外阴癌根治术肌皮瓣转移重建外阴手术的护理
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作者：邓云清 黎玲 龙德蓉
单位：华西医科大学附属第二医院(成都610041)
关键词：
华西医学990348 [中图分类号]R713.2；R473.71 [文献标识码]D
晚期外阴癌常因癌肿大，浸润范围宽，在行外阴癌根治术后外阴局部皮肤缺失区域大，造成缝合困难或无法缝合。采用皮瓣转移重建外阴可以解决根治术后切口缝合问题，但常因缝合部份张力大，血供较差，导致缝合切口裂开或皮瓣坏死，加之创面又在会阴部，临床护理困难多、难度大，通过术前充分准备，术后采取有效的措施，保证了患者术后愈合出院。
1 临床资料
我院自1989年～1998年间，收治Ⅱ期以上外阴癌14例，年龄最大的57岁，最小的32岁，Ⅱ期6例，Ⅲ期6例，Ⅳ期2例。10例为阔筋膜张肌皮瓣(Tensor Fascia Late Myecutalleous，TFL)重建外阴，4例为薄肌肌皮瓣外阴重建，手术历时4～10小时，失血量300～1000ml，切口甲级愈合4例，乙级愈合2例，两级愈合8例。
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2 手术方法、要点〔1〕
2.1 外阴癌根治术：外阴癌根治切除包括外阴，及腹股沟深、浅、盆腔淋巴结清扫，对Ⅱ期患者进行部分尿道或阴道、肛管切除，应用TFL重建外阴患者的手术切口，于髂前上方棘下方1cm行横行弧形切口，清扫腹股深浅淋巴结、盆腔淋巴结并行外阴广泛切除。创面用抗生素盐水纱布覆盖。
2.2 TFL重建外阴〔1〕，切取TFL旋转覆盖腹股沟及外阴创面，皮瓣下放置负压引流管，TEL切缘在相应部位，分别与腹股沟区、外阴区、阴道粘膜及尿道外口缝合，大腿外侧缺损进行减张缝合并加压包扎。
外阴及腹股沟区加压包扎48～72小时，引流管持续负压引流3～5天，大腿外侧缝线术后14天拆除，腹股沟与外阴区缝线7～10天拆除。
3 术前护理
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3.1 术前护理：女性患者患此病后，大多数碍于面子，羞于向别人启齿述说病痛，延误诊断及治疗。一旦确诊入院手术，表现出自卑、恐惧，对治疗信心不足，但心术后影响生活和工作等。针对上述原因，从患者入院，护士给予热情接待，安置小病房，介绍有关医护人员及环境，根据病情仔细讲解疾病知识、手术前后的配合，有关自我护理的知识等增强患者的治疗信心，更好地配合手术及护理。
3.2 术前准备要点
3.2.1 外阴准备：14例患者癌灶均伴有破溃和感染，每日两次用1∶10碘伏液进行外阴擦洗、冲洗或坐浴后换上清洁内裤，垫灭菌纸巾，卧床休息，控制局部感染，为手术创造有利条件。
3.2.2 肠道准备：患者术前3天吃无渣半流饮食，口服肠道抗菌素，如庆大霉素、灭滴灵；术前一天吃流质饮食，并清洁灌肠。
3.2.3 功能训练：因手术创面大，皮瓣供区和受区组织张力高，因此术后需卧床数周，指导和教会病人练习床上大小便、肢体活动、床上翻身、深呼吸、咳嗽等方法。
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3.2.4 皮瓣供区的皮肤准备〔2〕：外阴癌皮肤准备按下腹部和会阴部手术范围常规准备。皮瓣供区的备皮要求，检查皮瓣供区的近区有无皮疹或感染灶。术前一日晚上供皮区剃净毛发用肥皂、清水擦洗，最后用75%酒精消毒，消毒巾包扎。其余的术前准备与下腹部手术前准备相同。
4 术后护理的特点
