儿童假性胰腺囊肿的外科治疗
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作者：钟麟 郎诗民 黄颖川
单位：钟麟(华西医科大学附属第一医院儿外科，成都，610041)； 郎诗民(华西医科大学附属第一医院儿外科，成都，610041)； 黄颖川(华西医科大学附属第一医院儿外科，成都，610041)
关键词：假性胰腺囊肿；内引流术；Roux-Y型吻合术；儿童
华西医学000154 摘 要：通过对经手术治疗20例儿童假性胰腺囊肿的临床分析，对分病的病因、病理、诊断及外科治疗进行了讨论。强调一旦诊断明确，应采取积极的手术治疗，手术方式以囊肿空肠Roux-Y型吻合术为宜。
分类号：R726.5+2 文献标识码：B
文章编号：1002-0179(2000)01-0080-02
, 百拇医药
Surgical Treatment of Pancreatic Pseudocysts in Children
ZHONG Lin LANG Shi-min HUANG Ying-chuan▲
儿童假性胰腺囊肿在临床上不多见，且以外伤性居多。外科手术是本病的主要治疗手段。现将我院经手术治疗20例总结分析并讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 20例中男8例，女12例。年龄2～12岁，平均5.6岁。有明显外伤史8例，急性胰腺炎6例，不明原因6例。除1例因腹部外伤入院外，均以上腹部包块就诊，病程15天～8个月。临床表现以消化道症状为主，腹胀18例，腹痛14例，恶心呕吐8例。不规则发热10例，排尿困难8例。主要体征是中上腹或左上腹触及大小不等囊性肿物，个别肿物占据整个上腹部。
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1.2 辅助检查 超声检查17例，均在左上腹探及液平反射波。X线钡餐检查16例，主要征象为胃与十二指肠或横结肠受压、移位或缺损。静脉肾盂造影和同位素肾图检查各1例，均示双肾正常。
1.3 手术发现及病理检查 囊肿位置：胃结肠型14例，肝胃型6例。发生在胰头体部4例，体尾部16例。囊液多在500～1000毫升，最多者达2000毫升。囊液淀粉大多明显升高。囊壁病理检查16例，均未见上皮组织，而为纤维结缔组织，有的伴有透明变性或异物反应。
1.4 治疗与随访结果 20例均行手术治疗。内引流术17例，其中囊肿空肠Roux-Y型吻合术15例，囊肿胃吻合术2例。外引流术3例，均系囊内继发感染者。本组无手术死亡率，均痊愈出院。除3例失访外，随访观察1～28年，平均12年，近、远期疗效满意，无1例复发。
2 讨论
2.1 病因和病理
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假性胰腺囊肿在成人约2/3为胰腺炎并发症，1/3为外伤性。儿童则以外伤性居多，占70%，胰腺炎后发生者较少，还有部分原因不明〔1〕。但因儿童外伤中不易确定，致使外伤性比例有所下降。本组有确切腹部外伤史8例，胰腺炎史6例，分别占40%和30%。另有6例原因不明。
假性胰腺囊肿的形成，是由于腹部外伤致较大胰管破裂，或因急性胰腺炎使局部胰腺坏死，与较大胰管相通，造成胰液外溢或炎性渗液积存于小网膜囊内所致。外溢的胰液刺激周围器官腹膜，使结缔组织转变为纤维性假膜，包裹液体而形成囊壁。囊肿多发生于胰体尾部。囊壁具有无内皮衬里和分泌功能，缺乏充足血供，与周围组织粘连紧密以及无肌层而质脆韧性差等病理特点〔1，2〕。本组发生于胰体尾部16例，占80%，手术发现与病检证实了上述特点。
2.2 诊断
典型病例依据病史、临床表现，配合超声及X线钡餐检查多可确诊。本组术前确诊16例，正确率80%，另4例手术探查发现。
