颞骨骨折面瘫及听力损失处理的探讨
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作者：方耀云 杨伟炎 吴涛
单位：解放军总医院耳鼻咽喉科(北京100853)
关键词：颞骨骨折；面瘫；手术治疗
听力学及言语疾病杂志990405 【摘要】 目的 对18例颞骨骨折面瘫及听力损失的处理进行探讨。方法 应用纯音测听、(儿童用ABR及40 Hz AERP检测)、声导抗测试、泪分泌试验、面肌电图及颞骨CT对每一例患者进行检测。根据面神经损伤部位，选择不同的手术进路进行处理。结果 颞骨内面神经损伤均进行神经减压术，颞骨外面神经损伤均按腮腺手术进路行端对端吻合术或神经移植术。4例传导性聋经听骨链重建术后，其中3例纯音听阈达到应用水平(语频平均达30 dB以上)，1例气骨导差≤15 dB。结论 凡颞骨纵形骨折位于膝状神经节附近有岩浅大神经损伤者，以采取颅中窝进路最佳。
Treatment of Facial Paralysis Following Temporal Bone Fracture
, 百拇医药
Fang Yaoyun ,Yang Weiyan, Wu Tao
(Department of Otolaryngology,PLA General Hospital,Beijing,100853)
【Abstract】 Objective To explore the ideal treatment of facial paralysis (FP)following temporal bone fracture.Methods The surgical approaches were chosen in terms of the sites of facial nerve injury,which were decided by varieties of tests;such as,pure tone test,acoustic impedance measurement,Shirmer's test,electromyogram ,temporal bone CT scan,et al.Results Decompression was performed for intratemporal facial nerve injury.Parotid gland approach,in which end to end anastomosis or nerve grafting was performed ,was taken for extratemporal injury of facial nerve.Ossicular reconstruction was implemented in conductive hearing loss (4 cases),among which hearing threshold of pure tone was restored to less than 30 dB in 3 cases ,air-bone gap less than 15 dB in 1 case.Conclusion It is suggested that middle fossa approach should be taken,when the site of nerve injury is adjacent the geniculate ganglion and great petrous superficial nerve in the longitudinal fractrue of temporal bone.
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【Key words】 Temporal bone fracture Facial paralysis Surgical treatment
头、颈部穿透性损伤，或非穿透性损伤可致颞骨内(颅内段)或颅外段面神经不同程度受损面瘫。本文就我院1990～1998年资料完全的18例外伤性面瘫进行分析与讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例中男14例，女4例；年龄7～45岁，平均20.5岁，其中12岁以下者3例。右侧10例，左侧8例。车祸10例(其中6例为汽车、1例为摩托车、3例为手推车损伤)、刀砍伤3例，攻击伤4例(木柱、铁锹、铅球及枪伤各1例)、跌伤1例。