4.1 生命体征监测：术后入监护室便于观察及护理，防止交叉感染，密切观察病人神志心律、血压、呼吸情况，给予持续低流吸氧至全麻苏醒。
4.2 外展屈膝半坐卧位〔3〕：准备泡沫垫或气垫软床，小方软垫(30×30cm2)4个，回监护室后平卧，头偏向一侧，双下肢外展屈膝，膝下垫一至两个小方软垫，全麻苏醒后取30～40度半卧位10～14天，此卧位有利于保持肢体功能位，更重要的是利于游离皮瓣的动脉充盈及静脉、淋巴回流通畅，减低切口张力，减轻切口疼痛患者才能更好地休息〔1〕。
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4.3 保持负压引流通畅，防止引流管堵塞。引流不畅易发生皮瓣下积液而引发感染，术后负压引流压力为200mmHg为宜，每2～4h停止负压吸引5～10分钟，可以避免血块组织吸附阻塞引流管腔，导致引流不畅，每24h在严格无菌技术操作下，停止负压吸引更换引流外接管及引流瓶，停止负压吸引或更换引流外接管时，防止使引流物流入组织内发生逆行感染，通畅有效的负压引流在引流渗出液的同时，更利于皮瓣紧贴组织〔2〕。严密观察。
4.4 有效的止痛，保证患者术后舒适活动、休息。术后切口及供皮均用大量棉垫加压包扎，使皮瓣紧贴防止出血；过紧张加压包扎，患者感到疼痛不适，用杜冷丁100mg+非那寻根25mg，定时肌肉注射2～3天，效果更好，每2～4小时协助患者活动四肢关节，2～3天后床上翻身活动，2～3周下床活动。
4.5 密切观察皮瓣及双下肢血供情况：TFL是轴型皮瓣，血供丰富，可提供长20～30cm，宽5～6cm大小范围的皮瓣，用于修复大面积外阴缺损。术后特别观察绷带是否有过紧现象，2～3天后减除加压包扎。外展屈膝半坐卧，严密观察游离皮瓣的血运〔4〕，早期发现血供障碍及时处理，特别观察以下几个指标：皮肤温度、颜色、双下肢有无肿胀及血栓形成。
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4.6 保持外阴清洁，预防并发症发生：切口创面在会阴区或肛门区，术后保持会阴区干净、干燥，是促进切口愈合的关键。术后2～3天减除加压包扎，切口每天换药1～2次，用1∶10碘伏液进行外阴擦洗2～3天，加TDP烤外阴30分钟，每日两次，大小便后擦洗，每次擦洗或冲洗后切口盖两层无菌敷料，臀下垫无菌纸巾，最好使用灭菌后的大单被套，合理使用抗生素，可预防合并其他感染。如果发生部分皮瓣坏死或愈合不良，先行外阴擦洗或冲洗，再以切口换药，清除坏死组织，以利于肉芽生长。
其余护理与外阴癌术后护理常规相同，如果有尿道及肛门切除护理同专科护理常规。
4.7 有关健康教育及出院指导：卧床休息和加强肢体锻炼和防止皮瓣挛缩锻炼〔5〕相结合。进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，多吃纤维高的食物，保证每天解软大便一次，出院准备缓泻剂，如在家里发生便秘时使用。保持外阴清洁，用专用盆及手巾洗外阴两次/日，大便后增加一次，使用煮沸消毒用具，并教会病人掌握坐浴方法，以便促进局部血供和软化瘢痕。术后3月在医生指导下恢复性生活。告诉患者如发生不适及时来院检查治疗。
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5 参考文献
1 彭芝兰等：肌皮瓣转移用于外阴癌根治术后的重建。中华妇产科杂志 1995；(5)：270。
2 李学增主编：外科护理学，第十章，显微外科第一版 1996，197。
3 李学增主编：外科护理学，第十六章，整复外科，1996年12次，198。
4 王言奎：中华实用妇产科杂志，1995，第一卷，(6)：367。
