毒蛇咬伤中毒死亡6例临床分析
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作者：冯江超 余秀琼
单位：川北医学院附属医院内科，四川南充 637000
关键词：
毒蛇咬伤中毒死亡6例临床分析冯江超 文章编号：1005-3697(2000)04-0074-01 中图分类号：595.8 文献标识码： E
毒蛇咬伤中毒是农村常见的一种生物性中毒疾病。它具有发病突然、病情重、死亡率高的特点。结合我院1990—2000年住院死亡的6例毒蛇咬伤中毒患者的临床资料，就死亡原因及治疗措施综合分析并报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：死亡6例患者均为毒蛇咬伤中毒后住院患者。其中男性3例，女性3例，平均年龄46岁(28～68岁)。发病原因均为在田间劳动时被毒蛇咬伤，其毒蛇种类不祥。被蛇咬伤以肢体部位为多。其中下肢被咬伤4例(包括脚背、脚趾、小腿)，上肢被咬伤2例(手指、前臂咬伤各1例)。6例患者送达本院的时间：被毒蛇咬伤后24h内送达1例：24h～48h以内送达4例：72h以后送达1例。6例患者在送往本院之前均在当地 医院或医务室作过简单的蛇咬伤口处理。
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1.2 临床表现：6例患者在毒蛇咬伤后均在极短时间内出现了严重的临床中毒症状，表现 为6例在入院时均出现不同程度的意识障碍，其中呈现欣快、狂燥1例；神志恍惚1例；嗜睡1例；昏迷3例。6例患者入院时被毒蛇咬伤的伤口及附近肢体组织均呈黑色，肿胀，从伤口引流出大量淡红色血液与坏死组织渗出液。6例均伴有发热，其中高热1例，中度发热2例；6例均并发ARF(少尿型)；血生化Scr 578mmol/L—1246mmol/L；BUN 17mm ol/L—42mmol/L。6例均并发严重急性心肌损害，表现：心累、心慌、心源性呼吸困难，一次心电图显示心律不齐，其中心动过缓2例，心动过速4例；ST段抬高，T波形态改变。心肌酶学检查：乳酸脱氢酶2300—3435u；磷酸肌酸激酶2142u。6例均并发代谢性酸中毒；6例均并发不同程度高K+血症；3例合并溶血贫血，血色素<6g/L，6例均并发不同程度黄疸；其中3例表现为严重黄疸，2例并发ARDS。
1.3 治疗及效果：入院后6例患者均被立即重新扩大清洗并引流伤口，给氧(包括呼吸机呼气末正压给O2)；大剂量激素稳定细胞膜及抗毒抗炎治疗，抗生素抗感染，纠正酸碱平衡障碍；保护心脏；保护肝脏等治疗，除此外有3例进行了血液透析。由于6例患者均在入院后很快死亡，来不及使用抗蛇毒血清治疗。6例患者中有5例均在入院后不 到24h内死亡，有1例自动出院后死亡。死亡原因：多器官功能衰竭。
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3 讨 论
通过对6例患者临床资料分析，我们体会其死亡原因与治疗措施有以下几方面值得总结。
3.1 从本组6例死亡患者的情况分析：入院太迟未能在第一时间进行有效而彻底的治疗是死亡的重要原因之一。尽管6例患者均在被蛇咬伤以后即到当地医治，但由于缺乏对毒蛇咬伤救治有经验的医务人员，缺乏对蛇咬伤的深刻了解，对可能的严重性估计不足，仅对蛇咬伤伤口作简单而不彻底的清洗，未能及时阻止伤口部位血液的快速回流，从而导致蛇毒迅速蔓延。未能采取有效手段(如用负压吸引等方式)将伤口周围存留的蛇毒毒液吸出，致使蛇毒液不断入血造成严重的后果。当然由于患者缺乏被毒蛇咬伤 的救护经验，真正意义上的第一时间中，6例患者均未能采取有效措施(诸如就地取材，结扎咬伤肢体近端等)阻止蛇毒入血，当到达医院时，蛇毒也差不多全部吸收入血，再作伤 口处理，为时已晚，起不到阻止毒液入血的作用，所以如何训练野外作业人员具备毒蛇咬伤 的救护知识十分重要。
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3.2 毒蛇咬伤部位：从我们以往抢救成功的经验上看，毒蛇咬伤部位与病情轻重程度有相关关系；如果毒蛇咬伤的是血液循环较差的皮肤，皮下脂肪等部位，往往毒液吸收慢，病情较轻。为抢救治疗存留了时间。但如果咬伤的部位是血液循环丰富的肌肉及血管等，则毒液吸收快，损害重，死亡率高。本组病例中，有一例患者最为典型，刚好被毒蛇咬中脚背静脉，患者很快进入昏迷，多器官功能衰竭在咬伤后37h死亡。
