血栓调节蛋白和血管性血友病因子与先天性心脏病肺动脉高压关系的研究
http://www.100md.com
37c医学网
作者：周文斌 陈绍军
单位：周文斌(430030 武汉，同济医科大学附属同济医院儿科血)；陈绍军(430030 武汉，同济医科大学附属同济医院儿科血)
关键词：
中华儿科杂志000814
目前国外对先天性心脏病(简称先心病)合并肺动脉高压(简称肺高压)的研究较多，主要集中在检测内皮来源的几种蛋白质如血栓调节蛋白(thrombomodulin, TM)、血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)、血管性血友病因子相关抗原(vWF:Ag)、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)、内皮素-1(ET-1)等。普遍认为上述几种蛋白质在先心病合并肺高压的发生和发展中发挥作用，但究竟作用机理如何尚存在较大分歧。为了进一步研究TM、vWF在先心病合并肺高压中的作用，我们测定了26例合并肺高压、21例不合并肺高压的先心病患儿和16例正常对照组儿童血浆TM和vWF浓度,以探讨TM和vWF在左向右分流型先心病合并肺高压中的作用。
, http://www.100md.com
对象
选择1997年7月～1998年11月在我院门诊、住院的儿童和武汉市儿童医院住院的左向右分流型先心病患儿共47例。其中室间隔缺损(VSD)25 例，房间隔缺损(ASD)7例，动脉导管未闭(PDA)3例，VSD伴ASD 3 例，PDA伴ASD 2 例，VSD伴PDA 4 例 ，双腔右心室伴VSD 1例，完全性房室间隔缺损1例，右室双出口伴PDA 1例；男 30 例，女 17例；年龄6个月 ～ 16岁(平均3岁8个月)。按患儿肺动脉收缩压(PASP)≥30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)将先心病患儿分为肺高压组和非肺高压组。其中肺高压组26 例，非肺高压组21例。肺高压组患儿按肺动脉收缩压分为轻度：PASP 30～49 mm Hg，共16例；中重度：PASP ≥50 mm Hg，共10例。全部先心病患儿均经体格检查、EKG、胸片、彩色Doppler血流显像(CDFI)确诊。伴肺高压患儿资料均经右心导管术中或心脏修补术心脏缺损修补前获得。随机选择年龄、性别配对的16例健康正常儿童为正常对照组，其中男9 例 ，女7 例；年龄 8个月 ～ 12岁。
, http://www.100md.com
方法
先心病患儿在右心导管术中及心脏修补术心脏缺损修补前取外周静脉血3 ml，正常对照组自肘正中静脉或颈静脉取血3 ml，置于含0.109 mmol/L 枸橼缘酸钠溶液0.33 ml的冷冻试管中混匀，以3 000 r/min离心10 min，收集上层液，存于 -76℃冰箱待测。血浆TM浓度测定药盒由美国American Diagnostica公司提供, 血浆vWF测定药盒由福建太阳生物公司提供,测定方法严格按照说明书进行。统计学处理：实验结果以均值±标准差(
±s)表示，检测血浆TM和vWF的各组数据均采用方差分析和配对t检验。
结果
1.血浆TM浓度变化：先心病患儿血浆TM浓度均高于正常对照组，其中中重度肺高压患儿与正常对照组比较差异有显著性 (q=10.647, P<0.01); 而轻度肺高压患儿及非肺高压组与正常对照组比较差异无显著性 (q=2.70, P>0.05; q=0.759,P>0.05)。 肺高压患儿血浆TM浓度均高于非肺高压患儿，轻度肺高压患儿血浆TM浓度略高于非肺高压患儿，但无统计学意义(q=1.487, P>0.05)；中重度肺高压患儿血浆TM浓度明显高于非肺高压患儿，二者比较差异有非常显著性(q=10.071, P<0.01)(表1)。但重度肺高压患儿(PASP>70 mm Hg)血浆TM浓度高于轻度肺高压患儿而低于中度肺高压患儿，肺高压患儿血浆TM浓度并不随肺动脉收缩压升高而升高，二者无相关性。我们检测了7例先心病肺动脉高压患儿手术前及手术后1周左右的血浆TM浓度，结果发现随着肺动脉收缩压下降，血浆TM浓度均有不同程度降低，但二者之间无相关性。
, http://www.100md.com
表1 先心病合并不同程度肺高压患儿与各对照组
小儿血浆TM浓度比较(±s) 组别
例数
TM(μg/L)
vWF(%)
肺高压组
轻度
16
3.18±0.28*△
