恶性组织细胞病14例报告与分析
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作者：方联森 廖小梅 黄杰 向兵 牛挺 邓承祺
单位：华西医科大学附属第一医院血液科 成都 610041
关键词：
华西医学000244
[中图分类号]R733.1 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)02-0201-02
恶性组织细胞病实属一组细胞来源异质性的恶性肿瘤性疾病。在临床上本病具有易变性、多样化表现的特征。我们总结报告了1995年1月至1999年7月本院内科收治的14例恶性组织细胞病。
1 临床资料与结果
, 百拇医药 1.1 病例 男性8例、女性6例。年龄17～66岁，中位年龄31岁。发病至死亡24～60天，中位数30天。(但2例以皮肤或粘膜溃疡起病者除外，确诊前病程1例为口腔、咽后壁溃疡2年，1例为皮肤溃疡5个月)本组12例死亡，2例自动出院后失访。
1.2 临床表现
1.2.1 发热 本组14例均有高热(T39.5～41℃)。其中驰张热10例，稽留热2例，不规则发热2例。发热多在午后至夜间达高峰。
1.2.2 出血 13例有出血表现，依次常见为皮肤紫癜、鼻衄、呕吐、便血及颅内出血。其中5例做了凝血方面检查，主要表现为PT、TT延长、纤维蛋白原降低(最低者0.8g/L正常值：2～4g/L)、血块收缩不良等。
1.2.3 肝脾大 初诊时肝大者9例、脾大者12例，肋下约1～5cm，其中二者同时增大者8例，随着病情进展，均进行性长大。
, 百拇医药
1.2.4 黄疸 10例在就诊时出现黄疸，血清总胆红素最高者192.9μmol/L(正常值5～28μmol/L)，且进行性加重。同时伴有肝功能损害。
1.2.5 皮肤损害 在8例中出现。表现为红色丘疹1例、粘膜溃疡2例、充血性皮疹2例，皮肤结节2例。还有1例为罕见的全身多发性皮肤巨大溃疡，其边缘发红、底有痂壳，表面无明显分泌物，无触痛。最大者6×5cm2，酷似恙虫病样皮损。
1.2.6 浅表淋巴结肿大 5例，主要为颈、腋下淋巴结肿大。
1.2.7 其他 胸水、腹水各5例。心包积液2例，双下肢水肿11例。本组病例死亡前均出现全身进行性衰竭。同时伴低蛋白血症(血清白蛋白17.4～31.9g/L，中位数23.05g/L，正常值35～55g/L)。
1.3 实验室检查
, 百拇医药
1.3.1 血常规 本组病例均有三系降低(见表1)。
表1.血常规检查(n＝14)
最低值
最高值
中位数
单 位
WBC
0.51
5.8
1.99
(×109/L)
Hb
, 百拇医药
31
100
67.5
(g/L)
Plt
2
64
18.5
(×109/L)
其中1例在外周血涂片中查见异常组织细胞。
1.3.2 酶学检查 本组病例大多数(12/14例)有γ-GT及ALP升高，全部病例均有LDH及HBDH的明显升高，见表2。
, 百拇医药
1.3.3 骨髓涂片 10例查见形态异常的组织细胞而确立诊断。涂片获得阳性结果的次数分别为：1次者4例，2次者4例，3次者2例。细胞组织化学染色：中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率及积分均较正常明显降低或阴性。
1.3.4 骨髓活检 本组10例骨髓活检，发现恶性组织细胞4例，余6例阴性。
1.3.5 皮肤活检 1例取自左胫前溃疡处皮肤，病理切片示：真皮下层、皮下脂肪中及血管周围有致密的异常组织细胞浸润，分裂相多见，伴皮肤组织坏死。
本组从发病至查见恶性组织细胞时间为6～60天，中位数26天。(2例除外，1例为全身皮肤多发性、顽固性溃疡5个月，皮肤活检证实为本病。另一例为口腔、咽喉壁反复溃疡，8个月后证实为本病。)表2.血清酶学检查(n＝14)(单位＝IU/L)
最低值
, 百拇医药
最低值
中位数
正常值范围
γ-GT
20.9
627
183.5
6～46
ALP
69
2552
387
30～110
, 百拇医药