3.3 中毒蛇毒毒力强，毒蛇释放毒量大亦是致患者死亡的重要原因之一。蛇毒致死成分是具有或不具有酶活性的小分子蛋白，一般分为神经毒、心脏毒、血液毒、溶血毒4类[1]。不同毒物作用的靶组织或器官不一样，但据我们观察，往往蛇毒都表现为多种毒素的混合性损害，比如本组中有4例患者既表现为心肌明显的变性坏死，同时又表现出溶血性贫血及黄疸等损害，蛇毒更是ARF中急性肾小管坏死的常见病因[2]，本组中6例均并发ARF。患者往往因多器官功能衰竭而死亡。 被毒蛇咬伤后，毒蛇所释放毒液量的多少，亦是决定病情轻重的重要因素之一，释放量多，则造成的损害重，死亡率高，反之，则较轻。
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3.3 特效药物的使用：蛇毒属于一种小分子蛋白物质，具有生物活性，及时使用抗蛇毒血清进行拮抗，其疗效是比较肯定的，被毒蛇咬伤后应尽早使用，在20—30min内最好[3]。目前的抗蛇毒血清有单价与多价之分，单价疗效最好，但如不能确定毒蛇种类则可用多价抗蛇毒血清。提倡越早使用越好，是因为抗蛇毒血清对蛇毒已经造成的组织器官损害并无修复作用。由于蛇毒往往缓慢持续吸收入血所以一般要 求抗蛇毒血清至少应使用3—4天以上，本组病例未能使用抗蛇毒血清治疗，主要是入院太迟 ，病情重又很快死亡，来不及使用抗蛇毒血清。当然缺乏药品亦是原因之一。
3.4 严重并发症：本组中6例患者的死亡与严重并发症有十分重要的关系。尽管对严重并 发症的治疗措施是在严重损害已经出现的情况下才采取的，但仍然十分重要和必须。当然这些治疗措施的疗效可能是有限的。比如ARDS时的呼气末正压给氧，ARF的血液透析治疗等。
3.5 通过对上述6例患者死亡原因及治疗措施的分析，我们体会抢救毒蛇咬伤应该体现一个快字，(1)快速清除蛇毒，这包括清除伤口附近蛇毒，清除已经进入血液的蛇毒，可采用血液透析的方式，因为蛇毒是小分子蛋白[4]，容易被透析膜滤过。(2)尽快注射抗蛇毒血清。(3)尽快建立保护脏器功能的机制与措施，不能等到并发症已经出现才采取措施。只有这样才能挽救患者的生命。
参考文献：
[1] 宁善修.现代内科治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，1999，10：422～423.
[2] 王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，第二版，1995，1345.
[3] 陈灏珠.内科学[M].第4版，北京：人民卫生出版社，1996， 878.
(收稿日期：2000-10-16), 百拇医药
单位：川北医学院附属医院内科，四川南充 637000
关键词：
毒蛇咬伤中毒死亡6例临床分析冯江超 文章编号：1005-3697(2000)04-0074-01 中图分类号：595.8 文献标识码： E
毒蛇咬伤中毒是农村常见的一种生物性中毒疾病。它具有发病突然、病情重、死亡率高的特点。结合我院1990—2000年住院死亡的6例毒蛇咬伤中毒患者的临床资料，就死亡原因及治疗措施综合分析并报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：死亡6例患者均为毒蛇咬伤中毒后住院患者。其中男性3例，女性3例，平均年龄46岁(28～68岁)。发病原因均为在田间劳动时被毒蛇咬伤，其毒蛇种类不祥。被蛇咬伤以肢体部位为多。其中下肢被咬伤4例(包括脚背、脚趾、小腿)，上肢被咬伤2例(手指、前臂咬伤各1例)。6例患者送达本院的时间：被毒蛇咬伤后24h内送达1例：24h～48h以内送达4例：72h以后送达1例。6例患者在送往本院之前均在当地 医院或医务室作过简单的蛇咬伤口处理。
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1.2 临床表现：6例患者在毒蛇咬伤后均在极短时间内出现了严重的临床中毒症状，表现 为6例在入院时均出现不同程度的意识障碍，其中呈现欣快、狂燥1例；神志恍惚1例；嗜睡1例；昏迷3例。6例患者入院时被毒蛇咬伤的伤口及附近肢体组织均呈黑色，肿胀，从伤口引流出大量淡红色血液与坏死组织渗出液。6例均伴有发热，其中高热1例，中度发热2例；6例均并发ARF(少尿型)；血生化Scr 578mmol/L—1246mmol/L；BUN 17mm ol/L—42mmol/L。6例均并发严重急性心肌损害，表现：心累、心慌、心源性呼吸困难，一次心电图显示心律不齐，其中心动过缓2例，心动过速4例；ST段抬高，T波形态改变。心肌酶学检查：乳酸脱氢酶2300—3435u；磷酸肌酸激酶2142u。6例均并发代谢性酸中毒；6例均并发不同程度高K+血症；3例合并溶血贫血，血色素<6g/L，6例均并发不同程度黄疸；其中3例表现为严重黄疸，2例并发ARDS。