103±46*△
, http://www.100md.com
中重度
10
3.79±1.10**△△
118±51*△
非肺高压组
21
3.08±0.25*
95±41*
正常对照组
16
2.90±0.19△
, 百拇医药
109±50△
注: 与正常对照组比较，*P>0.05，**P<0.01; 与非肺高压组比较，△P>0.05，△△P<0.01 2.血浆vWF水平变化：先心病患儿血浆vWF水平接近正常对照组，二者比较差异无显著性 (q分别为0.223, 0.571, 0.675, P均>0.05)。肺高压患儿血浆vWF水平稍高于非肺高压组，二者比较差异无显著性 (q分别为0.427, 0.813, P>0.05)(表1)。
讨论
左向右分流型先心病因大量血流向肺循环冲击，使血管内皮细胞受到强大的牵张刺激和高切应力的损伤，这种损伤能直接影响血管内皮细胞的结构和功能，包括血管活性物质的合成和分泌。许多研究证实先心病合并肺高压时有肺动脉内皮细胞超微结构异常和功能障碍[1]， de Jony 等[2] 认为TM、vWF、vWF∶Ag、t-PA、PAI-1，ET等内皮来源的蛋白质可作为内皮细胞功能的标志物。本研究主要探讨TM和vWF在先心病合并肺高压中的作用。
, 百拇医药
1.先心病合并肺高压患儿血浆TM浓度的变化：TM为内皮细胞和巨核细胞合成的一单链的膜表面糖蛋白，当内皮细胞损伤时TM便进入血液循环致血TM浓度升高[3]。本研究发现轻度肺高压患儿血浆TM浓度仅轻度升高，与正常对照组比较差异无显著性。中重度肺高压患儿血浆TM浓度均显著高于正常对照组，二者比较差异有显著性,说明肺高压发展至一定程度(中重度)时，血浆TM浓度才会显著升高，因此临床上检测先心病患儿血浆TM浓度若明显升高，则应警惕是否肺高压已发展至中重度。通过对本组7例肺高压患儿手术前后血浆TM浓度动态观察及肺动脉收缩压对比分析，发现随着PASP的下降，血浆TM浓度均有不同程度下降，因此可通过手术前后血浆TM浓度动态变化评估疗效和判断预后。但本研究同时也发现血浆TM浓度并不完全随PASP的升高而升高，重度肺高压患儿(PASP≥70 mm Hg)血浆TM浓度反而低于中度肺动脉高压患儿(PASP 50～69 mm Hg)。分析认为：(1)主要原因可能是长期慢性缺氧可显著减少内皮细胞TM合成及表达；(2)观察样本例数太少[4]；(3)肺高压患儿有肺内皮细胞形态学损害时，血浆TM浓度才升高[4]。本组6例重度肺动脉高压患儿均为可逆性肺动脉高压，Phetolamine试验(+)，故可以认为该6例患儿主要为肺血管痉挛性收缩，尚未发展至肺血管梗阻性病变，术后肺动脉收缩压均逐渐下降也证明了这一观点。
, 百拇医药
2.先心病合并肺高压患儿血浆vWF水平的变化：vWF是由内皮细胞、巨核细胞和(或)血小板合成和分泌，Weibel-Palade小体贮存的大分子血浆糖蛋白，当血管内皮细胞受损时vWF释放增多[3]。本研究发现血浆 vWF水平非肺高压患儿血浆稍低于正常对照组、轻度肺高压患儿低于正常对照组、中重度肺高压患儿稍高于正常对照组，差异均无显著性；说明血浆vWF水平不随肺动脉压升高而升高, 二者无相关性。推测原因可能有3个：(1)随血液动力学异常的血小板激活和内皮细胞损害导致大分子vWF片断被清除[5]；(2)肺血管损伤局部的蛋白酶激活引起vWF 异常降解[6]；(3)血液动力学异常可能激活一种能分离和降解大分子量vWF的蛋白酶，vWF被内皮来源的或血液中的蛋白酶降解，内皮细胞合成和分泌vWF增多致vWF∶Ag升高，但大分子量vWF的缺失却导致vWF生物学活性无明显改变[7]。
本研究由于观察样本例数较少，所得结论尚有待进一步研究。目前多数学者认为TM作为内皮细胞特异性标记物可能比经典的内皮细胞标记物vWF更优越。
, 百拇医药
参考文献
1，Rabinovitch M, Bothwell T, Hayakawa BN, et al. Pulmonary artery endothelial abnormalities in patients with congenital heart diseases and pulmonary hypertension. A correlation of light scanning electron microscopy and transmission electron microscopy.Lab Invest ,1986,55:632-653.
