52例心脏大血管损伤救治
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作者：刘维永 易定华 蔡振杰 杨景学 梁继河 蔡建辉 万明明
单位：刘维永 易定华 蔡振杰 杨景学 梁继河 蔡建辉 万明明 710032 西安,第四医大学附属西京医院胸心外科
关键词：
中华创伤杂志980331 心脏伤约占胸部创伤的2%～4%,是战时、交通事故或灾难医学中导致死亡的主要原因[1]。1964年以来我院收治心脏大血管伤52例,笔者重点介绍有关救治经验。
临床资料
本组男45例,女7例;年龄3～72岁,平均26岁。其中穿透性损伤32例,闭合性损伤20例。
1.穿透性心脏损伤:致伤物以尖刀等锐器刺伤为主,仅5例枪弹伤。伤情多危急,伴急性心脏压塞者14例,出血性休克13例,合并腹腔脏器损伤4例,后者均为胸腹联合伤。全部进行了急救处理。2例开胸过程中发生心搏骤停,经解除心脏压塞和心脏按压而复苏。本组穿透性损伤的伤情见表1。全组均接受了手术治疗,包括全麻下开胸探查,心包切开减压,修复心房、心室及主动脉破口,心脏异物摘除术等。
, 百拇医药
表1 32例心脏和心包穿透伤伤情分类 损伤部位
例次
心包穿透伤
2
心房穿透伤(右3、左2、双1)
6
心室穿透伤(右15、左7)
22
升主动脉刺伤
2
室间隔穿孔
2
, 百拇医药
冠状动脉损伤
2
心内异物存留(缝针3、针灸针1、铁凿1、弹片1)
6
合计
42
2.闭合性心脏损伤:致伤原因有胸部撞击伤13例,胸部挤压伤和骡踢伤各2例,坠落伤、拳击伤和爆震伤各1例。其中13例于伤后即刻或当天入院,7例伤后早期在外院接受了急诊治疗,因出现晚期并发症或后遗症于伤后40天～2年住入我院。本组闭合伤的伤情见表2。表2 20例闭合性心脏伤伤情分类 损伤部位
例次
血性纤维素性心包炎
, 百拇医药
1
心肌挫伤
12
右房破裂
4
左(右)室破裂
2
三尖瓣腱索断裂和瓣叶脱垂
3
二尖瓣乳头肌断裂和瓣叶脱垂
1
主动脉瓣破裂
1
, 百拇医药
室间隔穿孔+室壁瘤
1
合计
25
治疗与结果
穿透性损伤32例计42种损伤均系急诊入院。对伤情严重伴急性心脏压塞和/或失血性休克者,特别当接诊时疑为心脏大血管损伤,仅在急诊室作简要检查和处理,包括床旁胸片、心电图检查,以及配血输血后迅速收进医院或直接推送到手术室,在全麻气管插管后进行开胸探查,尽早解除心脏压塞,修补心脏和大血管裂伤。本组2例外伤性室缺均为左室刀刺伤,急诊时仅修复了左室壁破口,伤后3个月再在体外循环下修补室间隔缺损。2例冠状动脉损伤均位于前降支远端,在术中探查时,予以结扎止血,无不良后果。6例心脏异物,皆顺利摘除。本组心脏穿透伤32例经治疗后全部康复出院。20例闭合性损伤中明显心肌挫伤7例,轻度三尖瓣关闭不全1例,均经保守治疗和/或胸腔闭式引流而恢复。余12例接受了手术治疗,手术类型见表3。
, 百拇医药
表3 12例闭合性心脏伤手术类型统计 手术名称
例数
结果
痊愈
死亡
部分心包切除术
1
1
0
右房破裂修复术
4
3
1
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左(右)室破口修复术
2
2
0
三尖瓣成形术
1
1
0
三尖瓣替换术
1
1
0
二尖瓣替换术
, 百拇医药
1
1
0
主动脉瓣替换术
1
0
1
室壁瘤切除及室间隔缺损修复术
1
1
0
合计
12
, 百拇医药 10
2
全组死亡2例,死亡率为3.8%(2/52)均在闭合性损伤组,1例右房破裂,右侧大量血胸,到急诊室心搏停止,立即开胸抢救,心脏复苏,缝合右房破口,但当时漏诊肝破裂,最终死于失血性休克;1例主动脉瓣破裂,进行性心功能衰竭、急诊换瓣后死于低心排出量综合征。
讨 论
笔者报告心脏和大血管损伤52例,约占我院同期收治的胸部伤病人4.3%(52/1184)。
