41例食管平滑肌瘤的临床观察研究
http://www.100md.com
37c医学网
作者：张西海 葛建军 胡旭 葛圣林 张仁泉
单位：安徽医科大学第一附属医院胸心外科，合肥 230022
关键词：食管肿瘤；外科学；平滑肌瘤；外科学
安徽医科大学学报000124
摘要 目的 探讨食管平滑肌瘤的临床诊断及治疗方法。方法 41例病人均行钡餐检查和食管镜检查，35例作肿瘤摘除术。6例作食管部分切除和食管胃吻合术。结果 通过手术治疗近、远期疗效均佳。结论 食管平滑肌瘤诊断主要依赖钡餐检查和胃镜，手术切除是治疗本病的唯一方法。
中图分类号 R655.4；R735.1
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)01-0064-02
, 百拇医药
食管平滑肌瘤在食道良性肿瘤中发病率最高，占70%～80%〔1〕，我院自1989年6月至1999年6月共收治41例，均经病理证实和手术治疗，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组41例，男32例，女9例，男女之比为3.55∶1，年龄34～54岁，平均47岁，病程最短20天，最长3年。
1.2 临床症状 文献报道约半数以上的病人无症状，多因其它原因做胸部X线检查或上消化道钡餐造影检查时发现有食管平滑肌瘤〔1〕，本组90%有症状。主要症状：①吞咽困难，为轻度的间歇性或缓慢的进行性吞咽困难，但吞咽困难的程度与肿瘤的大小和部位无必然联系，而取决于肿瘤占据管壁环周的范围；②疼痛，胸骨后隐痛或上腹部疼痛或饱胀感，且与饮食有关。
1.3 X线表现 全组41例术前均经食管钡餐造影作出诊断，食管平滑肌瘤的X线表现取决于肿瘤的大小、形态和生长方式。主要表现：①腔内充盈缺损，腔内型食管平滑肌瘤在食管钡餐造影片中呈一光滑的半月形充盈缺损影，粘膜和轮廓完整，边缘清楚锐利，肿瘤与正常食管壁交界处远、近两端呈锐角，在透视下可见肿瘤活动，肿瘤的上缘正常蠕动波中断，瘤蒂附着处的正常蠕动波亦有中断现象；②粘膜改变，肿瘤表面粘膜无破坏，粘膜皱襞被展开，挤向两侧而出现密度均一的造影剂“涂抹征”，或看到对侧正常粘膜平行通过，马蹄形肿瘤的粘膜呈轻度的螺旋状。
, 百拇医药
1.4 食管镜检查 为明确病变性质，对任何有食管平滑肌瘤症状或X线表现的病例，必须行食管镜检查〔2〕，通常肿瘤均不同程度地突向食管腔内，呈圆形或半月形，但不造成管腔狭窄，肿瘤表面的粘膜光滑完整、色泽如常，肿瘤活动而不固定。Bonavina等报道活检后肿瘤摘除的粘膜穿孔率(50%)明显高于未活检者(8.1%)〔3〕，除非肿瘤表面粘膜有溃疡糜烂，应禁忌于正常食管粘膜处活检，以预防造成食管穿孔、纵隔炎等。
1.5 病理特点 食管的良性肿瘤较少见，根据国内外文献有关报道〔4〕，食管的良性肿瘤约有70%以上是平滑肌瘤，其次是囊肿、息肉、乳头状瘤以及纤维瘤、脂肪瘤、腺瘤、血管瘤。
本病系起源于食管平滑肌结构的良性实体瘤，好发于食管下段，中上段较少，可能与食管下段全部由平滑肌组成、中上段平滑肌较少有关〔5〕，本文41例中，在食管上、中、下段分别为9例、9例、23例，分别占22%、22%、56%，以下段为肿瘤好发部位，与文献报道相一致。
, 百拇医药
大体标本见多数病例为规则肿块，呈球形、卵圆形，少数为不规则形(有分叶状、多发结节状、马蹄形、生姜形及螺旋形等)，其长径自4～11.4 cm不等。食管平滑肌瘤位于食管肌层中，呈膨胀性发育，可向腔内(粘膜下)或腔外凸出，或呈哑铃形向两侧生长，不规则形的平滑肌瘤可在食管粘膜处盘绕食管腔，使后者呈不规则形状或狭窄，肿瘤表面的粘膜正常，较大的肿瘤可使粘膜纹伸展变宽、变平，甚至皱襞消失。镜下：肿瘤由相互交织的长梭状平滑肌细胞组成，混有一定量的纤维组织，偶可见神经纤维组织，须与神经纤维瘤鉴别。