1.2 临床表现 全身症状：伴有不同程度颅脑挫伤5例，脑出血2例。有短暂昏迷12例，昏迷2日者1例。休克者两例，均为刀砍伤出血较多所致。
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局部症状：面瘫均属周围性，立即发生者16例，迟缓性面瘫两例。听力不同程度下降11例，正常者7例。纵形骨折10例中6例伴有外耳道出血，1例伴有耳、鼻出血及鼓膜破裂(两周自愈)。3例横形骨折，均伴有鼓室积血。1例伴有鼻骨骨折者即时矫正。1例脑脊液耳漏一周内自愈。眩晕4例，均一周内消失。
病程：伤后一个月内来诊者4例，1～3个月9例，3～6个月4例，一年以上1例。
1.3 检查方法 2例7岁儿童ABR及40 Hz AERP均无反应，纯音测听：感音神经性耳聋4例，传导性耳聋4例(骨、气骨间距20～50 dB)，混合性耳聋1例，听力正常者7例(均为颞骨外损伤或颞骨内仅膝状神经节部损伤)。镫骨肌反射：正常7例，无镫骨肌反射11例。ENG检查6例，其中正常、低下、消失各两例。面神经肌电图检查，15例示神经完全受损，无随意性电位活动，但有纤颤存在，有2例神经部分受损，有部分随意性电位活动，没有或只有少许纤颤电位，1例未测。泪腺试验:5例正常，4例消失，6例减少，3例未测。味觉试验：正常者5例，差者3例，消失者7例，未查者3例。颞骨CT：颞内纵形骨折10例，横形骨折3例，4例正常，1例未查。
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1.4 手术方法和结果 根据面神经损伤的部位，选择不同的手术径路，暴露面神经视病变情况进行面神经减压、吻合或改道吻合、神经移植术。
7例经颅中窝径路，行面神经迷路段、面神经裂孔、膝状神经节及鼓室段减压5例，2例行膝状神经节和迷路段远端减压，同时进行岩浅大神经切断术。经耳后乳突径路行乳突段减压3例，后鼓室开放术2例(1例行乳突段及茎乳孔减压术，另1例行膝状神经节、面神经鼓室段和锥段减压术)。1例颞骨横形骨折行颅中窝及乳突联合径路，行面神经全程减压术，术中见骨折线经迷路段、面神经裂孔、膝状神经节、鼓室段及乳突段， 该例切开神经鞘膜不仅神经水肿，还见部分神经纤维错位，乃行神经纤维整理术。颞骨外面神经干受刀砍伤者均按腮腺手术切口径路，寻找到面神经干及分支后，寻找到颧、颞、颊支断端，行端对端吻合术。一例除面神经主干受损、颧颊支断裂，同时伴有茎乳孔部骨质缺损、神经断端残缺，故该例行面神经端对端吻合术及耳大神经于茎乳孔部移植术。2例车祸后迟缓型面瘫，面神经肌电图检查为神经部分受损，经保守治疗2～3个月自行恢复。术中同时行听骨链重建术者4例(砧骨脱位者2例，砧镫关节分离及镫骨移位者1例，锤砧骨分离者1例)。
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2 讨论
2.1 手术径路 葛肾锡[1]、董人禾[2]均采用经乳突、上鼓室径路行面神经膝状神经节减压术，本手术优点保留锤、砧骨，可完全暴露膝状神经节及迷路段远端，避免开颅，但此径路不能暴露迷路段近侧端和面神经入口部，对入口部病变仍应采取颅中窝径路。Panda[3]主张乳突径路，但必要时联合颅中窝径路，他曾提出，泪腺试验阳性5例，鼓室段及乳突段无病变，而病变位于膝状神经及其周围区，后经颅中窝径路才解决问题。Lambertand和Brackmann[4]亦有类似报道。
泪分泌试验是确定面神经损伤部位的主要指征[1～5]，泪分泌试验阳性，损伤部位多位于面神经鼓室段或乳突段，可采取经乳突、后鼓室径路。泪腺试验阴性，泪液消失或明显减少，损伤多位于膝状神经节附近，有岩浅大神经损伤，应采取颅中窝径路。因为在暴露岩浅大神经和迷路段近侧端，面神经入口最狭窄区之后，膝状神经节才能充分减压。Fisch[6]报道颞骨骨折外伤性面瘫93%面神经损伤在迷路段和膝状神经节附近，仅7%在鼓室段和乳突段。故他推荐颞骨纵型骨折者90%经颅中窝径路。Coker[7]亦报道颞骨纵形骨折面神经损伤多在膝状神经节周围，横形骨折多位于膝状神经节及/或鼓室段。
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2.2 手术注意事项[5]
