锁骨骨折钢针内固定术中的若干失误
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作者：范承岗 孙爱华
单位：山东省武城县人民医院253300
关键词：
中医正骨000565 尽管锁骨骨折钢针(克氏针)内固定术简单易行，但因术中操作失误导致手术效果欠佳甚至出现严重并发症的病例并不少见。自1995年以来，我们先后遇到21例患者发生此类情况，为总结教训，结合临床和有关文献讨论分析如下。
1 临床资料
本组21例中，男16例，女5例。年龄3～44岁。锁骨中段粉碎骨折15例，锁骨内1/3斜形骨折4例，锁骨外1/3斜形骨折2例，均为外伤所致并伴有断端明显移位，伤后例行切开复位钢针内固定术。术中全脊髓麻醉致呼吸停止1例，术后10～30天出现钢针折弯断端成角2例，钢针外移致内固定失败12例，针尾异物囊肿及皮肤溃疡各3例，本组再手术重新行内固定5例，过早拔除钢针改用外固定7例。所有病例均达到骨性愈合，时间最长者5个月，无死亡病例。
2 失误原因分析
2.1 选择钢针直径不当 术中应根据患者锁骨骨髓腔大小选择直径适宜的克氏针。钢针太细达不到应有的抗弯能力，术后钢针易被折弯，钢针太粗则不易穿入髓腔。
2.2 髓腔内钢针留置长度不合适 穿入髓腔内的钢针其针尖应达胸锁关节处，但不穿透胸锁关节。留置钢针太短时断端不牢固，钢针略有外移断端即能错位。钢针太长穿透胸锁关节有伤及胸骨后器官的危险。解决这个问题的办法一是应用手术台边X线设备进行术中监测，二是穿针前准备一根同样长度的钢针做对照。我们遇到的12例断端移位的患者均为髓腔内留置的钢针太短所致。
2.3 针尾处理不当 内固定完毕后，应将针尾折弯成“L”型。尖端背向皮肤，埋入皮下深层。否则将出现下列并发症：①针尾尖端刺激皮肤，日后形成异物囊肿及溃汤。②钢针游走。单枚钢针固定为不牢固固定，随着术后针孔周围骨质的吸收，在关节运动肌肉收缩、动脉博动及呼吸运动等外力作用下，钢针可松动而移位游走。曾有克氏针游走进入升主动脉及腹腔的报道。“L”型针尾能增加钢针移动阻力，减少钢针游移。所以术后应定期复查，一旦发现钢针游走立即取出。
2.4 外固定不牢靠 肩关节活动度大，活动时锁骨断端所承受的剪力亦很大。单枚钢针固定不牢固，锁骨断端的微动即可造成钢针的松动及游移。所以术毕应辅以可靠的外固定，并前臂悬吊于胸前固定至少3～4周。
2.5 麻醉选择失误 本组1例颈部外伤伴有锁骨骨折的患者，施行颈路臂丛神经阻滞麻醉后出现全脊髓麻醉。颈部注药2分钟后患者述憋气，3分钟后意识丧失，呼吸停止。急行气管插管等复苏抢救，约40分钟患者清醒，恢复自主呼吸。该患者系由于颈部外伤致颈神经鞘撕裂，局部所注麻醉药物压力较高，药液沿撕裂的神经鞘快速渗入蛛网膜下腔引起全脊髓麻醉，幸亏手术中抢救及时，未造成严重后果。提示对伴颈部损伤特别是有神经损伤症状的锁骨骨折患者应禁用臂丛神经阻滞麻醉。
(1998-11-12收稿 1999-06-11修回), http://www.100md.com
单位：山东省武城县人民医院253300
关键词：
中医正骨000565 尽管锁骨骨折钢针(克氏针)内固定术简单易行，但因术中操作失误导致手术效果欠佳甚至出现严重并发症的病例并不少见。自1995年以来，我们先后遇到21例患者发生此类情况，为总结教训，结合临床和有关文献讨论分析如下。
1 临床资料
本组21例中，男16例，女5例。年龄3～44岁。锁骨中段粉碎骨折15例，锁骨内1/3斜形骨折4例，锁骨外1/3斜形骨折2例，均为外伤所致并伴有断端明显移位，伤后例行切开复位钢针内固定术。术中全脊髓麻醉致呼吸停止1例，术后10～30天出现钢针折弯断端成角2例，钢针外移致内固定失败12例，针尾异物囊肿及皮肤溃疡各3例，本组再手术重新行内固定5例，过早拔除钢针改用外固定7例。所有病例均达到骨性愈合，时间最长者5个月，无死亡病例。
2 失误原因分析
2.1 选择钢针直径不当 术中应根据患者锁骨骨髓腔大小选择直径适宜的克氏针。钢针太细达不到应有的抗弯能力，术后钢针易被折弯，钢针太粗则不易穿入髓腔。
2.2 髓腔内钢针留置长度不合适 穿入髓腔内的钢针其针尖应达胸锁关节处，但不穿透胸锁关节。留置钢针太短时断端不牢固，钢针略有外移断端即能错位。钢针太长穿透胸锁关节有伤及胸骨后器官的危险。解决这个问题的办法一是应用手术台边X线设备进行术中监测，二是穿针前准备一根同样长度的钢针做对照。我们遇到的12例断端移位的患者均为髓腔内留置的钢针太短所致。
2.3 针尾处理不当 内固定完毕后，应将针尾折弯成“L”型。尖端背向皮肤，埋入皮下深层。否则将出现下列并发症：①针尾尖端刺激皮肤，日后形成异物囊肿及溃汤。②钢针游走。单枚钢针固定为不牢固固定，随着术后针孔周围骨质的吸收，在关节运动肌肉收缩、动脉博动及呼吸运动等外力作用下，钢针可松动而移位游走。曾有克氏针游走进入升主动脉及腹腔的报道。“L”型针尾能增加钢针移动阻力，减少钢针游移。所以术后应定期复查，一旦发现钢针游走立即取出。
2.4 外固定不牢靠 肩关节活动度大，活动时锁骨断端所承受的剪力亦很大。单枚钢针固定不牢固，锁骨断端的微动即可造成钢针的松动及游移。所以术毕应辅以可靠的外固定，并前臂悬吊于胸前固定至少3～4周。
2.5 麻醉选择失误 本组1例颈部外伤伴有锁骨骨折的患者，施行颈路臂丛神经阻滞麻醉后出现全脊髓麻醉。颈部注药2分钟后患者述憋气，3分钟后意识丧失，呼吸停止。急行气管插管等复苏抢救，约40分钟患者清醒，恢复自主呼吸。该患者系由于颈部外伤致颈神经鞘撕裂，局部所注麻醉药物压力较高，药液沿撕裂的神经鞘快速渗入蛛网膜下腔引起全脊髓麻醉，幸亏手术中抢救及时，未造成严重后果。提示对伴颈部损伤特别是有神经损伤症状的锁骨骨折患者应禁用臂丛神经阻滞麻醉。
(1998-11-12收稿 1999-06-11修回), http://www.100md.com