1.3 治疗及效果：入院后6例患者均被立即重新扩大清洗并引流伤口，给氧(包括呼吸机呼气末正压给O2)；大剂量激素稳定细胞膜及抗毒抗炎治疗，抗生素抗感染，纠正酸碱平衡障碍；保护心脏；保护肝脏等治疗，除此外有3例进行了血液透析。由于6例患者均在入院后很快死亡，来不及使用抗蛇毒血清治疗。6例患者中有5例均在入院后不 到24h内死亡，有1例自动出院后死亡。死亡原因：多器官功能衰竭。
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3 讨 论
通过对6例患者临床资料分析，我们体会其死亡原因与治疗措施有以下几方面值得总结。
3.1 从本组6例死亡患者的情况分析：入院太迟未能在第一时间进行有效而彻底的治疗是死亡的重要原因之一。尽管6例患者均在被蛇咬伤以后即到当地医治，但由于缺乏对毒蛇咬伤救治有经验的医务人员，缺乏对蛇咬伤的深刻了解，对可能的严重性估计不足，仅对蛇咬伤伤口作简单而不彻底的清洗，未能及时阻止伤口部位血液的快速回流，从而导致蛇毒迅速蔓延。未能采取有效手段(如用负压吸引等方式)将伤口周围存留的蛇毒毒液吸出，致使蛇毒液不断入血造成严重的后果。当然由于患者缺乏被毒蛇咬伤 的救护经验，真正意义上的第一时间中，6例患者均未能采取有效措施(诸如就地取材，结扎咬伤肢体近端等)阻止蛇毒入血，当到达医院时，蛇毒也差不多全部吸收入血，再作伤 口处理，为时已晚，起不到阻止毒液入血的作用，所以如何训练野外作业人员具备毒蛇咬伤 的救护知识十分重要。
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3.2 毒蛇咬伤部位：从我们以往抢救成功的经验上看，毒蛇咬伤部位与病情轻重程度有相关关系；如果毒蛇咬伤的是血液循环较差的皮肤，皮下脂肪等部位，往往毒液吸收慢，病情较轻。为抢救治疗存留了时间。但如果咬伤的部位是血液循环丰富的肌肉及血管等，则毒液吸收快，损害重，死亡率高。本组病例中，有一例患者最为典型，刚好被毒蛇咬中脚背静脉，患者很快进入昏迷，多器官功能衰竭在咬伤后37h死亡。
3.3 中毒蛇毒毒力强，毒蛇释放毒量大亦是致患者死亡的重要原因之一。蛇毒致死成分是具有或不具有酶活性的小分子蛋白，一般分为神经毒、心脏毒、血液毒、溶血毒4类[1]。不同毒物作用的靶组织或器官不一样，但据我们观察，往往蛇毒都表现为多种毒素的混合性损害，比如本组中有4例患者既表现为心肌明显的变性坏死，同时又表现出溶血性贫血及黄疸等损害，蛇毒更是ARF中急性肾小管坏死的常见病因[2]，本组中6例均并发ARF。患者往往因多器官功能衰竭而死亡。 被毒蛇咬伤后，毒蛇所释放毒液量的多少，亦是决定病情轻重的重要因素之一，释放量多，则造成的损害重，死亡率高，反之，则较轻。
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3.3 特效药物的使用：蛇毒属于一种小分子蛋白物质，具有生物活性，及时使用抗蛇毒血清进行拮抗，其疗效是比较肯定的，被毒蛇咬伤后应尽早使用，在20—30min内最好[3]。目前的抗蛇毒血清有单价与多价之分，单价疗效最好，但如不能确定毒蛇种类则可用多价抗蛇毒血清。提倡越早使用越好，是因为抗蛇毒血清对蛇毒已经造成的组织器官损害并无修复作用。由于蛇毒往往缓慢持续吸收入血所以一般要 求抗蛇毒血清至少应使用3—4天以上，本组病例未能使用抗蛇毒血清治疗，主要是入院太迟 ，病情重又很快死亡，来不及使用抗蛇毒血清。当然缺乏药品亦是原因之一。
3.4 严重并发症：本组中6例患者的死亡与严重并发症有十分重要的关系。尽管对严重并 发症的治疗措施是在严重损害已经出现的情况下才采取的，但仍然十分重要和必须。当然这些治疗措施的疗效可能是有限的。比如ARDS时的呼气末正压给氧，ARF的血液透析治疗等。
3.5 通过对上述6例患者死亡原因及治疗措施的分析，我们体会抢救毒蛇咬伤应该体现一个快字，(1)快速清除蛇毒，这包括清除伤口附近蛇毒，清除已经进入血液的蛇毒，可采用血液透析的方式，因为蛇毒是小分子蛋白[4]，容易被透析膜滤过。(2)尽快注射抗蛇毒血清。(3)尽快建立保护脏器功能的机制与措施，不能等到并发症已经出现才采取措施。只有这样才能挽救患者的生命。
参考文献：
[1] 宁善修.现代内科治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，1999，10：422～423.
[2] 王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，第二版，1995，1345.
[3] 陈灏珠.内科学[M].第4版，北京：人民卫生出版社，1996， 878.
(收稿日期：2000-10-16), 百拇医药