LDH
557
2846
1566
120～230
HBDH
468
2583
1389
72～182
γ-GT：谷氨酰转移酶，ALP：碱性磷酸酶。
LDH：乳酸脱氢酶，HBDH：羟丁酸脱氢酶。
, 百拇医药
2 讨论
近年来对恶性组织细胞病(以下简称恶组)的细胞来源有了更深入的研究〔1～4〕。很多学者应用单克隆抗体和免疫组化等技术重新研究了过去诊断为恶组的病例。证明过去靠临床及细胞形态学为依据诊断的恶组病例中，多数为大细胞淋巴瘤〔4，8〕。从恶性细胞表面标志的表达来看，有T细胞性、B细胞性及NK细胞性。真正来源于单核-巨噬细胞系统的真性恶性组织细胞病实为少数〔4～8〕。(其细胞表面免疫表型常为：CD45+、CD30-、CD68+、KP+-1)。由于它们在形态学上相似，临床表现相似，故在临床上很难鉴别。实际上，恶组这一诊断是一组具有不同性质和细胞来源的异质性疾病〔3〕。
本组病例均具有起病急、进展快、疗效差、预后凶险的特点。其早期诊断殊为不易。本组病例在初诊时，由于不同的伴随症状，而被收入感染科、消化科、内分泌科及血液科。本组资料明显：高热、黄疸、全血细胞减少，肝脾进行性肿大、出血、下肢水肿等为最常见的临床表现。但由于本病的高度不均匀性(恶性细胞呈灶性分布)及广泛性(可侵犯各种组织器官)，在细胞学、组织学上获得确诊的证据颇为困难。故需多次多部位穿刺或活检。本组及综合其他资料表明，骨髓涂片的恶性细胞检出率仍然高于骨髓活检。
, http://www.100md.com
本组病例血清酶学检查，可见血清中4种酶学在大部分或全部病例中明显升高。所做骨髓组化染色，NAP阳性率及积分均明显低于正常或呈阴性。以上改变同时出现是否能对恶性组织细胞病与反应性组织细胞增生性疾病有鉴别意义，可作进一步资料的积累及研究。
在恶组各组织器官的浸润表现中，皮肤浸润相对少见。主要表现为皮肤结节、皮肤斑块或皮疹、偶见小溃疡。在本组病例中，有1例为巨大坏死性溃疡，临床上颇似恙虫病皮肤溃疡表现，经皮肤及骨髓活检，证实为恶组，故应提高警惕。
方联森，进修生
参考文献
1，Cline MJ：Histiocytes and Histiocytosis.Blood，1994；84(9)：2840.
2，单渊东，张之南：组织细胞与组织细胞新认识。中华内科杂志1995；34(11)：726。
, 百拇医药
3，张之南：血液病诊断及疗效标准(第二版)。科学出版社1998；400。
4，陈文杰，陈辉树：造血系统疾病临床病理学。北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社1997；115～116。
5，Wilson MS，Weiss L M et al：Malignant Histiocytosis.Cance，1990；66(3)：530.
6，Delsol G Saati TA et al：Coexpression of epithelial membrane antigen (EMA)，ki-1，and interleukin-2 receptor by anaplastic large cell lymphomas-Diagnostic value in so-called malignant histiocytosis.Am J pathol，1998；130(1)：59.
, 百拇医药
7，Harris NL.Jaffe ES et al：A revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms：A proposal From the International Lymphoma Study Group，Blood，1994；84(5)：1361.
8，Ben-Ezra JM，Koo CH.Langerhans＇cell histiocytosis and malignancies of M-PIRE system.Am J clin pathol 1993；99(4)：464.