2，de Jong SC, Stehouwer CDA, Van den Berg M, et al. Endothelial marker proteins in hyperhomocysteinemia. Thromb Haemost , 1997, 78:1332-1337.
, 百拇医药
3，王振义，李家增，阮长耿，主编. 血栓与止血基础理论与临床.第2版.上海科学技术出版社, 1995 . 531-533.
4，Hiroyoshi K, Sheila GH. Thrombomodulin and angiotensin-converting enzyme activity during pediatric open heart operations. Ann Thorac Surg, 1996,62:553-558.
5，Gill JC,Wilson AD,Endres-Brooks J, et al. Loss of the largest von Willebrand factor multimers from the plasma of patients with congenital cardiac defects. Blood ,1986,67:758-761.
, 百拇医药
6，Lopes AB, Maeda NY. Abnormal degradation of von Willebrand factor main subunit in pulmonary hypertension. Eur Respir J, 1995,8:530-536.
7，Rabinovitch M, Andren M, Thom H, et al. Abnormal endothelial factor Ⅷ associated with pulmonary hypertersion and congenital heart diseases. Circulation ,1987,76:1043-1052.
(收稿日期：1999-08-23), http://www.100md.com
单位：周文斌(430030 武汉，同济医科大学附属同济医院儿科血)；陈绍军(430030 武汉，同济医科大学附属同济医院儿科血)
关键词：
中华儿科杂志000814
目前国外对先天性心脏病(简称先心病)合并肺动脉高压(简称肺高压)的研究较多，主要集中在检测内皮来源的几种蛋白质如血栓调节蛋白(thrombomodulin, TM)、血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)、血管性血友病因子相关抗原(vWF:Ag)、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)、内皮素-1(ET-1)等。普遍认为上述几种蛋白质在先心病合并肺高压的发生和发展中发挥作用，但究竟作用机理如何尚存在较大分歧。为了进一步研究TM、vWF在先心病合并肺高压中的作用，我们测定了26例合并肺高压、21例不合并肺高压的先心病患儿和16例正常对照组儿童血浆TM和vWF浓度,以探讨TM和vWF在左向右分流型先心病合并肺高压中的作用。
, http://www.100md.com
对象
选择1997年7月～1998年11月在我院门诊、住院的儿童和武汉市儿童医院住院的左向右分流型先心病患儿共47例。其中室间隔缺损(VSD)25 例，房间隔缺损(ASD)7例，动脉导管未闭(PDA)3例，VSD伴ASD 3 例，PDA伴ASD 2 例，VSD伴PDA 4 例 ，双腔右心室伴VSD 1例，完全性房室间隔缺损1例，右室双出口伴PDA 1例；男 30 例，女 17例；年龄6个月 ～ 16岁(平均3岁8个月)。按患儿肺动脉收缩压(PASP)≥30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)将先心病患儿分为肺高压组和非肺高压组。其中肺高压组26 例，非肺高压组21例。肺高压组患儿按肺动脉收缩压分为轻度：PASP 30～49 mm Hg，共16例；中重度：PASP ≥50 mm Hg，共10例。全部先心病患儿均经体格检查、EKG、胸片、彩色Doppler血流显像(CDFI)确诊。伴肺高压患儿资料均经右心导管术中或心脏修补术心脏缺损修补前获得。随机选择年龄、性别配对的16例健康正常儿童为正常对照组，其中男9 例 ，女7 例；年龄 8个月 ～ 12岁。