1.心脏穿透伤急诊手术适应证。本组穿透伤以锐器刺伤为主,占84%(27/32)。尽管锐器致伤能量不如火器伤大,但一旦穿透心脏同样可以导致严重致命性出血和心脏压塞[2],二者发生率在本组分别为43.8%和40.6%,均需要及时而有效的救治。
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本组32例均接受了手术治疗。手术指征为:(1)胸部穿透伤后几分钟或1小时内即出现大量血胸或严重失血性休克,提示有心脏和/或大血管损伤,应及时开胸探查,才不致于延误抢救时机;(2)病人休克与失血不成比例,应想到急性心脏压塞,经心包穿刺证实为血心包,特别当心包穿刺后症状有改善,随即又恶化者,应立即手术;(3)疑诊心脏伤,伤情重,心脏濒于停搏者,应在急诊室或监护室进行抢救性手术;(4)心脏刺伤修复后发现仍有心杂音或有心肌缺血和梗死波形,应作进一步检查。本组就曾在急诊手术时漏诊过室间隔穿孔2例。对此类病人,术后应根据伤情恢复情况择期进行手术治疗。
2.心脏异物摘除时机与技术。对心脏异物的摘除应根据伤情、异物大小和所在部位区别对待。本组处理方法有以下3种情况:(1)在急诊开胸探查修复心脏和在血管伤时,摘除了心包腔内弹片和刺伤升主动脉断针各1例。(2)3例缝衣针刺入心脏,确定异物部位后,限期摘除了此类心脏异物。其中2例针体在心腔内,针尖均露于心壁外,手术摘除比较方便;另1例有2根缝针存留者,切开心包后找不到异物,探查时发现右房外上方有心包粘连,分离粘连时,涌出一小股黄色粘稠脓液,在小脓腔找到并摘除存留于右心房内2根缝针。由此提示:心包粘连或感染灶部位,有时可作为寻找异物的一个标志。(3)刺入心脏而异物柄外露者不能轻易拔出,而必须紧急在全麻开胸下作好止血准备后,再拔除异物。我们成功抢救1例。
, 百拇医药
3.分析2例重症死亡病例救治中得到的启示。本组2例死亡病例均在闭合性心脏创伤组,1例主动脉瓣破裂属于心内结构损伤,这类损伤不仅反映暴力大,在诊断和治疗中还存在不少问题,急性期手术死亡率高。Wall等[3]最近把这类损伤称为复杂性心脏创伤,以延期手术较为安全[4]。本组1例受伤后立即呈现进行性心功能不全,应用强心利尿、扩血管药物治疗无法控制,进行了急诊主动脉瓣替换术,术中除见主动脉瓣严重损伤外,尚有明显心肌挫伤,术后心功能衰竭一直未能纠正而死亡。对此类严重心功能不全病例进行急诊换瓣手术后,若加用主动脉内球囊反搏或左心辅助,可能会提高存活率,当时缺乏此手段。另1例为右房破裂到急诊室时心搏骤停。在急诊室紧急开胸抢救,修复心脏裂伤而复苏,因漏诊肝破裂而死于失血性休克。胸部闭合性损伤伴心脏破裂,往往崐暴力较大,必须牢记可能同时存在其他部位损伤。对此例未能在急诊处理致命性心脏创伤时,及时发现肝破裂而延误了抢救时机,是个教训。
参考文献
, http://www.100md.com
[1]Aksnes J, Foose E, Pilgrim LJ, et al. Injury of the heart. Injury, 1993, 24∶545-549.
[2]Mitchell ME, Muakkassa FF, Poole GV, et al. Surgical approach of choice for penetrating cardiac wounds. J Trauma, 1993, 34∶17-20.
[3]Wall MF Jr, Mattax KL, Chen CD, et al. Acute management of complex cardiac injuries. J Trauma, 1997, 42∶905-911.
[4]End A, Rodler S, Oturanlar M, et al. Elective surgery for blunt cardiac injuries. J Trauma, 1994, 37∶798-802.