(收稿日期：1999-11-10), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院血液科 成都 610041
关键词：
华西医学000244
[中图分类号]R733.1 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)02-0201-02
恶性组织细胞病实属一组细胞来源异质性的恶性肿瘤性疾病。在临床上本病具有易变性、多样化表现的特征。我们总结报告了1995年1月至1999年7月本院内科收治的14例恶性组织细胞病。
1 临床资料与结果
, 百拇医药 1.1 病例 男性8例、女性6例。年龄17～66岁，中位年龄31岁。发病至死亡24～60天，中位数30天。(但2例以皮肤或粘膜溃疡起病者除外，确诊前病程1例为口腔、咽后壁溃疡2年，1例为皮肤溃疡5个月)本组12例死亡，2例自动出院后失访。
1.2 临床表现
1.2.1 发热 本组14例均有高热(T39.5～41℃)。其中驰张热10例，稽留热2例，不规则发热2例。发热多在午后至夜间达高峰。
1.2.2 出血 13例有出血表现，依次常见为皮肤紫癜、鼻衄、呕吐、便血及颅内出血。其中5例做了凝血方面检查，主要表现为PT、TT延长、纤维蛋白原降低(最低者0.8g/L正常值：2～4g/L)、血块收缩不良等。
1.2.3 肝脾大 初诊时肝大者9例、脾大者12例，肋下约1～5cm，其中二者同时增大者8例，随着病情进展，均进行性长大。
, 百拇医药
1.2.4 黄疸 10例在就诊时出现黄疸，血清总胆红素最高者192.9μmol/L(正常值5～28μmol/L)，且进行性加重。同时伴有肝功能损害。
1.2.5 皮肤损害 在8例中出现。表现为红色丘疹1例、粘膜溃疡2例、充血性皮疹2例，皮肤结节2例。还有1例为罕见的全身多发性皮肤巨大溃疡，其边缘发红、底有痂壳，表面无明显分泌物，无触痛。最大者6×5cm2，酷似恙虫病样皮损。
1.2.6 浅表淋巴结肿大 5例，主要为颈、腋下淋巴结肿大。
1.2.7 其他 胸水、腹水各5例。心包积液2例，双下肢水肿11例。本组病例死亡前均出现全身进行性衰竭。同时伴低蛋白血症(血清白蛋白17.4～31.9g/L，中位数23.05g/L，正常值35～55g/L)。
1.3 实验室检查
, 百拇医药
1.3.1 血常规 本组病例均有三系降低(见表1)。
表1.血常规检查(n＝14)
最低值
最高值
中位数
单 位
WBC
0.51
5.8
1.99
(×109/L)
Hb
, 百拇医药
31
100
67.5
(g/L)
Plt
2
64
18.5
(×109/L)
其中1例在外周血涂片中查见异常组织细胞。
1.3.2 酶学检查 本组病例大多数(12/14例)有γ-GT及ALP升高，全部病例均有LDH及HBDH的明显升高，见表2。
, 百拇医药
1.3.3 骨髓涂片 10例查见形态异常的组织细胞而确立诊断。涂片获得阳性结果的次数分别为：1次者4例，2次者4例，3次者2例。细胞组织化学染色：中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率及积分均较正常明显降低或阴性。
1.3.4 骨髓活检 本组10例骨髓活检，发现恶性组织细胞4例，余6例阴性。
1.3.5 皮肤活检 1例取自左胫前溃疡处皮肤，病理切片示：真皮下层、皮下脂肪中及血管周围有致密的异常组织细胞浸润，分裂相多见，伴皮肤组织坏死。
本组从发病至查见恶性组织细胞时间为6～60天，中位数26天。(2例除外，1例为全身皮肤多发性、顽固性溃疡5个月，皮肤活检证实为本病。另一例为口腔、咽喉壁反复溃疡，8个月后证实为本病。)表2.血清酶学检查(n＝14)(单位＝IU/L)
最低值
, 百拇医药
最低值
中位数
正常值范围
γ-GT
20.9
627
183.5
6～46
ALP
69
2552
387
30～110
, 百拇医药
LDH
557
2846
1566
120～230
HBDH