5 李学增主编：外科护理学，第十六章，整复外科，第一版，204。
(收稿日期：1999-06-20), http://www.100md.com
单位：华西医科大学附属第二医院(成都610041)
关键词：
华西医学990348 [中图分类号]R713.2；R473.71 [文献标识码]D
晚期外阴癌常因癌肿大，浸润范围宽，在行外阴癌根治术后外阴局部皮肤缺失区域大，造成缝合困难或无法缝合。采用皮瓣转移重建外阴可以解决根治术后切口缝合问题，但常因缝合部份张力大，血供较差，导致缝合切口裂开或皮瓣坏死，加之创面又在会阴部，临床护理困难多、难度大，通过术前充分准备，术后采取有效的措施，保证了患者术后愈合出院。
1 临床资料
我院自1989年～1998年间，收治Ⅱ期以上外阴癌14例，年龄最大的57岁，最小的32岁，Ⅱ期6例，Ⅲ期6例，Ⅳ期2例。10例为阔筋膜张肌皮瓣(Tensor Fascia Late Myecutalleous，TFL)重建外阴，4例为薄肌肌皮瓣外阴重建，手术历时4～10小时，失血量300～1000ml，切口甲级愈合4例，乙级愈合2例，两级愈合8例。
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2 手术方法、要点〔1〕
2.1 外阴癌根治术：外阴癌根治切除包括外阴，及腹股沟深、浅、盆腔淋巴结清扫，对Ⅱ期患者进行部分尿道或阴道、肛管切除，应用TFL重建外阴患者的手术切口，于髂前上方棘下方1cm行横行弧形切口，清扫腹股深浅淋巴结、盆腔淋巴结并行外阴广泛切除。创面用抗生素盐水纱布覆盖。
2.2 TFL重建外阴〔1〕，切取TFL旋转覆盖腹股沟及外阴创面，皮瓣下放置负压引流管，TEL切缘在相应部位，分别与腹股沟区、外阴区、阴道粘膜及尿道外口缝合，大腿外侧缺损进行减张缝合并加压包扎。
外阴及腹股沟区加压包扎48～72小时，引流管持续负压引流3～5天，大腿外侧缝线术后14天拆除，腹股沟与外阴区缝线7～10天拆除。
3 术前护理
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3.1 术前护理：女性患者患此病后，大多数碍于面子，羞于向别人启齿述说病痛，延误诊断及治疗。一旦确诊入院手术，表现出自卑、恐惧，对治疗信心不足，但心术后影响生活和工作等。针对上述原因，从患者入院，护士给予热情接待，安置小病房，介绍有关医护人员及环境，根据病情仔细讲解疾病知识、手术前后的配合，有关自我护理的知识等增强患者的治疗信心，更好地配合手术及护理。
3.2 术前准备要点
3.2.1 外阴准备：14例患者癌灶均伴有破溃和感染，每日两次用1∶10碘伏液进行外阴擦洗、冲洗或坐浴后换上清洁内裤，垫灭菌纸巾，卧床休息，控制局部感染，为手术创造有利条件。
3.2.2 肠道准备：患者术前3天吃无渣半流饮食，口服肠道抗菌素，如庆大霉素、灭滴灵；术前一天吃流质饮食，并清洁灌肠。
3.2.3 功能训练：因手术创面大，皮瓣供区和受区组织张力高，因此术后需卧床数周，指导和教会病人练习床上大小便、肢体活动、床上翻身、深呼吸、咳嗽等方法。
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3.2.4 皮瓣供区的皮肤准备〔2〕：外阴癌皮肤准备按下腹部和会阴部手术范围常规准备。皮瓣供区的备皮要求，检查皮瓣供区的近区有无皮疹或感染灶。术前一日晚上供皮区剃净毛发用肥皂、清水擦洗，最后用75%酒精消毒，消毒巾包扎。其余的术前准备与下腹部手术前准备相同。
4 术后护理的特点
4.1 生命体征监测：术后入监护室便于观察及护理，防止交叉感染，密切观察病人神志心律、血压、呼吸情况，给予持续低流吸氧至全麻苏醒。
