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编号:10290518
毒蛇咬伤早期处理27例疗效分析
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     作者:冯志武

    单位:贺州市人民医院 广西贺州市 542800

    关键词:毒蛇;外伤;中毒

    华夏医学000261 毒蛇咬伤在山林草地的夏、秋季节常见,是一种严重的外伤、中毒。毒蛇咬伤后,若经及时急救治疗,可避免或减轻中毒症状。笔者曾救治毒蛇咬伤患者27例,均是烙铁头(蝰蛇类)的毒蛇所致,其主要含有血液毒素成份,被其咬伤的患者经早期处理均未出现全身中毒症状,短期内全部治愈,现报告如下。

    1 一般资料

    本组27例均是男性,年龄40~58岁15例,20~30岁10例,6岁以下2例。职业:矿山工人2例,地质勘探人员12例,矿山职工子弟2例,其余均是矿山民工和采松脂的农民。季节:均发生于夏、秋两季。受伤地址与时间:2例受伤于住房门口,5例受伤于工作场地,其余20例均在山林草地中和水沟多草之处,且多在夜晚和凌晨所致。受伤部位:27例均伤于四肢远端,其中足背8例、拇指4例、手指和手背部受伤各4例,小腿中下段11例。就诊时间:除5例咬伤约2~2.5h才来就诊外,其余均在30min至1h内就诊。27例经早期处理后均未出现全身中毒症状和体征,一般10d治愈。
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    2 临床表现

    2.1 局部症状

    2.1.1 肿胀 本组病例伤口均出现局部肿胀,并沿肢体向近心端扩展。前来就诊者,均用布条、绳子捆扎咬伤肢伤口上端。手部伤者,肿胀均超过肘关节;足部和小腿伤者,1例超过膝关节,延伸扩展至大腿中上部,其余均未超过膝关节。1例因咬伤右手中指,伤口未经及时有效的处理,2小时后就诊,见其在肘关节上部约5~10cm处用绳带捆扎手臂,肢体高度肿胀,皮肤呈紫黑色。其余26例局部肿胀,皮肤发亮,其中2例局部肿胀处出现血水疱。

    2.1.2 疼痛 27例均有局部烧灼样或针刺样疼痛,甚至剧痛,伤及下肢者行走困难,采用切开挤压排毒引流时,患者疼痛难以忍受。

    2.1.3 牙痕 除9例患者伤口经用刀刺、烧灼和茅草挤压处理伤口外,18例伤口均发现有一对牙痕。牙痕间距0.5~1cm,牙痕周围高度水肿。
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    2.1.4 伤口出血及渗液 蛇伤部位不断有血及血清样渗出液,若伤口切开者血及血清样液不断外渗。

    2.2 全身症状

    本组病例蛇伤后前来就诊均未见明显的全身症状。

    3 治疗措施

    3.1 局部处理 27例均予清创,切开挤压排毒及负压吸引排毒引流。笔者先在伤口处用2%~3%碘酒及75%酒精消毒,再用双氧水冲洗伤口,检查牙痕或伤处是否有毒牙残留,一般不行麻醉,在伤口上行“一”或“+”字形切开。同时用7号注射针头刺患肢“八邪穴”(上肢受伤)或“八风穴”(下肢受伤),针刺后可见有黄色液体自针孔溢出,并从肢体的近端向远端方向挤压,促使毒液排出时,可见黄色液体自针孔和切开部位喷射状流出,经上述处理后,肿胀明显消退。因采用此方法患者疼痛不堪,不能坚持接受治疗,可在切开部位行负压吸引。一般采用30ml与50ml的注射器,去除内塞,注射器开口紧贴伤口,注射器乳头连接一根5cm长的止血带橡皮管的一端,另一端接一副50ml注射器的乳头,进行负压抽吸,即可见血清样液体流出,吸引至无渗液溢出为止,一般采取挤压排毒和负压抽吸排毒交替进行,至肿胀消退停止操作。
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    3.2 局部封闭 通过清创处理伤口后取胰蛋白酶2 000~4 000单位或糜蛋白酶15mg加入0.25%至1%普鲁卡因20ml在伤口周围浸润封闭,并取等量在肢体肿胀上方行皮下深层环形封闭术,一般封闭1次即可。

    3.3 药物涂敷 为防止肿胀扩展和促进消退,均采用南通蛇药局部涂敷,一般取其药片20~40片,以温开水将该药溶化后,涂敷切开伤口周围至肿胀上方约2~5cm处止,注意不能涂敷伤口部位,以免影响排毒引流。