2.2.1 面神经入口部是面神经在颞骨行程中最狭窄的部位，行面神经迷路段减压时必须切开神经鞘膜及硬脑膜形成的缩窄区。对该部进行病变处理必须经颅中窝径路，径路关键在于注意暴露颅中窝底三个重要标志，即脑膜中动脉、岩浅大神经和弓状隆凸，脑膜中动脉自棘孔露出，在脑膜表面走行，是最基本的标志。脑膜 中动脉后下方为岩浅大神经，自膝状神经节分出，在面神经裂孔处穿出行径于脑膜与中颅窝底部之间。向后的弓状隆凸为上半规管，分离脑膜不能过深，以防止损伤岩嵴沟内岩上窦，在分离弓状隆凸和脑膜中动脉之间脑膜时，要注意勿损伤膝状神经节，Takahashi[8]报告有5%～15%的病例，该部骨质有先天性缺损。暴露膝状神节必须暴露岩浅大神经和面神经迷路段，还必须暴露膝状神经节上骨壁，我们在手术中曾发现两例无膝状神经节上气房，膝状神经节直接暴露在脑膜下。在暴露迷路段和内听道面神经，磨内听道顶壁骨质时要注意避免损伤前方的耳蜗和后方的半规管。膝部窝与颈内动脉管后部较近，其距离变化在1～4 mm之间，也应特别注意。
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2.2.2 后鼓室开放术，后鼓室入路注意点：(1)面神经隐窝境界，上为砧骨短突窝，下方为鼓索嵴，内侧为面神经锥段(或垂直段开始)，外侧为鼓索神经；(2)可根据面神经隐窝大小和下界高度来预测面神经管埋藏的深度，面神经隐窝大者面神经埋藏浅。对面神经隐窝小而狭窄者(尤其是硬化型乳突)， 除去面神经隐窝外侧壁不超过锥隆凸根部平面，不会损伤面神；(3)后鼓室开放时，砧骨短突后缘要保留一条骨片(后拱柱)，以稳固听骨链；(4)经上鼓室在颅中窝与锤、砧骨之间处理膝状神经节时要避免损伤锤、砧骨；(5)在暴露面神经隐窝或除去面神经管骨壁减压时，如电钻接触完整而活动的听骨链时，振动可产生不可逆的感音神经性聋，必要时可先使砧镫关节暂时脱位，以免发生耳聋，术毕前再行砧骨复位术。
2.2.3 面神经减压时，螺旋式磨薄面神经骨管的乳突段后半部、锥段外半部、鼓室段下半部，即由后向外再向前内的螺旋式磨骨方法，是为了避免损伤相邻结构前提下安全磨薄面神经管表面骨质。面神经减压时骨管一定要打开2/3骨壁，两端要开放到露出正常面神经。用尖头锐利的镰状刀切开鞘膜，切开方向与神纤维平行，暴露的面神经表面用颞肌筋膜覆盖，以免肉芽长入。
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2.2.4 进行面神经吻合时应注意：神经断端切齐勿挤压；神经鞘膜不能内卷，应翻出对齐时再行吻合；仅缝合神经鞘膜，可避免神经内瘢痕形成影响神经功能，若神经不太细，仅缝合神经鞘膜，若神经太细，缝合神经周围软组织，并用生物胶固定。使用静脉套可阻止吻合处肉芽长入，并可固定断端和保护面神经。
2.2.5 面神经移植时需注意：植入神经长度必须较损伤或缺损神经长0.5 cm左右；植入神经必须顺势植入两断端之间，不能旋转、扭曲、牵拉和挤压；一定要切除神经断端损伤后形成的神经瘤，然后植入神经，若面神经管槽存在，吻合端可不作神经缝合，但若骨管缺损者，一定要用9个0无创伤线缝合鞘膜，可以打结但不能紧。乳突段面神经鞘膜与移植神经鞘膜缝合后用乳突骨膜或筋膜覆盖，内耳道段或迷路段面神经断端神经鞘膜与移植神经鞘膜对准缝合后，将内耳道的硬脑膜对合。
4 参考文献
1 葛贤锡，沈平江.面神经膝状神经节减压术.中华耳鼻咽喉科杂志，1990,25：142.
, 百拇医药
2 董人禾，鲁飞，胡正清，等.外伤性面瘫的手术治疗.中华耳鼻咽喉科杂志，1997,32：171.
3 Panda NK,Mehra YN，Mann SR,et al. Post traumatic facial paralysis, a review. J Pak Med Assoc,1991,41:105.
4 Lamberf PR, Brackmann DE. Facial paralysis in longitudinal temporal bone fractures, a review of 26 cases.Laryoscope, 1984,94:1022.
5 方耀云.面神经麻痹的手术.见:姜泗长主编.手术学全集(耳鼻咽喉科卷).北京：人民军医出版社,1994.253～284.
6 Fisch U.Management of intratemporal facial nerve injuries.J Laryngol Otol ,1980,94:129.
7 Coker NJ.Management of traumatic injuries to the facial nerve.Otolaryngol Clin North Am,1991,24:215.
8 Takahashi H, Sando I.Facial canal dehiscence: Histologic study and computer reconstruction. Ann Otol Rhinol Laryngol,1992,101:925.
