79%；C组骨折愈合时间平均15.3周，优良率70%。结论 采用带螺纹克氏针交叉内固定治疗肱骨髁间骨折有固定较牢固、手术操作简便、肘关节功能恢复较满意等优点。
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肱骨髁间骨折是肘部外伤后较常见的骨折类型，骨折严重影响到肘关节的结构和功能，需要手术切开复位内固定处理。常见的内固定方式有带螺纹克氏针交叉内固定、Y型钢板内固定及双髁塑形钢板内固定等。但何种手术方式疗效好，文献报道尚不多。1990～1998年我们分别采用上述三种手术内固定方法治疗肱骨髁间骨折37例，现将各种治疗方法的疗效报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男25例，女12例；年龄6～58岁，其中10岁以下2例，10～20岁7例，20岁以上28例，平均年龄36.3岁。开放性骨折2例，合并肱动脉损伤1例。骨折类型按Rise-Dorouqh四度分类法[1]，Ⅱ度7例，Ⅲ度14例，Ⅳ度16例。
1.2 手术方法 臂丛麻或全麻下平卧位，患肢置于胸前，取肘后“S”形切口，切开皮肤筋膜，解剖显露尺神经，前移。肱三头肌舌状肌腱膜瓣向远端翻转，显露骨折部位，骨折复位对合后采用以下固定方法：①带螺纹克氏针交叉内固定16例：采用1枚直径2.5 mm带螺纹克氏针从肱骨外髁斜向内髁距骨折线上方3～5 cm处穿出皮质少许，另一克氏针从内髁斜向外髁钻穿皮质交叉固定。②双髁塑形钢板内固定11例：钢板经塑形紧贴肱骨内、外髁，钻孔各旋进4～6枚短螺丝钉。③Y型钢板内固定10例：钢板长臂安置于肱骨下段，双短臂安置于双髁，钻孔旋进6～7枚短螺丝钉。术毕均用三角巾或石膏托外固定。
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1.3 疗效判断标准 依据门振武[2]所报道的评级标准判断，分为优、良、可、差四级。
2 结果
本组病人平均住院时间为17.5 d，骨愈合时间平均12周，所有病例均得到随访，平均随访时间2.4 a。随访结果：A组优9例，良6例，可1例(为肘关节功能部分受限)，优良率达93.8%；B组优3例，良5例，可2例，差1例(为出现骨折畸形愈合并肘关节功能障碍，伸屈功能于35～75°之间，出现创伤性关节炎)，优良率72.7%；C组优3例，良4例，可1例(骨折延迟愈合)，差2例(出现肘关节功能伸屈于25～80°之间，其中1例出现畸形愈合)，优良率70.0%。三组优良率经直接概率法检验比较：A组明显优于B，C组(P<0.05)，B，C组之间差异无显著性意义。
3 讨论
3.1 不同固定方式牢固程度比较 肱骨髁间骨折后常因伸屈肘肌群作用使内外髁旋转移位，手术切开复位后，若采用双髁塑形钢板固定，尽管钢板合理塑形，但都未能完全符合双髁生理弯曲，所以钢板未能完全紧贴，这将影响到解剖复位-牢固固定的需要。在钢板固定后钻孔上螺丝钉时，由于肱骨内外髁骨皮质较薄，螺丝紧卡对侧皮质的螺纹少，固定不十分牢固。用Y型钢板内固定时钢板安置于肱骨髁间正后方，将影响到观察复位情况的视野。Y型钢板固定同样存在由于肱骨皮质薄旋进螺丝钉后生物力学固定仍不牢固的缺点。采用带螺纹克氏针交叉内固定，克氏针尖带有细螺纹，从肱骨外髁斜向内髁于骨折线上3～5 cm处钻出皮质由于克氏针螺纹细，且斜过皮质与皮质接触面大，对皮质有很好的紧卡作用；另一枚克氏针交叉从内髁穿过外髁皮质。这种固定方式与Y型钢板相比，应力平面从一侧皮质，转移到二侧皮质中间，更符合骨折固定的生物力学要求。本组资料显示：A组全部出现骨折正常愈合，B组出现1例肘内翻畸形愈合，C组出现1例骨折延迟愈合，1例出现肘内翻畸形愈合。出现骨折延迟愈合及畸形愈合均由于内固定不牢固，骨折再次出现移位造成的。A组资料中病例全部出现骨折正常愈合，说明这种内固定方式基本能达到牢固生物力学固定的要求。
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3.2 三种固定方式手术操作难度比较 B组和C组内固定方式在手术操作过程存在以下几个难点：①骨折复位后，将内固定物临时固定这个操作过程较困难。因为肱骨髁间安置上内固定物后，只能借助有齿血管钳等简易器械来临时固定，这样的临时固定是不牢固的，钻孔或进螺丝钉时由于动力的冲击作用易使复位的骨折面再次移位。②由于临时固定、钻孔进钉时发生移位的现象，需要重新将骨折对合复位，反复对合复位，临时固定易使骨折块压裂、变形，这样将影响到完整解剖复位。是否能解剖复位直接影响到术后关节功能的恢复。③在钻孔或进钉时，因钻头及螺丝钉的直径相对骨折块较粗，一般直径3 mm以上，同样存在钻碎骨折块的现象。