468
2583
1389
72～182
γ-GT：谷氨酰转移酶，ALP：碱性磷酸酶。
LDH：乳酸脱氢酶，HBDH：羟丁酸脱氢酶。
, 百拇医药
2 讨论
近年来对恶性组织细胞病(以下简称恶组)的细胞来源有了更深入的研究〔1～4〕。很多学者应用单克隆抗体和免疫组化等技术重新研究了过去诊断为恶组的病例。证明过去靠临床及细胞形态学为依据诊断的恶组病例中，多数为大细胞淋巴瘤〔4，8〕。从恶性细胞表面标志的表达来看，有T细胞性、B细胞性及NK细胞性。真正来源于单核-巨噬细胞系统的真性恶性组织细胞病实为少数〔4～8〕。(其细胞表面免疫表型常为：CD45+、CD30-、CD68+、KP+-1)。由于它们在形态学上相似，临床表现相似，故在临床上很难鉴别。实际上，恶组这一诊断是一组具有不同性质和细胞来源的异质性疾病〔3〕。
本组病例均具有起病急、进展快、疗效差、预后凶险的特点。其早期诊断殊为不易。本组病例在初诊时，由于不同的伴随症状，而被收入感染科、消化科、内分泌科及血液科。本组资料明显：高热、黄疸、全血细胞减少，肝脾进行性肿大、出血、下肢水肿等为最常见的临床表现。但由于本病的高度不均匀性(恶性细胞呈灶性分布)及广泛性(可侵犯各种组织器官)，在细胞学、组织学上获得确诊的证据颇为困难。故需多次多部位穿刺或活检。本组及综合其他资料表明，骨髓涂片的恶性细胞检出率仍然高于骨髓活检。
, http://www.100md.com
本组病例血清酶学检查，可见血清中4种酶学在大部分或全部病例中明显升高。所做骨髓组化染色，NAP阳性率及积分均明显低于正常或呈阴性。以上改变同时出现是否能对恶性组织细胞病与反应性组织细胞增生性疾病有鉴别意义，可作进一步资料的积累及研究。
在恶组各组织器官的浸润表现中，皮肤浸润相对少见。主要表现为皮肤结节、皮肤斑块或皮疹、偶见小溃疡。在本组病例中，有1例为巨大坏死性溃疡，临床上颇似恙虫病皮肤溃疡表现，经皮肤及骨髓活检，证实为恶组，故应提高警惕。
方联森，进修生
参考文献
1，Cline MJ：Histiocytes and Histiocytosis.Blood，1994；84(9)：2840.
2，单渊东，张之南：组织细胞与组织细胞新认识。中华内科杂志1995；34(11)：726。
, 百拇医药
3，张之南：血液病诊断及疗效标准(第二版)。科学出版社1998；400。
4，陈文杰，陈辉树：造血系统疾病临床病理学。北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社1997；115～116。
5，Wilson MS，Weiss L M et al：Malignant Histiocytosis.Cance，1990；66(3)：530.
6，Delsol G Saati TA et al：Coexpression of epithelial membrane antigen (EMA)，ki-1，and interleukin-2 receptor by anaplastic large cell lymphomas-Diagnostic value in so-called malignant histiocytosis.Am J pathol，1998；130(1)：59.
, 百拇医药
7，Harris NL.Jaffe ES et al：A revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms：A proposal From the International Lymphoma Study Group，Blood，1994；84(5)：1361.
8，Ben-Ezra JM，Koo CH.Langerhans＇cell histiocytosis and malignancies of M-PIRE system.Am J clin pathol 1993；99(4)：464.
(收稿日期：1999-11-10), 百拇医药