(收稿:1996-10-10 修回:1998-02-21), 百拇医药
单位：刘维永 易定华 蔡振杰 杨景学 梁继河 蔡建辉 万明明 710032 西安,第四医大学附属西京医院胸心外科
关键词：
中华创伤杂志980331 心脏伤约占胸部创伤的2%～4%,是战时、交通事故或灾难医学中导致死亡的主要原因[1]。1964年以来我院收治心脏大血管伤52例,笔者重点介绍有关救治经验。
临床资料
本组男45例,女7例;年龄3～72岁,平均26岁。其中穿透性损伤32例,闭合性损伤20例。
1.穿透性心脏损伤:致伤物以尖刀等锐器刺伤为主,仅5例枪弹伤。伤情多危急,伴急性心脏压塞者14例,出血性休克13例,合并腹腔脏器损伤4例,后者均为胸腹联合伤。全部进行了急救处理。2例开胸过程中发生心搏骤停,经解除心脏压塞和心脏按压而复苏。本组穿透性损伤的伤情见表1。全组均接受了手术治疗,包括全麻下开胸探查,心包切开减压,修复心房、心室及主动脉破口,心脏异物摘除术等。
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表1 32例心脏和心包穿透伤伤情分类 损伤部位
例次
心包穿透伤
2
心房穿透伤(右3、左2、双1)
6
心室穿透伤(右15、左7)
22
升主动脉刺伤
2
室间隔穿孔
2
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冠状动脉损伤
2
心内异物存留(缝针3、针灸针1、铁凿1、弹片1)
6
合计
42
2.闭合性心脏损伤:致伤原因有胸部撞击伤13例,胸部挤压伤和骡踢伤各2例,坠落伤、拳击伤和爆震伤各1例。其中13例于伤后即刻或当天入院,7例伤后早期在外院接受了急诊治疗,因出现晚期并发症或后遗症于伤后40天～2年住入我院。本组闭合伤的伤情见表2。表2 20例闭合性心脏伤伤情分类 损伤部位
例次
血性纤维素性心包炎
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1
心肌挫伤
12
右房破裂
4
左(右)室破裂
2
三尖瓣腱索断裂和瓣叶脱垂
3
二尖瓣乳头肌断裂和瓣叶脱垂
1
主动脉瓣破裂
1
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室间隔穿孔+室壁瘤
1
合计
25
治疗与结果
穿透性损伤32例计42种损伤均系急诊入院。对伤情严重伴急性心脏压塞和/或失血性休克者,特别当接诊时疑为心脏大血管损伤,仅在急诊室作简要检查和处理,包括床旁胸片、心电图检查,以及配血输血后迅速收进医院或直接推送到手术室,在全麻气管插管后进行开胸探查,尽早解除心脏压塞,修补心脏和大血管裂伤。本组2例外伤性室缺均为左室刀刺伤,急诊时仅修复了左室壁破口,伤后3个月再在体外循环下修补室间隔缺损。2例冠状动脉损伤均位于前降支远端,在术中探查时,予以结扎止血,无不良后果。6例心脏异物,皆顺利摘除。本组心脏穿透伤32例经治疗后全部康复出院。20例闭合性损伤中明显心肌挫伤7例,轻度三尖瓣关闭不全1例,均经保守治疗和/或胸腔闭式引流而恢复。余12例接受了手术治疗,手术类型见表3。
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表3 12例闭合性心脏伤手术类型统计 手术名称
例数
结果
痊愈
死亡
部分心包切除术
1
1
0
右房破裂修复术
4
3
1
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左(右)室破口修复术
2
2
0
三尖瓣成形术
1
1
0
三尖瓣替换术
1
1
0
二尖瓣替换术
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1
1
0
主动脉瓣替换术
1
0
1
室壁瘤切除及室间隔缺损修复术
1
1
0
合计
12
, 百拇医药 10
2
全组死亡2例,死亡率为3.8%(2/52)均在闭合性损伤组,1例右房破裂,右侧大量血胸,到急诊室心搏停止,立即开胸抢救,心脏复苏,缝合右房破口,但当时漏诊肝破裂,最终死于失血性休克;1例主动脉瓣破裂,进行性心功能衰竭、急诊换瓣后死于低心排出量综合征。