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本病临床表现多样，取决于囊肿大小及有无并发症，但上腹包块为本病所共有。消化道症状多系囊肿压迫胃肠所致。发热则为胰腺炎症或继发感染的表现。本组都具有上腹包块，其特点是位于左上腹，近似半球形，表面光滑，较固定，有囊性感，若无继发感染边界尚清且多无压痛。因此对有腹部外伤或胰腺炎史儿童，若病情持续不缓并出现上腹包块，应应该考虑本病而作相应的辅助检查。
超声显象和X线钡餐对本病诊断具有重要价值。超声可鉴别肿块性质，了解肿块大小、部位和范围，为首选辅助诊断手段。Beebe等报告B超诊断正确率85%〔2〕。本组检查17例均在左上腹探及液平反射波，从而确定了肿块性质、大小及部位，但部分病例尚不能确定其来源。X线钡餐可发现胃肠受压推移征象，表现为胃向上或向前移位，十二指肠框扩大，横结肠向下推移呈“U”形改变。本组16例均见不同程度的胃肠受压推移表现，其中13例(81%)基本确定了肿块来自胰腺。因此对上述两项检查结果，应结合病史及临床表现综合分析，并尚需与大网膜囊肿、肠系膜囊肿、胆总管囊肿及腹膜后囊性肿瘤鉴别，肾盂积水亦应排除。本组2例曾疑诊左肾盂积水，后经静脉肾盂造影和同位素肾图而排除。
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2.3 外科治疗
根据本病发病机理可知其囊壁容易破裂，特别是囊肿形成时间短者更是如此；囊壁为纤维性假膜，若引流通畅可迅速塌陷、粘连以致闭合。鉴于上述基础，一旦诊断明确应尽早手术，以免发生继发感染、出血及自发破裂等并发症。手术方法的选择应根据临床表现和全身情况、囊肿大小和部位、囊内有无继发感染而定。近年来有学者认为经皮导管引流配合胰腺外分泌抑制剂，如生长抑素，疗效满意。也有报告采用纯乙醇囊内注射使囊壁发生无菌性炎症，继而粘连闭合，达到治疗目的〔3〕。内引流术是将囊液引流至消化道。根据囊肿位置可与胃、十二指肠或空肠作吻合。囊肿胃吻合术虽较为简单，对病儿打击小，但存在有胃内容物逆流致囊内感染或胰酶被胃酸破坏致消化不良，故不适用所有病例〔2〕。但也有学者认为该术并无上述危险之虑，且操作简便，创伤小，安全可靠，尤为适用于儿童〔1〕。本组囊肿胃吻合术仅2例，体会不多。囊肿空肠Roux-Y型吻合术是一经典的、疗效肯定的内引流术式，其适应证更广泛，尤其适用于囊壁较厚者。本组15例术后恢复顺利，无任何并发症，近、远期疗效肯定。我们认为该术式对儿童生理干扰小，创伤也不大，且吻合口在囊肿最低位，有利引流通畅，囊腔早日闭合，不失为一种首先的内引流术式。
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外引流术即将囊壁袋形缝合于腹壁切口边缘的腹膜和皮肤，然后切开囊壁吸出内容物并放置引流管，使囊肿引流后逐渐缩小闭合。该术虽较内引流术简便，但切口皮肤保持困难，愈合时间较长，并可残留胰瘘。本组3例均系囊内继发感染，病儿高热、消瘦、全身情况较差者，其中2例痊愈出院，另1例带管出院，后因发生结肠脾曲瘘再次入院手术痊愈。我们认为应该严格掌握外引流术指征，只有当病儿全身情况差，不能耐受较复杂手术；或有明确的囊内继发感染征象，且用抗生素不能控制时，方可选择此术式。■
作者简介：黄颖川(四川省都江堰市人民医院外科 都江堰 611830)
参考文献：
[1] 杨启政，徐尚恩，许华峰，等：小儿假性胰腺囊肿外科治疗15年回顾(附25例报告)。中华小儿外科杂志，1992；13(1)：17～18。
[2] Beebe DS，Bubrick MP，Onstad GR，et al.Management of Pancreatic pseudocysts.Surg Gynecol Obstet，1984；159∶562～566.