4.2 外展屈膝半坐卧位〔3〕：准备泡沫垫或气垫软床，小方软垫(30×30cm2)4个，回监护室后平卧，头偏向一侧，双下肢外展屈膝，膝下垫一至两个小方软垫，全麻苏醒后取30～40度半卧位10～14天，此卧位有利于保持肢体功能位，更重要的是利于游离皮瓣的动脉充盈及静脉、淋巴回流通畅，减低切口张力，减轻切口疼痛患者才能更好地休息〔1〕。
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4.3 保持负压引流通畅，防止引流管堵塞。引流不畅易发生皮瓣下积液而引发感染，术后负压引流压力为200mmHg为宜，每2～4h停止负压吸引5～10分钟，可以避免血块组织吸附阻塞引流管腔，导致引流不畅，每24h在严格无菌技术操作下，停止负压吸引更换引流外接管及引流瓶，停止负压吸引或更换引流外接管时，防止使引流物流入组织内发生逆行感染，通畅有效的负压引流在引流渗出液的同时，更利于皮瓣紧贴组织〔2〕。严密观察。
4.4 有效的止痛，保证患者术后舒适活动、休息。术后切口及供皮均用大量棉垫加压包扎，使皮瓣紧贴防止出血；过紧张加压包扎，患者感到疼痛不适，用杜冷丁100mg+非那寻根25mg，定时肌肉注射2～3天，效果更好，每2～4小时协助患者活动四肢关节，2～3天后床上翻身活动，2～3周下床活动。
4.5 密切观察皮瓣及双下肢血供情况：TFL是轴型皮瓣，血供丰富，可提供长20～30cm，宽5～6cm大小范围的皮瓣，用于修复大面积外阴缺损。术后特别观察绷带是否有过紧现象，2～3天后减除加压包扎。外展屈膝半坐卧，严密观察游离皮瓣的血运〔4〕，早期发现血供障碍及时处理，特别观察以下几个指标：皮肤温度、颜色、双下肢有无肿胀及血栓形成。
, 百拇医药
4.6 保持外阴清洁，预防并发症发生：切口创面在会阴区或肛门区，术后保持会阴区干净、干燥，是促进切口愈合的关键。术后2～3天减除加压包扎，切口每天换药1～2次，用1∶10碘伏液进行外阴擦洗2～3天，加TDP烤外阴30分钟，每日两次，大小便后擦洗，每次擦洗或冲洗后切口盖两层无菌敷料，臀下垫无菌纸巾，最好使用灭菌后的大单被套，合理使用抗生素，可预防合并其他感染。如果发生部分皮瓣坏死或愈合不良，先行外阴擦洗或冲洗，再以切口换药，清除坏死组织，以利于肉芽生长。
其余护理与外阴癌术后护理常规相同，如果有尿道及肛门切除护理同专科护理常规。
4.7 有关健康教育及出院指导：卧床休息和加强肢体锻炼和防止皮瓣挛缩锻炼〔5〕相结合。进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，多吃纤维高的食物，保证每天解软大便一次，出院准备缓泻剂，如在家里发生便秘时使用。保持外阴清洁，用专用盆及手巾洗外阴两次/日，大便后增加一次，使用煮沸消毒用具，并教会病人掌握坐浴方法，以便促进局部血供和软化瘢痕。术后3月在医生指导下恢复性生活。告诉患者如发生不适及时来院检查治疗。
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5 参考文献
1 彭芝兰等：肌皮瓣转移用于外阴癌根治术后的重建。中华妇产科杂志 1995；(5)：270。
2 李学增主编：外科护理学，第十章，显微外科第一版 1996，197。
3 李学增主编：外科护理学，第十六章，整复外科，1996年12次，198。
4 王言奎：中华实用妇产科杂志，1995，第一卷，(6)：367。
5 李学增主编：外科护理学，第十六章，整复外科，第一版，204。
(收稿日期：1999-06-20), http://www.100md.com