讨 论
笔者报告心脏和大血管损伤52例,约占我院同期收治的胸部伤病人4.3%(52/1184)。
1.心脏穿透伤急诊手术适应证。本组穿透伤以锐器刺伤为主,占84%(27/32)。尽管锐器致伤能量不如火器伤大,但一旦穿透心脏同样可以导致严重致命性出血和心脏压塞[2],二者发生率在本组分别为43.8%和40.6%,均需要及时而有效的救治。
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本组32例均接受了手术治疗。手术指征为:(1)胸部穿透伤后几分钟或1小时内即出现大量血胸或严重失血性休克,提示有心脏和/或大血管损伤,应及时开胸探查,才不致于延误抢救时机;(2)病人休克与失血不成比例,应想到急性心脏压塞,经心包穿刺证实为血心包,特别当心包穿刺后症状有改善,随即又恶化者,应立即手术;(3)疑诊心脏伤,伤情重,心脏濒于停搏者,应在急诊室或监护室进行抢救性手术;(4)心脏刺伤修复后发现仍有心杂音或有心肌缺血和梗死波形,应作进一步检查。本组就曾在急诊手术时漏诊过室间隔穿孔2例。对此类病人,术后应根据伤情恢复情况择期进行手术治疗。
2.心脏异物摘除时机与技术。对心脏异物的摘除应根据伤情、异物大小和所在部位区别对待。本组处理方法有以下3种情况:(1)在急诊开胸探查修复心脏和在血管伤时,摘除了心包腔内弹片和刺伤升主动脉断针各1例。(2)3例缝衣针刺入心脏,确定异物部位后,限期摘除了此类心脏异物。其中2例针体在心腔内,针尖均露于心壁外,手术摘除比较方便;另1例有2根缝针存留者,切开心包后找不到异物,探查时发现右房外上方有心包粘连,分离粘连时,涌出一小股黄色粘稠脓液,在小脓腔找到并摘除存留于右心房内2根缝针。由此提示:心包粘连或感染灶部位,有时可作为寻找异物的一个标志。(3)刺入心脏而异物柄外露者不能轻易拔出,而必须紧急在全麻开胸下作好止血准备后,再拔除异物。我们成功抢救1例。
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3.分析2例重症死亡病例救治中得到的启示。本组2例死亡病例均在闭合性心脏创伤组,1例主动脉瓣破裂属于心内结构损伤,这类损伤不仅反映暴力大,在诊断和治疗中还存在不少问题,急性期手术死亡率高。Wall等[3]最近把这类损伤称为复杂性心脏创伤,以延期手术较为安全[4]。本组1例受伤后立即呈现进行性心功能不全,应用强心利尿、扩血管药物治疗无法控制,进行了急诊主动脉瓣替换术,术中除见主动脉瓣严重损伤外,尚有明显心肌挫伤,术后心功能衰竭一直未能纠正而死亡。对此类严重心功能不全病例进行急诊换瓣手术后,若加用主动脉内球囊反搏或左心辅助,可能会提高存活率,当时缺乏此手段。另1例为右房破裂到急诊室时心搏骤停。在急诊室紧急开胸抢救,修复心脏裂伤而复苏,因漏诊肝破裂而死于失血性休克。胸部闭合性损伤伴心脏破裂,往往崐暴力较大,必须牢记可能同时存在其他部位损伤。对此例未能在急诊处理致命性心脏创伤时,及时发现肝破裂而延误了抢救时机,是个教训。
参考文献
, http://www.100md.com
[1]Aksnes J, Foose E, Pilgrim LJ, et al. Injury of the heart. Injury, 1993, 24∶545-549.
[2]Mitchell ME, Muakkassa FF, Poole GV, et al. Surgical approach of choice for penetrating cardiac wounds. J Trauma, 1993, 34∶17-20.
[3]Wall MF Jr, Mattax KL, Chen CD, et al. Acute management of complex cardiac injuries. J Trauma, 1997, 42∶905-911.
[4]End A, Rodler S, Oturanlar M, et al. Elective surgery for blunt cardiac injuries. J Trauma, 1994, 37∶798-802.
(收稿:1996-10-10 修回:1998-02-21), 百拇医药