2 结果
2.1 疗效 本组病例41例术后症状明显好转，疗效满意，术后随访最短1月，最长10年，无1例复发和恶变。
2.2 并发症 本组共有6例发生手术并发症，其中损伤食管粘膜2例，术后血胸1例，切口感染2例，吻合口瘘1例，经保守治疗后痊愈。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 食管平滑肌瘤与一些疾病鉴别诊断 ①食管癌：X线表现为不规则的充盈缺损，管壁僵硬、粘膜破坏及龛影等粘膜肿瘤的特征性改变，症状可与食管平滑肌瘤相似，但呈进行性吞咽困难，发展较快。②纵隔肿瘤：本组中有2例胸部平片示纵隔肿块，但食管造影后诊断明确，纵隔肿瘤引起的是外压性改变，管壁处充盈缺损较浅，食管两壁常同时向一侧偏移。③纵隔淋巴结肿大：X线多见有钙化点，肺癌、食管癌的淋巴结肿大多有继往病史等。
3.2 手术方法 有报告本病具有潜在的恶性化倾向或可能具有微小的平滑肌肉瘤病灶，因此宜手术治疗〔2〕。食管平滑肌瘤一旦诊断。一般主张手术摘除，手术途径的选择决定于肿瘤的部位，上段食管平滑肌瘤以右侧开胸为宜，中下段食管平滑肌瘤在左侧开胸便于操作，对较大的或形态特异的中段食管平滑肌瘤，应右径胸并结扎，切断奇静脉，以利于操作，术式有两种：①粘膜外肿瘤摘除加肌层修补术，共35例。先暴露肿瘤段，纵形切开肌层至肿瘤，沿包膜钝性剥离，完整摘除肿瘤，在分离肿瘤时，可用右手示指和拇指将肿瘤从食管壁内向外轻轻挤压，使肿瘤与周围组织的界限更为清楚，分离更容易。肿瘤表面常凹凸不平，有时与粘膜下层粘连较为清楚，分离时动作要轻柔，粘连严重处尽量用锐性分离法，切除肿瘤必须彻底，否则极易复发，术中剥离时应注意避免损伤食管粘膜，术中应常规检查食管粘膜有否损伤。方法是将胃管拉至肿瘤摘出部位经胃管注入无菌盐水或美蓝液，观察有无液体外溢，如有破损，应及时修补，粘膜内翻缝合，确保无外漏，再加肌层缝合，术后还应推迟进食时间。术中避免广泛游离食管，易损伤血供。可在拟定部位游离食管一侧，插入示指和拇指仔细扪出肿瘤所在，平滑肌瘤与食管癌术前不能鉴别的病人，试行分离瘤体，境界不清时作食管部分切除。②食管部分切除，食管-胃吻合术共6例，文献强调此种手术的适应证是肿瘤长径大于8 cm或伴有食管其他疾病。我们的体会是食管平滑肌瘤系良性病变，手术应限定在最小范围内，遇下列情况时可采用此术式：a.某些多发性肿瘤或怀疑有恶变者。b.巨大的食管平滑肌瘤累及一大段食管肌层、使之萎缩或破坏而无法修补。c.病变累及食管胃结合处，单独摘除有困难。肿瘤与食管粘膜广泛粘连而不易分离等。
, http://www.100md.com
作者简介：张西海，男，32岁，主治医师，进修医师
葛建军，男，32岁，博士，副主任医师
参考文献
1，黄孝迈.食管良性肿瘤手术学全集.胸外科卷，北京：人民军医出版社，1995：7
2，张效公，黄孝迈.食管平滑肌瘤.中华肿瘤杂志，1986；8(1)：55
3，Bonavina L, Segakin A, Rosati R et al. Surgical therapy of esophageal leiomyma. Journal of the American College of Surgeons,1995;191(1):257
4，黄国俊.实用肿瘤学.北京：人民卫生出版社，1979：270～272
5，龚 民，王天佑.食管平滑肌瘤的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1997；4(13)：105