, http://www.100md.com
方法
先心病患儿在右心导管术中及心脏修补术心脏缺损修补前取外周静脉血3 ml，正常对照组自肘正中静脉或颈静脉取血3 ml，置于含0.109 mmol/L 枸橼缘酸钠溶液0.33 ml的冷冻试管中混匀，以3 000 r/min离心10 min，收集上层液，存于 -76℃冰箱待测。血浆TM浓度测定药盒由美国American Diagnostica公司提供, 血浆vWF测定药盒由福建太阳生物公司提供,测定方法严格按照说明书进行。统计学处理：实验结果以均值±标准差(
±s)表示，检测血浆TM和vWF的各组数据均采用方差分析和配对t检验。结果
1.血浆TM浓度变化：先心病患儿血浆TM浓度均高于正常对照组，其中中重度肺高压患儿与正常对照组比较差异有显著性 (q=10.647, P<0.01); 而轻度肺高压患儿及非肺高压组与正常对照组比较差异无显著性 (q=2.70, P>0.05; q=0.759,P>0.05)。 肺高压患儿血浆TM浓度均高于非肺高压患儿，轻度肺高压患儿血浆TM浓度略高于非肺高压患儿，但无统计学意义(q=1.487, P>0.05)；中重度肺高压患儿血浆TM浓度明显高于非肺高压患儿，二者比较差异有非常显著性(q=10.071, P<0.01)(表1)。但重度肺高压患儿(PASP>70 mm Hg)血浆TM浓度高于轻度肺高压患儿而低于中度肺高压患儿，肺高压患儿血浆TM浓度并不随肺动脉收缩压升高而升高，二者无相关性。我们检测了7例先心病肺动脉高压患儿手术前及手术后1周左右的血浆TM浓度，结果发现随着肺动脉收缩压下降，血浆TM浓度均有不同程度降低，但二者之间无相关性。
, http://www.100md.com
表1 先心病合并不同程度肺高压患儿与各对照组
小儿血浆TM浓度比较(
±s) 组别例数
TM(μg/L)
vWF(%)
肺高压组
轻度
16
3.18±0.28*△
103±46*△
, http://www.100md.com
中重度
10
3.79±1.10**△△
118±51*△
非肺高压组
21
3.08±0.25*
95±41*
正常对照组
16
2.90±0.19△
, 百拇医药
109±50△
注: 与正常对照组比较，*P>0.05，**P<0.01; 与非肺高压组比较，△P>0.05，△△P<0.01 2.血浆vWF水平变化：先心病患儿血浆vWF水平接近正常对照组，二者比较差异无显著性 (q分别为0.223, 0.571, 0.675, P均>0.05)。肺高压患儿血浆vWF水平稍高于非肺高压组，二者比较差异无显著性 (q分别为0.427, 0.813, P>0.05)(表1)。
讨论
左向右分流型先心病因大量血流向肺循环冲击，使血管内皮细胞受到强大的牵张刺激和高切应力的损伤，这种损伤能直接影响血管内皮细胞的结构和功能，包括血管活性物质的合成和分泌。许多研究证实先心病合并肺高压时有肺动脉内皮细胞超微结构异常和功能障碍[1]， de Jony 等[2] 认为TM、vWF、vWF∶Ag、t-PA、PAI-1，ET等内皮来源的蛋白质可作为内皮细胞功能的标志物。本研究主要探讨TM和vWF在先心病合并肺高压中的作用。
, 百拇医药
1.先心病合并肺高压患儿血浆TM浓度的变化：TM为内皮细胞和巨核细胞合成的一单链的膜表面糖蛋白，当内皮细胞损伤时TM便进入血液循环致血TM浓度升高[3]。本研究发现轻度肺高压患儿血浆TM浓度仅轻度升高，与正常对照组比较差异无显著性。中重度肺高压患儿血浆TM浓度均显著高于正常对照组，二者比较差异有显著性,说明肺高压发展至一定程度(中重度)时，血浆TM浓度才会显著升高，因此临床上检测先心病患儿血浆TM浓度若明显升高，则应警惕是否肺高压已发展至中重度。通过对本组7例肺高压患儿手术前后血浆TM浓度动态观察及肺动脉收缩压对比分析，发现随着PASP的下降，血浆TM浓度均有不同程度下降，因此可通过手术前后血浆TM浓度动态变化评估疗效和判断预后。但本研究同时也发现血浆TM浓度并不完全随PASP的升高而升高，重度肺高压患儿(PASP≥70 mm Hg)血浆TM浓度反而低于中度肺动脉高压患儿(PASP 50～69 mm Hg)。分析认为：(1)主要原因可能是长期慢性缺氧可显著减少内皮细胞TM合成及表达；(2)观察样本例数太少[4]；(3)肺高压患儿有肺内皮细胞形态学损害时，血浆TM浓度才升高[4]。本组6例重度肺动脉高压患儿均为可逆性肺动脉高压，Phetolamine试验(+)，故可以认为该6例患儿主要为肺血管痉挛性收缩，尚未发展至肺血管梗阻性病变，术后肺动脉收缩压均逐渐下降也证明了这一观点。