本组病例中，B组与C组中共有5例复位后行临时固定或钻孔进钉时再次移位，需重新对合复位固定。1例发生钻碎骨折块而影响复位，采用A组手术内固定方式，手术时间均约60～90 min左右，手术操作视野清楚，手术过程无一例发生再移位及钻裂骨折块的现象。操作过程只要将骨折复位即可钻进克氏针固定，没有象B，C组那样骨折复位后还要将内固定物临时固定那么繁琐。所以3种内固定方法手术操作，A组较简易可行。
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3.3 术后愈后时间及功能恢复的比较 B，C组中均出现内固定不牢固而需要外加石膏托加强固定的病例。内固定不牢固，将影响到骨折愈合时间及功能的恢复。外固定不能早期拆除直接影响早期关节功能锻炼。B组术后骨愈合平均时间为14.1周。C组术后骨愈合平均时间为15.3周。二组中均出现肘关节功能恢复障碍的病例。A组因内固定较牢固，术后均可行三角巾悬吊制动，平均2周后可行肘关节功能锻炼。A组交叉克氏针内固定后屈肘时对骨折部位的折应力有着较强的承受作用，能将对骨折的折应力转变为正向压应力，所以在屈肘功能锻炼时不易使骨折分离移位[3]。能够承受术后早期较大角度的屈曲活动，有利于肘关节功能的恢复。A组病例中愈合时间平均为12.3周，且功能恢复也比较满意。
综上所述，采用带螺纹的克氏针交叉内固定治疗肱骨髁间骨折有内固定较牢固，手术操作简便，术后能早期肘关节功能锻炼，有利于肘关节功能恢复的优点。
参考文献
1 Riseporouqh EL, Radin EL. Intercondylar fractures of the humerus in the adult. J Bone Joint Sar(Am), 1964,51:130
2 门振武. 肱骨髁间骨折的开放复位内固定.中华外科杂志， 1986，24：115
3 王此进，王介麟.骨科生物力学.北京：人民军医出版社，1984.28, 百拇医药
单位：万绵水 王宏 黄汉兴(汕头市达濠区华侨医院外科(515071))；蔡植英 林本丹 钟志刚 邱雪立(汕头市中心医院骨科(515031))
关键词：肱骨骨折；髁间；内固定
广东医学991128 【摘要】 目的 探讨肱骨髁间骨折治疗的效果。方法 对37例肱骨髁间骨折分别采用带螺纹克氏针交叉内固定(A组，16例)、Y型钢板内固定(B组，11例)及双髁塑形钢板内固定(C组，10例)治疗，术后给予石膏托外固定或三角巾悬吊，观察各组患者骨折愈合及肘关节功能恢复情况。结果 A组骨折愈合时间平均12.3周，优良率93.5%；B组骨折愈合时间平均14.1周，优良率79%；C组骨折愈合时间平均15.3周，优良率70%。结论 采用带螺纹克氏针交叉内固定治疗肱骨髁间骨折有固定较牢固、手术操作简便、肘关节功能恢复较满意等优点。
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肱骨髁间骨折是肘部外伤后较常见的骨折类型，骨折严重影响到肘关节的结构和功能，需要手术切开复位内固定处理。常见的内固定方式有带螺纹克氏针交叉内固定、Y型钢板内固定及双髁塑形钢板内固定等。但何种手术方式疗效好，文献报道尚不多。1990～1998年我们分别采用上述三种手术内固定方法治疗肱骨髁间骨折37例，现将各种治疗方法的疗效报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男25例，女12例；年龄6～58岁，其中10岁以下2例，10～20岁7例，20岁以上28例，平均年龄36.3岁。开放性骨折2例，合并肱动脉损伤1例。骨折类型按Rise-Dorouqh四度分类法[1]，Ⅱ度7例，Ⅲ度14例，Ⅳ度16例。
1.2 手术方法 臂丛麻或全麻下平卧位，患肢置于胸前，取肘后“S”形切口，切开皮肤筋膜，解剖显露尺神经，前移。肱三头肌舌状肌腱膜瓣向远端翻转，显露骨折部位，骨折复位对合后采用以下固定方法：①带螺纹克氏针交叉内固定16例：采用1枚直径2.5 mm带螺纹克氏针从肱骨外髁斜向内髁距骨折线上方3～5 cm处穿出皮质少许，另一克氏针从内髁斜向外髁钻穿皮质交叉固定。②双髁塑形钢板内固定11例：钢板经塑形紧贴肱骨内、外髁，钻孔各旋进4～6枚短螺丝钉。③Y型钢板内固定10例：钢板长臂安置于肱骨下段，双短臂安置于双髁，钻孔旋进6～7枚短螺丝钉。术毕均用三角巾或石膏托外固定。
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1.3 疗效判断标准 依据门振武[2]所报道的评级标准判断，分为优、良、可、差四级。
