胃空肠吻合口溃疡并瘘22例分析
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作者：聂岳华
单位：湖南省岳阳市二人民医院 湖南 岳阳 414000
关键词：胃溃疡；吻合术；瘘
中国医师杂志000628 [中图分类号] R573.1 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1372(2000)06-0370-02
胃空肠吻合口复发性溃疡屡见不鲜，合并瘘者后果严重。随着胃大部分切除术在基层医院的广泛开展，该并发症已时有发生，现报告我院1987年8月至1999年8月收治的吻合口溃疡并瘘22例，就其发生原因及诊治问题进行讨论。
1 临床资料
1.1 性别、年龄 本组22例均为男性，最大年龄78岁，最小36岁，平均52.7岁。
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1.2 首次手术时情况及手术种类 本组22例中，胃溃疡7例、十二指肠溃疡12例、复合性溃疡3例，其中择期手术7例(31.8%)、溃疡穿孔急诊手术15例(68.2%)。全部行胃大部切除，结肠前胃空肠吻合术。其中毕Ⅰ式2例、毕Ⅱ式20例。13例(59.1%)为乡镇医院手术、6例(27.3%)为县级医院手术、3例为本院手术。
1.3 吻合口瘘的方式 本组22例中，13例漏入腹腔形成膈下脓肿包裹或2～4个不等之肠间脓肿、4例为胃空肠结肠瘘、3例与腹壁切口粘连形成腹壁脓肿溃破、2例向胸腔溃破形成脓胸。
1.4 临床经过
1.4.1 溃疡复发经过：本组22例中，6例具有典型腹痛、返酸嗳气、间断黑便，6例上腹隐痛或上腹烧灼感；3例上逆饱胀、伴间断黑便，5例间断黑便、2例无明显临床症状。出现症状距原手术时间最短14月，最长12年，平均为3.67年。被确诊为溃疡复发10例、未确诊12例。
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1.4.2 瘘形成经过：本组13例形成腹腔脓肿或肠间脓肿者，有12例追忆出类似内脏穿孔病史，但临床症状轻，持续时间短，未及时就诊，其后表现为反复腹痛、呕吐、不规则发热及腹部包块，其中2例按肠梗阻手术时确诊，10例行钡餐或内镜确诊。4例胃空肠结肠瘘者，表现为反复腹泻，其中3例嗳气伴粪臭味，经钡餐确诊。3例腹壁瘘者表现为腹痛、腹壁肿块溃破，经钡餐确诊。2例向胸腔溃破者，表现为胸腹疼痛、咳嗽、气促。1例误诊为单纯性脓胸行胸腔引流时发现食物残渣而确诊。1例行钡餐胸腹透视确诊。
2 治疗及结果
2.1 治疗 本组22例中除2例拒绝手术外，20例接受第2次手术，均择期进行(包括2例术前诊断为慢性、不完全性、粘连性肠梗阻)，术前行营养支持，抗感染，抗酸，纠正水电解质及酸碱平衡失调等处理，准备充分。术中所见75%(15/20)病例残胃过多，15%(3/20)残胃过多并输入袢过长。手术方式：残胃部分切除胃空肠吻合12例，残胃部分切除胃空肠Roux-Y吻合3例，残胃部分切除胃空肠Roux-Y+部分结肠切除端-端吻合2例，残胃部分切除胃空肠吻合+结肠瘘修补1例，残胃部分切除胃肠吻合+胸腔引流1例，单纯瘘修补+胸腔引流1例。
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2.2 结果 本组22例中，2例拒绝手术者1例死于全身衰竭，1例死于感染性休克。20例再次手术后，1例术后第3d死于肾功能衰竭，1例术后第6d出现吻合口瘘，第3次手术后死亡。1例术后第9d突发腹痛、血压下降。经抢救稳定后转上级医院治疗。总死亡率18.2%(4/22)，手术近期成功率85%(17/20)。术后随访17例，最长12年，最短4月，平均10年。1例死于外伤，2例死于其他疾患，其余14例均健在，恢复工作或轻工作。
3 讨论