(1999-01-12收稿 1999-04-21修回), 百拇医药
单位：解放军总医院耳鼻咽喉科(北京100853)
关键词：颞骨骨折；面瘫；手术治疗
听力学及言语疾病杂志990405 【摘要】 目的 对18例颞骨骨折面瘫及听力损失的处理进行探讨。方法 应用纯音测听、(儿童用ABR及40 Hz AERP检测)、声导抗测试、泪分泌试验、面肌电图及颞骨CT对每一例患者进行检测。根据面神经损伤部位，选择不同的手术进路进行处理。结果 颞骨内面神经损伤均进行神经减压术，颞骨外面神经损伤均按腮腺手术进路行端对端吻合术或神经移植术。4例传导性聋经听骨链重建术后，其中3例纯音听阈达到应用水平(语频平均达30 dB以上)，1例气骨导差≤15 dB。结论 凡颞骨纵形骨折位于膝状神经节附近有岩浅大神经损伤者，以采取颅中窝进路最佳。
Treatment of Facial Paralysis Following Temporal Bone Fracture
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Fang Yaoyun ,Yang Weiyan, Wu Tao
(Department of Otolaryngology,PLA General Hospital,Beijing,100853)
【Abstract】 Objective To explore the ideal treatment of facial paralysis (FP)following temporal bone fracture.Methods The surgical approaches were chosen in terms of the sites of facial nerve injury,which were decided by varieties of tests;such as,pure tone test,acoustic impedance measurement,Shirmer's test,electromyogram ,temporal bone CT scan,et al.Results Decompression was performed for intratemporal facial nerve injury.Parotid gland approach,in which end to end anastomosis or nerve grafting was performed ,was taken for extratemporal injury of facial nerve.Ossicular reconstruction was implemented in conductive hearing loss (4 cases),among which hearing threshold of pure tone was restored to less than 30 dB in 3 cases ,air-bone gap less than 15 dB in 1 case.Conclusion It is suggested that middle fossa approach should be taken,when the site of nerve injury is adjacent the geniculate ganglion and great petrous superficial nerve in the longitudinal fractrue of temporal bone.
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【Key words】 Temporal bone fracture Facial paralysis Surgical treatment
头、颈部穿透性损伤，或非穿透性损伤可致颞骨内(颅内段)或颅外段面神经不同程度受损面瘫。本文就我院1990～1998年资料完全的18例外伤性面瘫进行分析与讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例中男14例，女4例；年龄7～45岁，平均20.5岁，其中12岁以下者3例。右侧10例，左侧8例。车祸10例(其中6例为汽车、1例为摩托车、3例为手推车损伤)、刀砍伤3例，攻击伤4例(木柱、铁锹、铅球及枪伤各1例)、跌伤1例。
1.2 临床表现 全身症状：伴有不同程度颅脑挫伤5例，脑出血2例。有短暂昏迷12例，昏迷2日者1例。休克者两例，均为刀砍伤出血较多所致。
