结肠损伤17例诊治体会
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作者：陈少弼
单位：海南省人民医院普外科 海口，570311
关键词：
腹部外科000223 结肠损伤是腹腔脏器常见的严重损伤之一。 伤后常遭致腹腔严重感染， 如不及时正确的处理， 易造成不良后果， 死亡率高。 一期修补或切除吻合是处理结肠损伤诸多手术方法之一种。 此种手术方法的最大危险是发生肠破裂漏。 如能掌握手术适应证， 提高手术操作水平， 多能获得满意的效果。
临床资料
1. 一般资料： 本组共17例， 其中男12例， 女5例。 年龄最大43岁， 最小18岁。 穿透性损伤12例： 其中刀刺伤7例， 子弹伤4例， 钢条刺伤1例； 钝性损伤5例： 其中车祸伤4例， 拳击伤1例。 全组术后未发生肠破裂漏。 1例因伤情严重死亡， 余16例治愈。
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2. 合并脏器损伤： 单纯结肠损伤5例， 合并1个脏器损伤8例， 合并2个脏器损伤3例， 合并3个脏器损伤1例。 本组合并的脏器损伤有肝、 胰、 胃、 小肠、 大网膜、 膈、 肾等。
3. 损伤类型及手术方式： 小的肠壁破裂穿孔14例： 左半结肠7例， 横结肠5例， 右半结肠2例。 均行缝合修补术。 大的肠壁破裂穿孔2例： 升结肠5处破裂穿孔1例， 行右半结肠切除吻合术； 降结肠环形破裂穿孔1例， 行不典型左半结肠切除吻合术。 损伤横结肠系膜血管致血供障碍1例： 行横结肠坏死肠段切除吻合术。
讨 论
一期修补或切除吻合治疗结肠损伤的优点是手术简便迅速， 缩短住院时间， 减少患者的心理创伤。 但其主要的危险是发生肠破裂漏， 引起弥漫性腹膜炎。 这是因为： ① 结肠内粪便含有大量细菌。 ② 结肠壁薄， 血运差， 易积气， 组织愈合能力差。 因此， 选择一期修补或切除吻合术要严格掌握适应证。 结肠损伤的术式是一个有争论的课题。 70年代后， 随着外科技术的进步， 有效抗生素的临床应用， 一期手术才逐渐得到广泛开展。 下列几点一期手术适应证， 可供参考： ① 伤后至手术时间不超过8小时。 ② 肠内粪便少， 腹腔污染较轻。 ③ 合并腹内脏器损伤不重， 且容易处理。 ④ 年龄在60岁以下。 ⑤ 一般情况好， 无休克， 或轻度休克已纠正。 如果一期手术难于决定时， 宁可选择分期手术， 切不勉强存侥幸心理。 多数外科医师主张， 一期修补或切除吻合只适用于右半结肠损伤。 而Stone和Fabian则认为， 不论何种损伤， 只要条件符合， 左半或右半结肠损伤都可施行一期修补或切除吻合。 本组左半结肠损伤8例， 修补7例， 不典型左半结肠切除吻合1例， 均获成功。
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探查腹腔时应先用肠钳夹住结肠破口， 减少腹腔污染。 如肠腔胀气， 肠内粪便较多， 应尽可能将粪便排除至体外， 彻底清除腹腔粪便， 用大量生理盐水将腹腔冲洗干净。 切除损伤肠壁边缘坏死组织， 尽量不切除脂肪垂。 一般采用二层缝合： 第一层间断或全层连续缝合； 第二层间断浆肌层缝合， 可利用附近的大网膜或脂肪垂覆盖加强。 要保证吻合口通畅， 无张力， 吻合后的肠断端血运良好， 腹腔放置引流。 手术探查要仔细， 防止遗漏病变。 以下几种穿孔容易被忽视： 如肠系膜血肿或肠壁血肿掩盖下的坏死或穿孔； 升结肠、 降结肠、 肝曲和脾曲等较固定部位的穿孔； 腹膜外肠后壁的穿孔。 必要时须切开侧腹膜及有关韧带， 充分暴露进行探查。 本组1例升结肠前后壁穿孔， 切开侧腹膜探查才发现后壁穿孔。 腹膜后的其他脏器损伤也不可忽视。 本组1例腹部枪伤， 升结肠5处破裂穿孔， 作了右半结肠切除吻合术。 回病房后1小时， 发现腹腔引流管流出大量鲜血， 再次剖腹探查， 发现右肾粉碎破裂， 作了右肾切除术， 终因术中、 术后休克， 抢救无效死亡。