    3.4 全身治疗 为预防和控制感染,常规应用抗生素和抗厌氧菌的药物,适当进行液体疗法,促进毒素的排泄,为预防破伤风,常规肌肉注射T.A.T1500u。

    本组均口服季德胜(即南通)蛇药片,一般成人剂量首次20片,以后每6h服10片,连用3~5d,直至局部肿胀消失为主,小儿酌减量。

    经上述处理后,肢体肿胀迅速消退,病情稳定,无1例出现全身中毒症状,一般10d治愈。
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    4 讨论

    4.1 关于蛇伤的诊断问题

    牙痕是诊断毒蛇咬伤的一个较可靠的依据。本组18例毒蛇咬伤者,伤口均有两个毒牙痕,呈针刺样红色点状,有血液渗出,其余9例因伤口就诊前处理过,牙痕已分辨不清,根据伤者诉说蛇的形态特征以及其处理伤口所见的情况,结合症状和体征来确定是否毒蛇咬伤。若局部疼痛、肿胀,应按毒蛇咬伤处理。但金(银)环蛇等蛇伤(含神经毒素)局部无疼痛、肿胀,应注意鉴别。

    4.2 关于治疗问题

    4.2.1 凡伤口有两个毒牙痕的以及不排除毒蛇伤者,应及时采取上述治疗措施。

    4.2.2 在清创处理伤口时,要注意蛇伤部位是否残留断牙。笔者曾处理一蛇伤患者,因伤口牙痕辨认不清,未注意伤口是否残留断牙,经前述的方法治疗处理后肢体肿胀消退,病情稳定,但在第3天肢体又出现肿胀并逐渐向身体近端缓慢延伸,经检查伤口有断牙残留。因残留牙齿的牙髓腔内蛇毒的主要成分(毒性蛋白)不易被胰蛋白酶或糜蛋白酶破坏,也不能通过挤压和负压吸引排出体外,一旦胰(糜)蛋白酶作用失效后,同时停止排毒引流,残余的蛇毒就从牙髓腔内缓慢地渗入肢体组织中,造成肢体逐渐肿胀,向上延伸。为此,清除残留断牙尤为重要。
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    4.2.3 蛇伤伤口渗出淡黄色血清样液体,有一定毒性作用,必须尽快除去。实践证明,若肢体有多处引流口,且引流通畅,可有大量渗出液排出,局部疼痛及肿胀亦随之显著减轻,故局部引流排毒是急救和早期治疗的重要措施。在基层医疗单位,蛇伤患者往往最先前来诊疗,须做好早期伤口的切开引流排毒。

    4.2.4 采取综合性治疗:口服和局部应用南通蛇药(又名季德胜蛇药),适当的液体疗法,清除体内的毒素,加快毒素的排除,防止全身中毒症状的出现,是一种有效的方法。

    4.2.5 蛇毒有抗凝作用,笔者在给1例患者切开引流排毒时,可能伤及细小血管,以致伤口局部不断渗血,不得以对伤口采取缝合止血,为此,在伤口切开引流时,应避开动静脉血管,防止术后流血。若局部不断渗血,及时采取缝合伤口止血。

    4.2.6 早期应用胰蛋白酶或糜蛋白酶治疗各种毒蛇咬伤,可获得较高疗效,文献报道了蛇毒是蛋白质,易被蛋白水解酶分解,胰蛋白酶(糜蛋白酶)是一种作用力强的蛋白水解酶,它能迅速破坏蛇毒的主要成分(毒性蛋白),从而使蛇毒失去毒力[1,2]。胰、糜蛋白酶分别使用对各种蛇伤均有效,两种酶合用或交替使用疗效更好[2,3]。笔者处理的27例蛇伤患者均应用胰蛋白或糜蛋白酶,是阻止病情发展,未出现全身症状和蛇伤得以及时治愈的一个重要原因。
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    用胰(糜)蛋白酶治疗,为蛇伤防治提供了一条新途径。该药具有高效、广谱、低廉、使用保存方便,且有较好消炎、消肿、防止组织溃烂作用等优点,应予广泛推广[1,2,3]

    参考文献

    1,段作纬,陈训如,卫仕臣,等.糜蛋白酶治疗蛇伤比较研究(附31例报告).西南国防医药,1992,2(4):200

    2,段作纬,陈训如,卫仕臣,等.胰糜蛋白酶治疗蛇伤效果比较(附31例病历报分).中华蛇伤杂志,1993,9(4):234

    3,段作纬,熊郁良,陈训如,等.毒蛇咬伤急救治疗的研究(附256例报告).蛇志,1998,10(3):4

    (收稿 1999-10-10), 百拇医药