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局部症状：面瘫均属周围性，立即发生者16例，迟缓性面瘫两例。听力不同程度下降11例，正常者7例。纵形骨折10例中6例伴有外耳道出血，1例伴有耳、鼻出血及鼓膜破裂(两周自愈)。3例横形骨折，均伴有鼓室积血。1例伴有鼻骨骨折者即时矫正。1例脑脊液耳漏一周内自愈。眩晕4例，均一周内消失。
病程：伤后一个月内来诊者4例，1～3个月9例，3～6个月4例，一年以上1例。
1.3 检查方法 2例7岁儿童ABR及40 Hz AERP均无反应，纯音测听：感音神经性耳聋4例，传导性耳聋4例(骨、气骨间距20～50 dB)，混合性耳聋1例，听力正常者7例(均为颞骨外损伤或颞骨内仅膝状神经节部损伤)。镫骨肌反射：正常7例，无镫骨肌反射11例。ENG检查6例，其中正常、低下、消失各两例。面神经肌电图检查，15例示神经完全受损，无随意性电位活动，但有纤颤存在，有2例神经部分受损，有部分随意性电位活动，没有或只有少许纤颤电位，1例未测。泪腺试验:5例正常，4例消失，6例减少，3例未测。味觉试验：正常者5例，差者3例，消失者7例，未查者3例。颞骨CT：颞内纵形骨折10例，横形骨折3例，4例正常，1例未查。
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1.4 手术方法和结果 根据面神经损伤的部位，选择不同的手术径路，暴露面神经视病变情况进行面神经减压、吻合或改道吻合、神经移植术。
7例经颅中窝径路，行面神经迷路段、面神经裂孔、膝状神经节及鼓室段减压5例，2例行膝状神经节和迷路段远端减压，同时进行岩浅大神经切断术。经耳后乳突径路行乳突段减压3例，后鼓室开放术2例(1例行乳突段及茎乳孔减压术，另1例行膝状神经节、面神经鼓室段和锥段减压术)。1例颞骨横形骨折行颅中窝及乳突联合径路，行面神经全程减压术，术中见骨折线经迷路段、面神经裂孔、膝状神经节、鼓室段及乳突段， 该例切开神经鞘膜不仅神经水肿，还见部分神经纤维错位，乃行神经纤维整理术。颞骨外面神经干受刀砍伤者均按腮腺手术切口径路，寻找到面神经干及分支后，寻找到颧、颞、颊支断端，行端对端吻合术。一例除面神经主干受损、颧颊支断裂，同时伴有茎乳孔部骨质缺损、神经断端残缺，故该例行面神经端对端吻合术及耳大神经于茎乳孔部移植术。2例车祸后迟缓型面瘫，面神经肌电图检查为神经部分受损，经保守治疗2～3个月自行恢复。术中同时行听骨链重建术者4例(砧骨脱位者2例，砧镫关节分离及镫骨移位者1例，锤砧骨分离者1例)。
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2 讨论
2.1 手术径路 葛肾锡[1]、董人禾[2]均采用经乳突、上鼓室径路行面神经膝状神经节减压术，本手术优点保留锤、砧骨，可完全暴露膝状神经节及迷路段远端，避免开颅，但此径路不能暴露迷路段近侧端和面神经入口部，对入口部病变仍应采取颅中窝径路。Panda[3]主张乳突径路，但必要时联合颅中窝径路，他曾提出，泪腺试验阳性5例，鼓室段及乳突段无病变，而病变位于膝状神经及其周围区，后经颅中窝径路才解决问题。Lambertand和Brackmann[4]亦有类似报道。
泪分泌试验是确定面神经损伤部位的主要指征[1～5]，泪分泌试验阳性，损伤部位多位于面神经鼓室段或乳突段，可采取经乳突、后鼓室径路。泪腺试验阴性，泪液消失或明显减少，损伤多位于膝状神经节附近，有岩浅大神经损伤，应采取颅中窝径路。因为在暴露岩浅大神经和迷路段近侧端，面神经入口最狭窄区之后，膝状神经节才能充分减压。Fisch[6]报道颞骨骨折外伤性面瘫93%面神经损伤在迷路段和膝状神经节附近，仅7%在鼓室段和乳突段。故他推荐颞骨纵型骨折者90%经颅中窝径路。Coker[7]亦报道颞骨纵形骨折面神经损伤多在膝状神经节周围，横形骨折多位于膝状神经节及/或鼓室段。
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2.2 手术注意事项[5]