(收稿： 1998-12-20), 百拇医药
单位：海南省人民医院普外科 海口，570311
关键词：
腹部外科000223 结肠损伤是腹腔脏器常见的严重损伤之一。 伤后常遭致腹腔严重感染， 如不及时正确的处理， 易造成不良后果， 死亡率高。 一期修补或切除吻合是处理结肠损伤诸多手术方法之一种。 此种手术方法的最大危险是发生肠破裂漏。 如能掌握手术适应证， 提高手术操作水平， 多能获得满意的效果。
临床资料
1. 一般资料： 本组共17例， 其中男12例， 女5例。 年龄最大43岁， 最小18岁。 穿透性损伤12例： 其中刀刺伤7例， 子弹伤4例， 钢条刺伤1例； 钝性损伤5例： 其中车祸伤4例， 拳击伤1例。 全组术后未发生肠破裂漏。 1例因伤情严重死亡， 余16例治愈。
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2. 合并脏器损伤： 单纯结肠损伤5例， 合并1个脏器损伤8例， 合并2个脏器损伤3例， 合并3个脏器损伤1例。 本组合并的脏器损伤有肝、 胰、 胃、 小肠、 大网膜、 膈、 肾等。
3. 损伤类型及手术方式： 小的肠壁破裂穿孔14例： 左半结肠7例， 横结肠5例， 右半结肠2例。 均行缝合修补术。 大的肠壁破裂穿孔2例： 升结肠5处破裂穿孔1例， 行右半结肠切除吻合术； 降结肠环形破裂穿孔1例， 行不典型左半结肠切除吻合术。 损伤横结肠系膜血管致血供障碍1例： 行横结肠坏死肠段切除吻合术。
讨 论
一期修补或切除吻合治疗结肠损伤的优点是手术简便迅速， 缩短住院时间， 减少患者的心理创伤。 但其主要的危险是发生肠破裂漏， 引起弥漫性腹膜炎。 这是因为： ① 结肠内粪便含有大量细菌。 ② 结肠壁薄， 血运差， 易积气， 组织愈合能力差。 因此， 选择一期修补或切除吻合术要严格掌握适应证。 结肠损伤的术式是一个有争论的课题。 70年代后， 随着外科技术的进步， 有效抗生素的临床应用， 一期手术才逐渐得到广泛开展。 下列几点一期手术适应证， 可供参考： ① 伤后至手术时间不超过8小时。 ② 肠内粪便少， 腹腔污染较轻。 ③ 合并腹内脏器损伤不重， 且容易处理。 ④ 年龄在60岁以下。 ⑤ 一般情况好， 无休克， 或轻度休克已纠正。 如果一期手术难于决定时， 宁可选择分期手术， 切不勉强存侥幸心理。 多数外科医师主张， 一期修补或切除吻合只适用于右半结肠损伤。 而Stone和Fabian则认为， 不论何种损伤， 只要条件符合， 左半或右半结肠损伤都可施行一期修补或切除吻合。 本组左半结肠损伤8例， 修补7例， 不典型左半结肠切除吻合1例， 均获成功。
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探查腹腔时应先用肠钳夹住结肠破口， 减少腹腔污染。 如肠腔胀气， 肠内粪便较多， 应尽可能将粪便排除至体外， 彻底清除腹腔粪便， 用大量生理盐水将腹腔冲洗干净。 切除损伤肠壁边缘坏死组织， 尽量不切除脂肪垂。 一般采用二层缝合： 第一层间断或全层连续缝合； 第二层间断浆肌层缝合， 可利用附近的大网膜或脂肪垂覆盖加强。 要保证吻合口通畅， 无张力， 吻合后的肠断端血运良好， 腹腔放置引流。 手术探查要仔细， 防止遗漏病变。 以下几种穿孔容易被忽视： 如肠系膜血肿或肠壁血肿掩盖下的坏死或穿孔； 升结肠、 降结肠、 肝曲和脾曲等较固定部位的穿孔； 腹膜外肠后壁的穿孔。 必要时须切开侧腹膜及有关韧带， 充分暴露进行探查。 本组1例升结肠前后壁穿孔， 切开侧腹膜探查才发现后壁穿孔。 腹膜后的其他脏器损伤也不可忽视。 本组1例腹部枪伤， 升结肠5处破裂穿孔， 作了右半结肠切除吻合术。 回病房后1小时， 发现腹腔引流管流出大量鲜血， 再次剖腹探查， 发现右肾粉碎破裂， 作了右肾切除术， 终因术中、 术后休克， 抢救无效死亡。
(收稿： 1998-12-20), 百拇医药