2 结果
本组病人平均住院时间为17.5 d，骨愈合时间平均12周，所有病例均得到随访，平均随访时间2.4 a。随访结果：A组优9例，良6例，可1例(为肘关节功能部分受限)，优良率达93.8%；B组优3例，良5例，可2例，差1例(为出现骨折畸形愈合并肘关节功能障碍，伸屈功能于35～75°之间，出现创伤性关节炎)，优良率72.7%；C组优3例，良4例，可1例(骨折延迟愈合)，差2例(出现肘关节功能伸屈于25～80°之间，其中1例出现畸形愈合)，优良率70.0%。三组优良率经直接概率法检验比较：A组明显优于B，C组(P<0.05)，B，C组之间差异无显著性意义。
3 讨论
3.1 不同固定方式牢固程度比较 肱骨髁间骨折后常因伸屈肘肌群作用使内外髁旋转移位，手术切开复位后，若采用双髁塑形钢板固定，尽管钢板合理塑形，但都未能完全符合双髁生理弯曲，所以钢板未能完全紧贴，这将影响到解剖复位-牢固固定的需要。在钢板固定后钻孔上螺丝钉时，由于肱骨内外髁骨皮质较薄，螺丝紧卡对侧皮质的螺纹少，固定不十分牢固。用Y型钢板内固定时钢板安置于肱骨髁间正后方，将影响到观察复位情况的视野。Y型钢板固定同样存在由于肱骨皮质薄旋进螺丝钉后生物力学固定仍不牢固的缺点。采用带螺纹克氏针交叉内固定，克氏针尖带有细螺纹，从肱骨外髁斜向内髁于骨折线上3～5 cm处钻出皮质由于克氏针螺纹细，且斜过皮质与皮质接触面大，对皮质有很好的紧卡作用；另一枚克氏针交叉从内髁穿过外髁皮质。这种固定方式与Y型钢板相比，应力平面从一侧皮质，转移到二侧皮质中间，更符合骨折固定的生物力学要求。本组资料显示：A组全部出现骨折正常愈合，B组出现1例肘内翻畸形愈合，C组出现1例骨折延迟愈合，1例出现肘内翻畸形愈合。出现骨折延迟愈合及畸形愈合均由于内固定不牢固，骨折再次出现移位造成的。A组资料中病例全部出现骨折正常愈合，说明这种内固定方式基本能达到牢固生物力学固定的要求。
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3.2 三种固定方式手术操作难度比较 B组和C组内固定方式在手术操作过程存在以下几个难点：①骨折复位后，将内固定物临时固定这个操作过程较困难。因为肱骨髁间安置上内固定物后，只能借助有齿血管钳等简易器械来临时固定，这样的临时固定是不牢固的，钻孔或进螺丝钉时由于动力的冲击作用易使复位的骨折面再次移位。②由于临时固定、钻孔进钉时发生移位的现象，需要重新将骨折对合复位，反复对合复位，临时固定易使骨折块压裂、变形，这样将影响到完整解剖复位。是否能解剖复位直接影响到术后关节功能的恢复。③在钻孔或进钉时，因钻头及螺丝钉的直径相对骨折块较粗，一般直径3 mm以上，同样存在钻碎骨折块的现象。
本组病例中，B组与C组中共有5例复位后行临时固定或钻孔进钉时再次移位，需重新对合复位固定。1例发生钻碎骨折块而影响复位，采用A组手术内固定方式，手术时间均约60～90 min左右，手术操作视野清楚，手术过程无一例发生再移位及钻裂骨折块的现象。操作过程只要将骨折复位即可钻进克氏针固定，没有象B，C组那样骨折复位后还要将内固定物临时固定那么繁琐。所以3种内固定方法手术操作，A组较简易可行。
, http://www.100md.com
3.3 术后愈后时间及功能恢复的比较 B，C组中均出现内固定不牢固而需要外加石膏托加强固定的病例。内固定不牢固，将影响到骨折愈合时间及功能的恢复。外固定不能早期拆除直接影响早期关节功能锻炼。B组术后骨愈合平均时间为14.1周。C组术后骨愈合平均时间为15.3周。二组中均出现肘关节功能恢复障碍的病例。A组因内固定较牢固，术后均可行三角巾悬吊制动，平均2周后可行肘关节功能锻炼。A组交叉克氏针内固定后屈肘时对骨折部位的折应力有着较强的承受作用，能将对骨折的折应力转变为正向压应力，所以在屈肘功能锻炼时不易使骨折分离移位[3]。能够承受术后早期较大角度的屈曲活动，有利于肘关节功能的恢复。A组病例中愈合时间平均为12.3周，且功能恢复也比较满意。
综上所述，采用带螺纹的克氏针交叉内固定治疗肱骨髁间骨折有内固定较牢固，手术操作简便，术后能早期肘关节功能锻炼，有利于肘关节功能恢复的优点。
参考文献
1 Riseporouqh EL, Radin EL. Intercondylar fractures of the humerus in the adult. J Bone Joint Sar(Am), 1964,51:130
2 门振武. 肱骨髁间骨折的开放复位内固定.中华外科杂志， 1986，24：115
3 王此进，王介麟.骨科生物力学.北京：人民军医出版社，1984.28, 百拇医药