消化性溃疡胃大部切除术后复发吻合口溃疡，国内外文献报道较多，合并瘘亦有报道，姚氏报告27例吻合口溃疡中有7例发生穿孔，其发生率为26%[1]。引起复发性溃疡的因素很多，其中以胃切除不足，输入袢过长为主要原因。本组临床中，手术证实残胃过多者占75%(15/20)，残胃过多并输入袢过长者占15%(3/20)，与文献报道相符[2]。本组22例吻合口溃疡并瘘者中，初次手术为溃疡穿孔急诊手术者占68.2%(15/22)，县级及县以上医院手术者占86.4%(19/22)，且90.9%(20/22)经手术证实存在严重粘连，故作者认为严重粘连是导致吻合口复发性溃疡发生瘘的主要原因。而初次手术时存在腹腔炎症污染，基层医院术者经验不足，操作粗糙等是造成严重粘连的主要因素。
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术后吻合口复发溃疡时多有各种表现。本组病例中90.9%(20/22)出现典型或不典型之临床表现，而及时确诊者仅45.5%(10/22)，提示患者本人及临床医生应及时就诊和作适当检查。合并瘘形成后，多表现有腹痛加重，腹部包块，不规则发热或反复腹泻、黑便，或者为持续胸腹疼痛、气促、咳嗽等。其中有12例(54.6%)追忆出疑似内脏穿孔病史，故复发性溃疡时，凡出现上述病情变化，特别是有疑似内脏穿孔病史者均应考虑吻合口溃疡合并瘘形成，以及时作出诊断。诊断吻合口溃疡并发瘘的方法很多，本组行钡餐检查20例，溃疡发现率为50%(10/20)，瘘发现率90%(18/20)，内镜检查12例溃疡发现率91.7%(10/12)、瘘发现率41.7%(5/12)，故对疑似病例，应行胃镜与钡餐联合检查，可提高确诊率。
近年来胃肠瘘的外科治疗已逐渐完善了现代化的模式，抗感染、营养支持，瘘口局部控制，平衡内环境是提高治愈率的关键[3]。本组病例中，经手术治疗20例，手术成功率85%(17/20)。随访17例，除3例死于其它原因外，14例均恢复工作或轻工作，表明远期临床效果良好。
参考文献
1，王吉甫.术后复发性溃疡56例分析.实用外科杂志 1987；7(3)：127
2，姚育修.胃空肠吻合溃疡27例分析.实用外科杂志 1987；7(3)：128
3，陈任平.肠外瘘治疗的进展.国外医学外科学分册 1999；26(4)：195
[收稿日期：1999-08-31], http://www.100md.com
单位：湖南省岳阳市二人民医院 湖南 岳阳 414000
关键词：胃溃疡；吻合术；瘘
中国医师杂志000628 [中图分类号] R573.1 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1372(2000)06-0370-02
胃空肠吻合口复发性溃疡屡见不鲜，合并瘘者后果严重。随着胃大部分切除术在基层医院的广泛开展，该并发症已时有发生，现报告我院1987年8月至1999年8月收治的吻合口溃疡并瘘22例，就其发生原因及诊治问题进行讨论。
1 临床资料
1.1 性别、年龄 本组22例均为男性，最大年龄78岁，最小36岁，平均52.7岁。
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1.2 首次手术时情况及手术种类 本组22例中，胃溃疡7例、十二指肠溃疡12例、复合性溃疡3例，其中择期手术7例(31.8%)、溃疡穿孔急诊手术15例(68.2%)。全部行胃大部切除，结肠前胃空肠吻合术。其中毕Ⅰ式2例、毕Ⅱ式20例。13例(59.1%)为乡镇医院手术、6例(27.3%)为县级医院手术、3例为本院手术。
1.3 吻合口瘘的方式 本组22例中，13例漏入腹腔形成膈下脓肿包裹或2～4个不等之肠间脓肿、4例为胃空肠结肠瘘、3例与腹壁切口粘连形成腹壁脓肿溃破、2例向胸腔溃破形成脓胸。
1.4 临床经过
1.4.1 溃疡复发经过：本组22例中，6例具有典型腹痛、返酸嗳气、间断黑便，6例上腹隐痛或上腹烧灼感；3例上逆饱胀、伴间断黑便，5例间断黑便、2例无明显临床症状。出现症状距原手术时间最短14月，最长12年，平均为3.67年。被确诊为溃疡复发10例、未确诊12例。