1999-10-19收稿，1999-12-14修回, 百拇医药
单位：安徽医科大学第一附属医院胸心外科，合肥 230022
关键词：食管肿瘤；外科学；平滑肌瘤；外科学
安徽医科大学学报000124
摘要 目的 探讨食管平滑肌瘤的临床诊断及治疗方法。方法 41例病人均行钡餐检查和食管镜检查，35例作肿瘤摘除术。6例作食管部分切除和食管胃吻合术。结果 通过手术治疗近、远期疗效均佳。结论 食管平滑肌瘤诊断主要依赖钡餐检查和胃镜，手术切除是治疗本病的唯一方法。
中图分类号 R655.4；R735.1
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)01-0064-02
, 百拇医药
食管平滑肌瘤在食道良性肿瘤中发病率最高，占70%～80%〔1〕，我院自1989年6月至1999年6月共收治41例，均经病理证实和手术治疗，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组41例，男32例，女9例，男女之比为3.55∶1，年龄34～54岁，平均47岁，病程最短20天，最长3年。
1.2 临床症状 文献报道约半数以上的病人无症状，多因其它原因做胸部X线检查或上消化道钡餐造影检查时发现有食管平滑肌瘤〔1〕，本组90%有症状。主要症状：①吞咽困难，为轻度的间歇性或缓慢的进行性吞咽困难，但吞咽困难的程度与肿瘤的大小和部位无必然联系，而取决于肿瘤占据管壁环周的范围；②疼痛，胸骨后隐痛或上腹部疼痛或饱胀感，且与饮食有关。
1.3 X线表现 全组41例术前均经食管钡餐造影作出诊断，食管平滑肌瘤的X线表现取决于肿瘤的大小、形态和生长方式。主要表现：①腔内充盈缺损，腔内型食管平滑肌瘤在食管钡餐造影片中呈一光滑的半月形充盈缺损影，粘膜和轮廓完整，边缘清楚锐利，肿瘤与正常食管壁交界处远、近两端呈锐角，在透视下可见肿瘤活动，肿瘤的上缘正常蠕动波中断，瘤蒂附着处的正常蠕动波亦有中断现象；②粘膜改变，肿瘤表面粘膜无破坏，粘膜皱襞被展开，挤向两侧而出现密度均一的造影剂“涂抹征”，或看到对侧正常粘膜平行通过，马蹄形肿瘤的粘膜呈轻度的螺旋状。
, 百拇医药
1.4 食管镜检查 为明确病变性质，对任何有食管平滑肌瘤症状或X线表现的病例，必须行食管镜检查〔2〕，通常肿瘤均不同程度地突向食管腔内，呈圆形或半月形，但不造成管腔狭窄，肿瘤表面的粘膜光滑完整、色泽如常，肿瘤活动而不固定。Bonavina等报道活检后肿瘤摘除的粘膜穿孔率(50%)明显高于未活检者(8.1%)〔3〕，除非肿瘤表面粘膜有溃疡糜烂，应禁忌于正常食管粘膜处活检，以预防造成食管穿孔、纵隔炎等。
1.5 病理特点 食管的良性肿瘤较少见，根据国内外文献有关报道〔4〕，食管的良性肿瘤约有70%以上是平滑肌瘤，其次是囊肿、息肉、乳头状瘤以及纤维瘤、脂肪瘤、腺瘤、血管瘤。
本病系起源于食管平滑肌结构的良性实体瘤，好发于食管下段，中上段较少，可能与食管下段全部由平滑肌组成、中上段平滑肌较少有关〔5〕，本文41例中，在食管上、中、下段分别为9例、9例、23例，分别占22%、22%、56%，以下段为肿瘤好发部位，与文献报道相一致。
, 百拇医药
大体标本见多数病例为规则肿块，呈球形、卵圆形，少数为不规则形(有分叶状、多发结节状、马蹄形、生姜形及螺旋形等)，其长径自4～11.4 cm不等。食管平滑肌瘤位于食管肌层中，呈膨胀性发育，可向腔内(粘膜下)或腔外凸出，或呈哑铃形向两侧生长，不规则形的平滑肌瘤可在食管粘膜处盘绕食管腔，使后者呈不规则形状或狭窄，肿瘤表面的粘膜正常，较大的肿瘤可使粘膜纹伸展变宽、变平，甚至皱襞消失。镜下：肿瘤由相互交织的长梭状平滑肌细胞组成，混有一定量的纤维组织，偶可见神经纤维组织，须与神经纤维瘤鉴别。
