急诊足趾及甲瓣移植拇指再造
http://www.100md.com
37c医学网
作者：吕桂欣 辛明娥 程国良 潘达德
单位：吕桂欣 辛明娥(莱阳中心医院手足显微外科，烟台，265200)；程国良 潘达德(解放军第四○一医院手外科)
关键词：
中华骨科杂志001213
以往对拇指外伤造成的拇指缺损或脱套伤常规给予清创处理。我们自1992～1999年对98例因外伤造成的拇指缺损患者急诊清创后即刻进行足趾或甲瓣移植再造拇指，均获得成功。
资料与方法
一、一般资料
本组共98例，男65例，女33例；年龄13～55岁，平均24岁。致伤原因分别为挤压伤61例，爆炸伤15例，砸伤9例，电击伤6例，其他损伤7例。98例行足趾移植再造拇指者63例，甲瓣移植再造拇指者35例。术后随访6个月～6年，所有患者再造拇指外形良好，尤以甲瓣再造的拇指外形逼真，感觉恢复至S3～S4级，指间关节、掌指关节活动良好，拇指的对指、对掌功能恢复良好。
, http://www.100md.com
二、手术方法
1.受区处理
手部清创后寻找拇指断端的固有神经和屈、伸肌肌腱，修整指骨，于鼻烟窝处做切口，寻找桡动脉与头静脉，自断端至鼻烟窝做皮下隧道。如做甲瓣移植可利用废弃指骨，剔除软组织修整远端指骨。
2.供区处理
(1)足趾移植。按常规手术方法做切口。游离大隐静脉、足背动脉、趾底固有神经、屈伸肌肌腱，于适当部位截除趾骨，形成以足背动脉、大隐静脉为血管蒂的足趾。(2)甲瓣移植。沿足背做“S”形切口，切取以足背动脉、大隐静脉为蒂的甲皮瓣，趾末节趾骨远端应包括在甲皮瓣内。供区舌形瓣覆盖趾骨，其余创面行游离皮片移植。
3.拇指再造
用克氏针贯穿足趾骨与拇指骨或甲瓣末节趾骨与拇指骨，分别修复屈、伸肌肌腱、趾神经-指神经、足背动脉-桡动脉、大隐静脉-头静脉，建立血运，完成拇指再造。
, 百拇医药
讨论
一、急诊拇指再造的适应证
患者全身情况良好，未合并其他重大外伤，能忍受长时间手术，供区无明显禁忌证，患者及家属对治疗方案无异议，能及时组织起最佳手术阵容，否则应视为手术禁忌证[1]。而对甲瓣或足趾移植的选择，我们认为拇指皮肤或指甲脱套伤是甲瓣移植的最佳适应证，拇指末节以远离断无再植条件、远端指骨完整或再植失败皮肤坏死者也是甲瓣移植的适应证。而对拇指Ⅲ度以上缺损则应选择足趾移植拇指再造术。
二、急诊拇指再造的优点
1.可一次性完成拇指再造，既缩短了手术时间，减少手术次数，又减轻了患者的痛苦及经济负担。
2.解剖关系清楚，可避免二期修复时的瘢痕形成及关节挛缩，有利于功能恢复。
, 百拇医药
3.可以保留更多的组织，避免二次修复时必须关闭创面及过多去除重要的骨关节组织的缺点。
4.甲瓣移植再造拇指可利用废弃指的骨关节肌腱支架，最大限度地利用离体组织。
三、手术操作难点及注意事项
1.第一跖背动脉变异的处理
若第一跖背动脉为Gilbert三型，我们参考顾玉东等[2]的经验进行以下处理:(1)游离足背动脉及与之相连的足底深动脉及趾底总动脉，采用远近端会师的方法形成连续的血管蒂进行移植再造，本组6例。(2)游离第一或第二跖背动脉到第二趾，本组3例。(3)游离趾底总动脉或固有动脉进行移植，本组2例。本组共有第一跖背动脉Gilbert三型11例，经上述处理均获得成功。
2.扩大趾胫侧舌形瓣的血运预防其坏死
, 百拇医药
(1)术前设计的趾胫侧舌形瓣基底应宽阔，足部切口应偏向外侧，尽量少分离足背内侧组织。扩大第一跖骨头内侧血管网血供来源，使趾胫侧皮肤血运充足。(2)如舌形瓣覆盖骨面困难，可去除末节趾骨，一般末节趾骨去除后，创面大多可直接缝合不需植皮。本组9例患者的末节趾骨被去除，随访时发现，除对跑跳功能有轻微影响外，行走功能无障碍。上述方法[3]均可有效地预防趾舌形瓣远端坏死及植皮不耐磨等缺陷。
3.拇指Ⅴ度以上缺损的处理
对拇指Ⅴ度以上缺损或伴皮肤软组织缺损的病例往往需足趾联合游离皮瓣组合移植。对此类患者应严格掌握适应证。如不能熟练掌握显微外科操作技术或术前不能组织起最佳手术阵容，宁可手术清创，创面包扎，留待术前准备完备后行亚急诊处理。本组有12例行足趾联合游离皮瓣移植，手术均获得成功。
参考文献
1，寿奎水，张全勇，李向荣，等.亚急诊修复和再造拇、手指358例报告.中华手外科杂志，1995,11:204-206.
2，顾玉东，吴敏明，郑忆柳，等.足趾移植术中血管的变异及其处理.中华外科杂志，1985,23:21-23.
3，朱盛修，张伯勋，卢世璧，等.趾甲皮瓣切除后存留趾端胫侧皮肤和创面植皮坏死原因探讨.显微医学杂志，1985,8:27-29.
