严重旋前外旋型踝部骨折36例手术疗效分析
http://www.100md.com
37c医学网
作者：周建刚
单位：宜兴市人民医院骨科，江苏宜兴，214200
关键词：踝关节；骨折；切开复位；内固定
苏州医学院学报991240 摘要 对36例Lauge-Hansen旋前外旋型踝部Ⅲ°以上新鲜骨折行切开复位内固定治疗，经4个月～8年临床随访，发生创伤性关节炎2例，腓骨骨不连3例，马缰绳样足畸形4例。认为术前对损伤的充分估计，术中规范细致的操作和术后正确的功能锻炼是提高疗效的关键。
中图法分类 R683.4205
我院1991年～1998年间切开复位内固定治疗Lauge-Hansen分类中的严重旋前外旋型Ⅲ°以上新鲜骨折36例，经4个月～8年的随访，取得了满意的疗效，优良率94.4%。现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料：男22例，女14例。年龄16～52岁，平均30.4岁。受伤原因：车祸12例，溜冰或步行滑倒扭伤12例，高处坠落7例，重物砸压5例。其中闭合性骨折31例，开放性骨折5例。伤后至手术时间：开放性骨折在8h内，闭合性骨折24h内3例，24h～10天28例。骨折类型：Ⅲ°22例，Ⅳ°14例。
1.2 手术方法：内踝骨折使用踝部螺钉或克氏针张力带固定，外踝骨折采用4或6孔接骨板、螺钉固定，后踝骨折块超过关节面25%者行螺丝钉固定。合并三角韧带断裂者予以修复，下胫腓联合一般在内、外踝复位固定后可自行复位，少数不稳定者行螺丝钉固定。本组下胫腓联合完全分离11例，螺丝钉固定5例。
1.3 结果：36例均经4个月～8年随访，疗效评定标准参照文献[1]：优：主客观评价均为优；良：主、客观评价至少为良；差：主、客观评价出现差。本组优24例，良10例，差2例，优良率94.4%。发生创伤性关节炎2例，腓骨骨不连3例，马缰绳样足畸形4例。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 旋前外旋型骨折发生机制：Lauge-Hansen分类中的旋前外旋型骨折是指足处于旋前(外翻)位，距骨在踝穴内受到外旋暴力，以外侧为轴，向前外侧旋转，踝关节内侧结构受到牵拉首先破坏了稳定性(Ⅰ°)，继之发生下胫腓联合韧带损伤(Ⅱ°)和腓骨中下1/3水平的骨折(Ⅲ°)，如暴力继续可造成下胫腓后韧带损伤甚至后踝大块骨折(Ⅳ°)。而骨间膜损伤与腓骨骨折位于同一水平，故该类骨折下胫腓联合分离表现最为严重。
2.2 手术治疗的必要性：踝关节为承重关节，严重旋前外旋型骨折中腓骨大多为中、高位螺旋形或斜形骨折[2]，易造成腓骨短缩，外踝上移加之内侧结构损伤，下胫腓联合分离，而导致距骨向外移位或倾斜。文献报道，距骨外移1mm，胫距关节接触面减少42%，单位面积的压应力明显增加，最终将发生创伤性关节炎[3]。如后踝有大块骨折可造成距骨明显脱位，手法纠正难度较大，复位不良可造成踝关节严重病废。即便当时对位良好，但因患关节极度不稳，而易造成骨折再移位。手术治疗良好的解剖学复位及韧带修复是恢复踝关节稳定性与正常功能的基础，故笔者主张对旋前外旋型Ⅲ°以上的骨折应切开复位内固定治疗。
, 百拇医药
2.3 手术并发症的预防：本组术后并发症主要为腓骨骨不连、创伤性关节炎及马缰绳样足畸形，发生率分别为8.3%、5.6%及11%。腓骨骨不连3例均为髓内针内固定，而髓内针对斜形或螺旋形骨折旋转控制不足，随着踝关节伸屈活动，腓骨内外旋转，断端产生扭转应力而产生骨不连。但因下胫腓联合的修复及内外复合结构的完整，故未发生创伤性关节炎。2例创伤性关节炎患者内踝均为小片撕脱骨折，术中仅行内外踝固定，术后发生下胫腓联合分离并创伤性关节炎，考虑原因为内踝撕脱伴有三角韧带损伤未探查修补。马缰绳样足畸形即术后拇长屈肌粘连造成拇趾伸屈活动与踝关节伸屈活动相反，踝背伸时拇长屈肌因粘连而紧张，如马缰绳拉紧而造成拇趾屈曲，可造成痛性胼胝，本组4例均为后踝骨折手术后造成。综上所述，笔者认为手术治疗严重旋前外旋骨折时应注意以下几点：①腓骨骨折尽量避免使用髓内针尤其是细的骨圆针，而用接骨板或钢丝、螺钉固定。②术中应仔细操作，避免动作粗暴；对内踝复位前应常规探查三角韧带深层，尤其是内踝前丘小块撕脱骨折患者，否则应固定下胫腓联合。③术后应早期加强拇趾伸屈功能锻炼，避免马缰绳样足畸形。
, 百拇医药
参考文献
1 Harper MG,Hardin G.Posterior malleolar fracture of the ankle a ssociated with external rotation-abduction injures.J Bone Joint Surg (Am),1998,7 0(9)∶1348
2 陆宸照，主编.踝关节损伤的诊断与治疗.修订本.上海∶上海科学技术文献出版社，1998∶81～85
3 毛宾尧，主编.足外科.北京∶人民卫生出版社，1982∶128～141