, 百拇医药
2.先心病合并肺高压患儿血浆vWF水平的变化：vWF是由内皮细胞、巨核细胞和(或)血小板合成和分泌，Weibel-Palade小体贮存的大分子血浆糖蛋白，当血管内皮细胞受损时vWF释放增多[3]。本研究发现血浆 vWF水平非肺高压患儿血浆稍低于正常对照组、轻度肺高压患儿低于正常对照组、中重度肺高压患儿稍高于正常对照组，差异均无显著性；说明血浆vWF水平不随肺动脉压升高而升高, 二者无相关性。推测原因可能有3个：(1)随血液动力学异常的血小板激活和内皮细胞损害导致大分子vWF片断被清除[5]；(2)肺血管损伤局部的蛋白酶激活引起vWF 异常降解[6]；(3)血液动力学异常可能激活一种能分离和降解大分子量vWF的蛋白酶，vWF被内皮来源的或血液中的蛋白酶降解，内皮细胞合成和分泌vWF增多致vWF∶Ag升高，但大分子量vWF的缺失却导致vWF生物学活性无明显改变[7]。
本研究由于观察样本例数较少，所得结论尚有待进一步研究。目前多数学者认为TM作为内皮细胞特异性标记物可能比经典的内皮细胞标记物vWF更优越。
, 百拇医药
参考文献
1，Rabinovitch M, Bothwell T, Hayakawa BN, et al. Pulmonary artery endothelial abnormalities in patients with congenital heart diseases and pulmonary hypertension. A correlation of light scanning electron microscopy and transmission electron microscopy.Lab Invest ,1986,55:632-653.
2，de Jong SC, Stehouwer CDA, Van den Berg M, et al. Endothelial marker proteins in hyperhomocysteinemia. Thromb Haemost , 1997, 78:1332-1337.
, 百拇医药
3，王振义，李家增，阮长耿，主编. 血栓与止血基础理论与临床.第2版.上海科学技术出版社, 1995 . 531-533.
4，Hiroyoshi K, Sheila GH. Thrombomodulin and angiotensin-converting enzyme activity during pediatric open heart operations. Ann Thorac Surg, 1996,62:553-558.
5，Gill JC,Wilson AD,Endres-Brooks J, et al. Loss of the largest von Willebrand factor multimers from the plasma of patients with congenital cardiac defects. Blood ,1986,67:758-761.
, 百拇医药
6，Lopes AB, Maeda NY. Abnormal degradation of von Willebrand factor main subunit in pulmonary hypertension. Eur Respir J, 1995,8:530-536.
7，Rabinovitch M, Andren M, Thom H, et al. Abnormal endothelial factor Ⅷ associated with pulmonary hypertersion and congenital heart diseases. Circulation ,1987,76:1043-1052.
(收稿日期：1999-08-23), http://www.100md.com