2.2.1 面神经入口部是面神经在颞骨行程中最狭窄的部位，行面神经迷路段减压时必须切开神经鞘膜及硬脑膜形成的缩窄区。对该部进行病变处理必须经颅中窝径路，径路关键在于注意暴露颅中窝底三个重要标志，即脑膜中动脉、岩浅大神经和弓状隆凸，脑膜中动脉自棘孔露出，在脑膜表面走行，是最基本的标志。脑膜 中动脉后下方为岩浅大神经，自膝状神经节分出，在面神经裂孔处穿出行径于脑膜与中颅窝底部之间。向后的弓状隆凸为上半规管，分离脑膜不能过深，以防止损伤岩嵴沟内岩上窦，在分离弓状隆凸和脑膜中动脉之间脑膜时，要注意勿损伤膝状神经节，Takahashi[8]报告有5%～15%的病例，该部骨质有先天性缺损。暴露膝状神节必须暴露岩浅大神经和面神经迷路段，还必须暴露膝状神经节上骨壁，我们在手术中曾发现两例无膝状神经节上气房，膝状神经节直接暴露在脑膜下。在暴露迷路段和内听道面神经，磨内听道顶壁骨质时要注意避免损伤前方的耳蜗和后方的半规管。膝部窝与颈内动脉管后部较近，其距离变化在1～4 mm之间，也应特别注意。
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2.2.2 后鼓室开放术，后鼓室入路注意点：(1)面神经隐窝境界，上为砧骨短突窝，下方为鼓索嵴，内侧为面神经锥段(或垂直段开始)，外侧为鼓索神经；(2)可根据面神经隐窝大小和下界高度来预测面神经管埋藏的深度，面神经隐窝大者面神经埋藏浅。对面神经隐窝小而狭窄者(尤其是硬化型乳突)， 除去面神经隐窝外侧壁不超过锥隆凸根部平面，不会损伤面神；(3)后鼓室开放时，砧骨短突后缘要保留一条骨片(后拱柱)，以稳固听骨链；(4)经上鼓室在颅中窝与锤、砧骨之间处理膝状神经节时要避免损伤锤、砧骨；(5)在暴露面神经隐窝或除去面神经管骨壁减压时，如电钻接触完整而活动的听骨链时，振动可产生不可逆的感音神经性聋，必要时可先使砧镫关节暂时脱位，以免发生耳聋，术毕前再行砧骨复位术。
2.2.3 面神经减压时，螺旋式磨薄面神经骨管的乳突段后半部、锥段外半部、鼓室段下半部，即由后向外再向前内的螺旋式磨骨方法，是为了避免损伤相邻结构前提下安全磨薄面神经管表面骨质。面神经减压时骨管一定要打开2/3骨壁，两端要开放到露出正常面神经。用尖头锐利的镰状刀切开鞘膜，切开方向与神纤维平行，暴露的面神经表面用颞肌筋膜覆盖，以免肉芽长入。
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2.2.4 进行面神经吻合时应注意：神经断端切齐勿挤压；神经鞘膜不能内卷，应翻出对齐时再行吻合；仅缝合神经鞘膜，可避免神经内瘢痕形成影响神经功能，若神经不太细，仅缝合神经鞘膜，若神经太细，缝合神经周围软组织，并用生物胶固定。使用静脉套可阻止吻合处肉芽长入，并可固定断端和保护面神经。
2.2.5 面神经移植时需注意：植入神经长度必须较损伤或缺损神经长0.5 cm左右；植入神经必须顺势植入两断端之间，不能旋转、扭曲、牵拉和挤压；一定要切除神经断端损伤后形成的神经瘤，然后植入神经，若面神经管槽存在，吻合端可不作神经缝合，但若骨管缺损者，一定要用9个0无创伤线缝合鞘膜，可以打结但不能紧。乳突段面神经鞘膜与移植神经鞘膜缝合后用乳突骨膜或筋膜覆盖，内耳道段或迷路段面神经断端神经鞘膜与移植神经鞘膜对准缝合后，将内耳道的硬脑膜对合。
4 参考文献
1 葛贤锡，沈平江.面神经膝状神经节减压术.中华耳鼻咽喉科杂志，1990,25：142.
, 百拇医药
2 董人禾，鲁飞，胡正清，等.外伤性面瘫的手术治疗.中华耳鼻咽喉科杂志，1997,32：171.
3 Panda NK,Mehra YN，Mann SR,et al. Post traumatic facial paralysis, a review. J Pak Med Assoc,1991,41:105.
4 Lamberf PR, Brackmann DE. Facial paralysis in longitudinal temporal bone fractures, a review of 26 cases.Laryoscope, 1984,94:1022.
5 方耀云.面神经麻痹的手术.见:姜泗长主编.手术学全集(耳鼻咽喉科卷).北京：人民军医出版社,1994.253～284.
6 Fisch U.Management of intratemporal facial nerve injuries.J Laryngol Otol ,1980,94:129.
7 Coker NJ.Management of traumatic injuries to the facial nerve.Otolaryngol Clin North Am,1991,24:215.
8 Takahashi H, Sando I.Facial canal dehiscence: Histologic study and computer reconstruction. Ann Otol Rhinol Laryngol,1992,101:925.
(1999-01-12收稿 1999-04-21修回), 百拇医药