2 结果
2.1 疗效 本组病例41例术后症状明显好转，疗效满意，术后随访最短1月，最长10年，无1例复发和恶变。
2.2 并发症 本组共有6例发生手术并发症，其中损伤食管粘膜2例，术后血胸1例，切口感染2例，吻合口瘘1例，经保守治疗后痊愈。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 食管平滑肌瘤与一些疾病鉴别诊断 ①食管癌：X线表现为不规则的充盈缺损，管壁僵硬、粘膜破坏及龛影等粘膜肿瘤的特征性改变，症状可与食管平滑肌瘤相似，但呈进行性吞咽困难，发展较快。②纵隔肿瘤：本组中有2例胸部平片示纵隔肿块，但食管造影后诊断明确，纵隔肿瘤引起的是外压性改变，管壁处充盈缺损较浅，食管两壁常同时向一侧偏移。③纵隔淋巴结肿大：X线多见有钙化点，肺癌、食管癌的淋巴结肿大多有继往病史等。
3.2 手术方法 有报告本病具有潜在的恶性化倾向或可能具有微小的平滑肌肉瘤病灶，因此宜手术治疗〔2〕。食管平滑肌瘤一旦诊断。一般主张手术摘除，手术途径的选择决定于肿瘤的部位，上段食管平滑肌瘤以右侧开胸为宜，中下段食管平滑肌瘤在左侧开胸便于操作，对较大的或形态特异的中段食管平滑肌瘤，应右径胸并结扎，切断奇静脉，以利于操作，术式有两种：①粘膜外肿瘤摘除加肌层修补术，共35例。先暴露肿瘤段，纵形切开肌层至肿瘤，沿包膜钝性剥离，完整摘除肿瘤，在分离肿瘤时，可用右手示指和拇指将肿瘤从食管壁内向外轻轻挤压，使肿瘤与周围组织的界限更为清楚，分离更容易。肿瘤表面常凹凸不平，有时与粘膜下层粘连较为清楚，分离时动作要轻柔，粘连严重处尽量用锐性分离法，切除肿瘤必须彻底，否则极易复发，术中剥离时应注意避免损伤食管粘膜，术中应常规检查食管粘膜有否损伤。方法是将胃管拉至肿瘤摘出部位经胃管注入无菌盐水或美蓝液，观察有无液体外溢，如有破损，应及时修补，粘膜内翻缝合，确保无外漏，再加肌层缝合，术后还应推迟进食时间。术中避免广泛游离食管，易损伤血供。可在拟定部位游离食管一侧，插入示指和拇指仔细扪出肿瘤所在，平滑肌瘤与食管癌术前不能鉴别的病人，试行分离瘤体，境界不清时作食管部分切除。②食管部分切除，食管-胃吻合术共6例，文献强调此种手术的适应证是肿瘤长径大于8 cm或伴有食管其他疾病。我们的体会是食管平滑肌瘤系良性病变，手术应限定在最小范围内，遇下列情况时可采用此术式：a.某些多发性肿瘤或怀疑有恶变者。b.巨大的食管平滑肌瘤累及一大段食管肌层、使之萎缩或破坏而无法修补。c.病变累及食管胃结合处，单独摘除有困难。肿瘤与食管粘膜广泛粘连而不易分离等。
, http://www.100md.com
作者简介：张西海，男，32岁，主治医师，进修医师
葛建军，男，32岁，博士，副主任医师
参考文献
1，黄孝迈.食管良性肿瘤手术学全集.胸外科卷，北京：人民军医出版社，1995：7
2，张效公，黄孝迈.食管平滑肌瘤.中华肿瘤杂志，1986；8(1)：55
3，Bonavina L, Segakin A, Rosati R et al. Surgical therapy of esophageal leiomyma. Journal of the American College of Surgeons,1995;191(1):257
4，黄国俊.实用肿瘤学.北京：人民卫生出版社，1979：270～272
5，龚 民，王天佑.食管平滑肌瘤的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1997；4(13)：105
1999-10-19收稿，1999-12-14修回, 百拇医药