(收稿日期:2000-01-10), 百拇医药
单位：吕桂欣 辛明娥(莱阳中心医院手足显微外科，烟台，265200)；程国良 潘达德(解放军第四○一医院手外科)
关键词：
中华骨科杂志001213
以往对拇指外伤造成的拇指缺损或脱套伤常规给予清创处理。我们自1992～1999年对98例因外伤造成的拇指缺损患者急诊清创后即刻进行足趾或甲瓣移植再造拇指，均获得成功。
资料与方法
一、一般资料
本组共98例，男65例，女33例；年龄13～55岁，平均24岁。致伤原因分别为挤压伤61例，爆炸伤15例，砸伤9例，电击伤6例，其他损伤7例。98例行足趾移植再造拇指者63例，甲瓣移植再造拇指者35例。术后随访6个月～6年，所有患者再造拇指外形良好，尤以甲瓣再造的拇指外形逼真，感觉恢复至S3～S4级，指间关节、掌指关节活动良好，拇指的对指、对掌功能恢复良好。
, http://www.100md.com
二、手术方法
1.受区处理
手部清创后寻找拇指断端的固有神经和屈、伸肌肌腱，修整指骨，于鼻烟窝处做切口，寻找桡动脉与头静脉，自断端至鼻烟窝做皮下隧道。如做甲瓣移植可利用废弃指骨，剔除软组织修整远端指骨。
2.供区处理
(1)足趾移植。按常规手术方法做切口。游离大隐静脉、足背动脉、趾底固有神经、屈伸肌肌腱，于适当部位截除趾骨，形成以足背动脉、大隐静脉为血管蒂的足趾。(2)甲瓣移植。沿足背做“S”形切口，切取以足背动脉、大隐静脉为蒂的甲皮瓣，趾末节趾骨远端应包括在甲皮瓣内。供区舌形瓣覆盖趾骨，其余创面行游离皮片移植。
3.拇指再造
用克氏针贯穿足趾骨与拇指骨或甲瓣末节趾骨与拇指骨，分别修复屈、伸肌肌腱、趾神经-指神经、足背动脉-桡动脉、大隐静脉-头静脉，建立血运，完成拇指再造。
, 百拇医药
讨论
一、急诊拇指再造的适应证
患者全身情况良好，未合并其他重大外伤，能忍受长时间手术，供区无明显禁忌证，患者及家属对治疗方案无异议，能及时组织起最佳手术阵容，否则应视为手术禁忌证[1]。而对甲瓣或足趾移植的选择，我们认为拇指皮肤或指甲脱套伤是甲瓣移植的最佳适应证，拇指末节以远离断无再植条件、远端指骨完整或再植失败皮肤坏死者也是甲瓣移植的适应证。而对拇指Ⅲ度以上缺损则应选择足趾移植拇指再造术。
二、急诊拇指再造的优点
1.可一次性完成拇指再造，既缩短了手术时间，减少手术次数，又减轻了患者的痛苦及经济负担。
2.解剖关系清楚，可避免二期修复时的瘢痕形成及关节挛缩，有利于功能恢复。
, 百拇医药
3.可以保留更多的组织，避免二次修复时必须关闭创面及过多去除重要的骨关节组织的缺点。
4.甲瓣移植再造拇指可利用废弃指的骨关节肌腱支架，最大限度地利用离体组织。
三、手术操作难点及注意事项
1.第一跖背动脉变异的处理
若第一跖背动脉为Gilbert三型，我们参考顾玉东等[2]的经验进行以下处理:(1)游离足背动脉及与之相连的足底深动脉及趾底总动脉，采用远近端会师的方法形成连续的血管蒂进行移植再造，本组6例。(2)游离第一或第二跖背动脉到第二趾，本组3例。(3)游离趾底总动脉或固有动脉进行移植，本组2例。本组共有第一跖背动脉Gilbert三型11例，经上述处理均获得成功。
2.扩大趾胫侧舌形瓣的血运预防其坏死
, 百拇医药
(1)术前设计的趾胫侧舌形瓣基底应宽阔，足部切口应偏向外侧，尽量少分离足背内侧组织。扩大第一跖骨头内侧血管网血供来源，使趾胫侧皮肤血运充足。(2)如舌形瓣覆盖骨面困难，可去除末节趾骨，一般末节趾骨去除后，创面大多可直接缝合不需植皮。本组9例患者的末节趾骨被去除，随访时发现，除对跑跳功能有轻微影响外，行走功能无障碍。上述方法[3]均可有效地预防趾舌形瓣远端坏死及植皮不耐磨等缺陷。
3.拇指Ⅴ度以上缺损的处理
对拇指Ⅴ度以上缺损或伴皮肤软组织缺损的病例往往需足趾联合游离皮瓣组合移植。对此类患者应严格掌握适应证。如不能熟练掌握显微外科操作技术或术前不能组织起最佳手术阵容，宁可手术清创，创面包扎，留待术前准备完备后行亚急诊处理。本组有12例行足趾联合游离皮瓣移植，手术均获得成功。
参考文献
1，寿奎水，张全勇，李向荣，等.亚急诊修复和再造拇、手指358例报告.中华手外科杂志，1995,11:204-206.
2，顾玉东，吴敏明，郑忆柳，等.足趾移植术中血管的变异及其处理.中华外科杂志，1985,23:21-23.
3，朱盛修，张伯勋，卢世璧，等.趾甲皮瓣切除后存留趾端胫侧皮肤和创面植皮坏死原因探讨.显微医学杂志，1985,8:27-29.
(收稿日期:2000-01-10), 百拇医药