[3] 李新峰，刘祖民，魏剑峰：小儿假性胰腺囊肿的乙醇注射治疗。中华小儿外科杂志，1996；17(5)∶304。
收稿日期：1999-12-02, http://www.100md.com
单位：钟麟(华西医科大学附属第一医院儿外科，成都，610041)； 郎诗民(华西医科大学附属第一医院儿外科，成都，610041)； 黄颖川(华西医科大学附属第一医院儿外科，成都，610041)
关键词：假性胰腺囊肿；内引流术；Roux-Y型吻合术；儿童
华西医学000154 摘 要：通过对经手术治疗20例儿童假性胰腺囊肿的临床分析，对分病的病因、病理、诊断及外科治疗进行了讨论。强调一旦诊断明确，应采取积极的手术治疗，手术方式以囊肿空肠Roux-Y型吻合术为宜。
分类号：R726.5+2 文献标识码：B
文章编号：1002-0179(2000)01-0080-02
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Surgical Treatment of Pancreatic Pseudocysts in Children
ZHONG Lin LANG Shi-min HUANG Ying-chuan▲
儿童假性胰腺囊肿在临床上不多见，且以外伤性居多。外科手术是本病的主要治疗手段。现将我院经手术治疗20例总结分析并讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 20例中男8例，女12例。年龄2～12岁，平均5.6岁。有明显外伤史8例，急性胰腺炎6例，不明原因6例。除1例因腹部外伤入院外，均以上腹部包块就诊，病程15天～8个月。临床表现以消化道症状为主，腹胀18例，腹痛14例，恶心呕吐8例。不规则发热10例，排尿困难8例。主要体征是中上腹或左上腹触及大小不等囊性肿物，个别肿物占据整个上腹部。
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1.2 辅助检查 超声检查17例，均在左上腹探及液平反射波。X线钡餐检查16例，主要征象为胃与十二指肠或横结肠受压、移位或缺损。静脉肾盂造影和同位素肾图检查各1例，均示双肾正常。
1.3 手术发现及病理检查 囊肿位置：胃结肠型14例，肝胃型6例。发生在胰头体部4例，体尾部16例。囊液多在500～1000毫升，最多者达2000毫升。囊液淀粉大多明显升高。囊壁病理检查16例，均未见上皮组织，而为纤维结缔组织，有的伴有透明变性或异物反应。
1.4 治疗与随访结果 20例均行手术治疗。内引流术17例，其中囊肿空肠Roux-Y型吻合术15例，囊肿胃吻合术2例。外引流术3例，均系囊内继发感染者。本组无手术死亡率，均痊愈出院。除3例失访外，随访观察1～28年，平均12年，近、远期疗效满意，无1例复发。
2 讨论
2.1 病因和病理
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假性胰腺囊肿在成人约2/3为胰腺炎并发症，1/3为外伤性。儿童则以外伤性居多，占70%，胰腺炎后发生者较少，还有部分原因不明〔1〕。但因儿童外伤中不易确定，致使外伤性比例有所下降。本组有确切腹部外伤史8例，胰腺炎史6例，分别占40%和30%。另有6例原因不明。
假性胰腺囊肿的形成，是由于腹部外伤致较大胰管破裂，或因急性胰腺炎使局部胰腺坏死，与较大胰管相通，造成胰液外溢或炎性渗液积存于小网膜囊内所致。外溢的胰液刺激周围器官腹膜，使结缔组织转变为纤维性假膜，包裹液体而形成囊壁。囊肿多发生于胰体尾部。囊壁具有无内皮衬里和分泌功能，缺乏充足血供，与周围组织粘连紧密以及无肌层而质脆韧性差等病理特点〔1，2〕。本组发生于胰体尾部16例，占80%，手术发现与病检证实了上述特点。
2.2 诊断