(1999年8月26日收稿), 百拇医药
单位：宜兴市人民医院骨科，江苏宜兴，214200
关键词：踝关节；骨折；切开复位；内固定
苏州医学院学报991240 摘要 对36例Lauge-Hansen旋前外旋型踝部Ⅲ°以上新鲜骨折行切开复位内固定治疗，经4个月～8年临床随访，发生创伤性关节炎2例，腓骨骨不连3例，马缰绳样足畸形4例。认为术前对损伤的充分估计，术中规范细致的操作和术后正确的功能锻炼是提高疗效的关键。
中图法分类 R683.4205
我院1991年～1998年间切开复位内固定治疗Lauge-Hansen分类中的严重旋前外旋型Ⅲ°以上新鲜骨折36例，经4个月～8年的随访，取得了满意的疗效，优良率94.4%。现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料：男22例，女14例。年龄16～52岁，平均30.4岁。受伤原因：车祸12例，溜冰或步行滑倒扭伤12例，高处坠落7例，重物砸压5例。其中闭合性骨折31例，开放性骨折5例。伤后至手术时间：开放性骨折在8h内，闭合性骨折24h内3例，24h～10天28例。骨折类型：Ⅲ°22例，Ⅳ°14例。
1.2 手术方法：内踝骨折使用踝部螺钉或克氏针张力带固定，外踝骨折采用4或6孔接骨板、螺钉固定，后踝骨折块超过关节面25%者行螺丝钉固定。合并三角韧带断裂者予以修复，下胫腓联合一般在内、外踝复位固定后可自行复位，少数不稳定者行螺丝钉固定。本组下胫腓联合完全分离11例，螺丝钉固定5例。
1.3 结果：36例均经4个月～8年随访，疗效评定标准参照文献[1]：优：主客观评价均为优；良：主、客观评价至少为良；差：主、客观评价出现差。本组优24例，良10例，差2例，优良率94.4%。发生创伤性关节炎2例，腓骨骨不连3例，马缰绳样足畸形4例。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 旋前外旋型骨折发生机制：Lauge-Hansen分类中的旋前外旋型骨折是指足处于旋前(外翻)位，距骨在踝穴内受到外旋暴力，以外侧为轴，向前外侧旋转，踝关节内侧结构受到牵拉首先破坏了稳定性(Ⅰ°)，继之发生下胫腓联合韧带损伤(Ⅱ°)和腓骨中下1/3水平的骨折(Ⅲ°)，如暴力继续可造成下胫腓后韧带损伤甚至后踝大块骨折(Ⅳ°)。而骨间膜损伤与腓骨骨折位于同一水平，故该类骨折下胫腓联合分离表现最为严重。
2.2 手术治疗的必要性：踝关节为承重关节，严重旋前外旋型骨折中腓骨大多为中、高位螺旋形或斜形骨折[2]，易造成腓骨短缩，外踝上移加之内侧结构损伤，下胫腓联合分离，而导致距骨向外移位或倾斜。文献报道，距骨外移1mm，胫距关节接触面减少42%，单位面积的压应力明显增加，最终将发生创伤性关节炎[3]。如后踝有大块骨折可造成距骨明显脱位，手法纠正难度较大，复位不良可造成踝关节严重病废。即便当时对位良好，但因患关节极度不稳，而易造成骨折再移位。手术治疗良好的解剖学复位及韧带修复是恢复踝关节稳定性与正常功能的基础，故笔者主张对旋前外旋型Ⅲ°以上的骨折应切开复位内固定治疗。
, 百拇医药
2.3 手术并发症的预防：本组术后并发症主要为腓骨骨不连、创伤性关节炎及马缰绳样足畸形，发生率分别为8.3%、5.6%及11%。腓骨骨不连3例均为髓内针内固定，而髓内针对斜形或螺旋形骨折旋转控制不足，随着踝关节伸屈活动，腓骨内外旋转，断端产生扭转应力而产生骨不连。但因下胫腓联合的修复及内外复合结构的完整，故未发生创伤性关节炎。2例创伤性关节炎患者内踝均为小片撕脱骨折，术中仅行内外踝固定，术后发生下胫腓联合分离并创伤性关节炎，考虑原因为内踝撕脱伴有三角韧带损伤未探查修补。马缰绳样足畸形即术后拇长屈肌粘连造成拇趾伸屈活动与踝关节伸屈活动相反，踝背伸时拇长屈肌因粘连而紧张，如马缰绳拉紧而造成拇趾屈曲，可造成痛性胼胝，本组4例均为后踝骨折手术后造成。综上所述，笔者认为手术治疗严重旋前外旋骨折时应注意以下几点：①腓骨骨折尽量避免使用髓内针尤其是细的骨圆针，而用接骨板或钢丝、螺钉固定。②术中应仔细操作，避免动作粗暴；对内踝复位前应常规探查三角韧带深层，尤其是内踝前丘小块撕脱骨折患者，否则应固定下胫腓联合。③术后应早期加强拇趾伸屈功能锻炼，避免马缰绳样足畸形。
, 百拇医药
参考文献
1 Harper MG,Hardin G.Posterior malleolar fracture of the ankle a ssociated with external rotation-abduction injures.J Bone Joint Surg (Am),1998,7 0(9)∶1348
2 陆宸照，主编.踝关节损伤的诊断与治疗.修订本.上海∶上海科学技术文献出版社，1998∶81～85
3 毛宾尧，主编.足外科.北京∶人民卫生出版社，1982∶128～141
(1999年8月26日收稿), 百拇医药