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1.4.2 瘘形成经过：本组13例形成腹腔脓肿或肠间脓肿者，有12例追忆出类似内脏穿孔病史，但临床症状轻，持续时间短，未及时就诊，其后表现为反复腹痛、呕吐、不规则发热及腹部包块，其中2例按肠梗阻手术时确诊，10例行钡餐或内镜确诊。4例胃空肠结肠瘘者，表现为反复腹泻，其中3例嗳气伴粪臭味，经钡餐确诊。3例腹壁瘘者表现为腹痛、腹壁肿块溃破，经钡餐确诊。2例向胸腔溃破者，表现为胸腹疼痛、咳嗽、气促。1例误诊为单纯性脓胸行胸腔引流时发现食物残渣而确诊。1例行钡餐胸腹透视确诊。
2 治疗及结果
2.1 治疗 本组22例中除2例拒绝手术外，20例接受第2次手术，均择期进行(包括2例术前诊断为慢性、不完全性、粘连性肠梗阻)，术前行营养支持，抗感染，抗酸，纠正水电解质及酸碱平衡失调等处理，准备充分。术中所见75%(15/20)病例残胃过多，15%(3/20)残胃过多并输入袢过长。手术方式：残胃部分切除胃空肠吻合12例，残胃部分切除胃空肠Roux-Y吻合3例，残胃部分切除胃空肠Roux-Y+部分结肠切除端-端吻合2例，残胃部分切除胃空肠吻合+结肠瘘修补1例，残胃部分切除胃肠吻合+胸腔引流1例，单纯瘘修补+胸腔引流1例。
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2.2 结果 本组22例中，2例拒绝手术者1例死于全身衰竭，1例死于感染性休克。20例再次手术后，1例术后第3d死于肾功能衰竭，1例术后第6d出现吻合口瘘，第3次手术后死亡。1例术后第9d突发腹痛、血压下降。经抢救稳定后转上级医院治疗。总死亡率18.2%(4/22)，手术近期成功率85%(17/20)。术后随访17例，最长12年，最短4月，平均10年。1例死于外伤，2例死于其他疾患，其余14例均健在，恢复工作或轻工作。
3 讨论
消化性溃疡胃大部切除术后复发吻合口溃疡，国内外文献报道较多，合并瘘亦有报道，姚氏报告27例吻合口溃疡中有7例发生穿孔，其发生率为26%[1]。引起复发性溃疡的因素很多，其中以胃切除不足，输入袢过长为主要原因。本组临床中，手术证实残胃过多者占75%(15/20)，残胃过多并输入袢过长者占15%(3/20)，与文献报道相符[2]。本组22例吻合口溃疡并瘘者中，初次手术为溃疡穿孔急诊手术者占68.2%(15/22)，县级及县以上医院手术者占86.4%(19/22)，且90.9%(20/22)经手术证实存在严重粘连，故作者认为严重粘连是导致吻合口复发性溃疡发生瘘的主要原因。而初次手术时存在腹腔炎症污染，基层医院术者经验不足，操作粗糙等是造成严重粘连的主要因素。
, 百拇医药
术后吻合口复发溃疡时多有各种表现。本组病例中90.9%(20/22)出现典型或不典型之临床表现，而及时确诊者仅45.5%(10/22)，提示患者本人及临床医生应及时就诊和作适当检查。合并瘘形成后，多表现有腹痛加重，腹部包块，不规则发热或反复腹泻、黑便，或者为持续胸腹疼痛、气促、咳嗽等。其中有12例(54.6%)追忆出疑似内脏穿孔病史，故复发性溃疡时，凡出现上述病情变化，特别是有疑似内脏穿孔病史者均应考虑吻合口溃疡合并瘘形成，以及时作出诊断。诊断吻合口溃疡并发瘘的方法很多，本组行钡餐检查20例，溃疡发现率为50%(10/20)，瘘发现率90%(18/20)，内镜检查12例溃疡发现率91.7%(10/12)、瘘发现率41.7%(5/12)，故对疑似病例，应行胃镜与钡餐联合检查，可提高确诊率。
近年来胃肠瘘的外科治疗已逐渐完善了现代化的模式，抗感染、营养支持，瘘口局部控制，平衡内环境是提高治愈率的关键[3]。本组病例中，经手术治疗20例，手术成功率85%(17/20)。随访17例，除3例死于其它原因外，14例均恢复工作或轻工作，表明远期临床效果良好。
参考文献
1，王吉甫.术后复发性溃疡56例分析.实用外科杂志 1987；7(3)：127
2，姚育修.胃空肠吻合溃疡27例分析.实用外科杂志 1987；7(3)：128
3，陈任平.肠外瘘治疗的进展.国外医学外科学分册 1999；26(4)：195
[收稿日期：1999-08-31], http://www.100md.com