典型病例依据病史、临床表现，配合超声及X线钡餐检查多可确诊。本组术前确诊16例，正确率80%，另4例手术探查发现。
, 百拇医药
本病临床表现多样，取决于囊肿大小及有无并发症，但上腹包块为本病所共有。消化道症状多系囊肿压迫胃肠所致。发热则为胰腺炎症或继发感染的表现。本组都具有上腹包块，其特点是位于左上腹，近似半球形，表面光滑，较固定，有囊性感，若无继发感染边界尚清且多无压痛。因此对有腹部外伤或胰腺炎史儿童，若病情持续不缓并出现上腹包块，应应该考虑本病而作相应的辅助检查。
超声显象和X线钡餐对本病诊断具有重要价值。超声可鉴别肿块性质，了解肿块大小、部位和范围，为首选辅助诊断手段。Beebe等报告B超诊断正确率85%〔2〕。本组检查17例均在左上腹探及液平反射波，从而确定了肿块性质、大小及部位，但部分病例尚不能确定其来源。X线钡餐可发现胃肠受压推移征象，表现为胃向上或向前移位，十二指肠框扩大，横结肠向下推移呈“U”形改变。本组16例均见不同程度的胃肠受压推移表现，其中13例(81%)基本确定了肿块来自胰腺。因此对上述两项检查结果，应结合病史及临床表现综合分析，并尚需与大网膜囊肿、肠系膜囊肿、胆总管囊肿及腹膜后囊性肿瘤鉴别，肾盂积水亦应排除。本组2例曾疑诊左肾盂积水，后经静脉肾盂造影和同位素肾图而排除。
, 百拇医药
2.3 外科治疗
根据本病发病机理可知其囊壁容易破裂，特别是囊肿形成时间短者更是如此；囊壁为纤维性假膜，若引流通畅可迅速塌陷、粘连以致闭合。鉴于上述基础，一旦诊断明确应尽早手术，以免发生继发感染、出血及自发破裂等并发症。手术方法的选择应根据临床表现和全身情况、囊肿大小和部位、囊内有无继发感染而定。近年来有学者认为经皮导管引流配合胰腺外分泌抑制剂，如生长抑素，疗效满意。也有报告采用纯乙醇囊内注射使囊壁发生无菌性炎症，继而粘连闭合，达到治疗目的〔3〕。内引流术是将囊液引流至消化道。根据囊肿位置可与胃、十二指肠或空肠作吻合。囊肿胃吻合术虽较为简单，对病儿打击小，但存在有胃内容物逆流致囊内感染或胰酶被胃酸破坏致消化不良，故不适用所有病例〔2〕。但也有学者认为该术并无上述危险之虑，且操作简便，创伤小，安全可靠，尤为适用于儿童〔1〕。本组囊肿胃吻合术仅2例，体会不多。囊肿空肠Roux-Y型吻合术是一经典的、疗效肯定的内引流术式，其适应证更广泛，尤其适用于囊壁较厚者。本组15例术后恢复顺利，无任何并发症，近、远期疗效肯定。我们认为该术式对儿童生理干扰小，创伤也不大，且吻合口在囊肿最低位，有利引流通畅，囊腔早日闭合，不失为一种首先的内引流术式。
, http://www.100md.com
外引流术即将囊壁袋形缝合于腹壁切口边缘的腹膜和皮肤，然后切开囊壁吸出内容物并放置引流管，使囊肿引流后逐渐缩小闭合。该术虽较内引流术简便，但切口皮肤保持困难，愈合时间较长，并可残留胰瘘。本组3例均系囊内继发感染，病儿高热、消瘦、全身情况较差者，其中2例痊愈出院，另1例带管出院，后因发生结肠脾曲瘘再次入院手术痊愈。我们认为应该严格掌握外引流术指征，只有当病儿全身情况差，不能耐受较复杂手术；或有明确的囊内继发感染征象，且用抗生素不能控制时，方可选择此术式。■
作者简介：黄颖川(四川省都江堰市人民医院外科 都江堰 611830)
参考文献：
[1] 杨启政，徐尚恩，许华峰，等：小儿假性胰腺囊肿外科治疗15年回顾(附25例报告)。中华小儿外科杂志，1992；13(1)：17～18。
[2] Beebe DS，Bubrick MP，Onstad GR，et al.Management of Pancreatic pseudocysts.Surg Gynecol Obstet，1984；159∶562～566.
[3] 李新峰，刘祖民，魏剑峰：小儿假性胰腺囊肿的乙醇注射治疗。中华小儿外科杂志，1996；17(5)∶304。
收稿日期：1999-12-02, http://www.100md.com