食管裂孔疝四例误诊报告及文献复习
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作者：谢佳平 刘树琴 谢宏文 李森林 付博
单位：谢佳平 刘树琴 谢宏文 李森林 付博(聊城市人民医院 山东 聊城 252000)
关键词：食管疾病；疝，裂孔/诊断；误诊；胃肠出血/诊断；冠状动脉疾病/诊断；胰腺炎/诊断
临床误诊误治000108分类号：R655.6 文献标识码：A
Key words：Esophageal diseases;Hernia,hiatus/diagnosis;Diagnostic errors;Gastrointestinal hemorrhage/diagnosis;Coronary artery disease/diagnosis;Pancreatitis/diagnosis▲
食管裂孔疝(Esophageal Hiatus Hernia,EHH)是指部分胃底通过增宽的膈食管裂孔进入胸腔。本病在西方国家发病率较我国高，达10%～13%，好发年龄多在50岁以上，女性发病率高于男性[1]。国内报道发病率为4.7%[2]。本病临床症状多样，易误诊为多系统的疾病。本文报告4例误诊病例，并结合文献分析如下。
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1 临床资料
我院1996年10月～1998年9月中通过内镜和(或)上消化道钡餐透视检查，诊断为食管裂孔疝64例，其中内镜诊断36例，上消化道钡餐透视诊断28例。男28例，女36例；年龄16～76岁，平均52岁。多数病例缺乏特异性症状，其中4例经多次误诊误治，最终确诊为EHH。现就此4例并结合文献，将EHH易误诊的疾病分析如下。
1.1 因呕血误诊为贲门粘膜撕裂。本组1例男性，45岁，因晨起刷牙时呕吐鲜血而入院，发病前无服药史，亦无消化性溃疡病史。诊断为贲门粘膜撕裂。行急诊胃镜检查，仅见部分胃底粘膜呈片状糜烂、出血，以胃镜镜身刺激胃底，见糜烂处粘膜为疝入食管之胃底粘膜，并出现暂时嵌顿。因疝入时间较长，致粘膜层缺血坏死及食管粘膜糜烂出血。
1.2 因咽痛、心律失常误诊为冠心病。李崇民[3]报道18例老年食管裂孔疝误诊为冠心病，长期以冠心病治疗无效，其中9例行放射性核素心肌灌注检查未见异常。吴铁镛[4]报道一老年病人，多于周末饱餐后出现发作性心律失常，按冠心病治疗无效，行上消化道钡餐透视确诊为EHH，经治疗后发作减少。EHH可刺激迷走神经，反射性的引起冠状动脉供血不足，约1/3有心脏症状，如心前区疼痛、阵发性心律失常、胸闷及心前区紧缩感，心电图表现为心肌缺血样改变。
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1.3 表现为多部位、多性质的疼痛而误诊为急性胰腺炎、胃溃疡。本组1例男性，42岁，因饮酒饱餐后出现上腹部持续性胀痛伴肛门坠胀感就诊。查体：左上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音存在。拟诊为急性胰腺炎或胃溃疡，查血、尿淀粉酶正常。行上消化道X线钡餐透视诊为EHH，经上腹部按摩，症状消失。吴铁镛[4]分析EHH引起疼痛的原因有二：一是胃底疝入膈食管裂孔所引起；二是胃食管反流导致反流性食管炎，出现剑突下烧灼样疼痛，可沿膈神经向背部、颈项部、耳部甚至肩背部放射，常发生于餐后0.5～1小时，平卧、下蹲、弯腰等姿势易诱发，或于睡眠时发作，直立后缓解。疼痛性质有隐痛、胀痛、压痛，严重者可呈刀割样剧痛，在胸部多为刺痛，剑突下多为压痛或胀痛。
1.4 因反复呕吐而误诊为精神性呕吐。本组1例18岁女性，因反复呕吐1个月就诊，呕吐多发生于晨起，吐后仍可进食，伴有体重下降，排除妊娠及电解质紊乱。全消化道X线钡餐透视未见异常，颅脑CT及脑电图正常，诊断为精神性呕吐。追问病史，始知自婴儿期有顽固性溢乳史。胃镜检查发现，贲门松弛，齿状线上移，胃粘膜上翻入食管腔，诊断为EHH。本次发病为束腰所致。
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1.5 因吞咽不畅误诊为食管癌。本组1例女性，53岁，因吞咽不畅伴消瘦就诊，接诊医生疑诊食管癌，行上消化道X线钡餐透视及胃镜检查未见异常。病人因其父死于食管癌，内心仍不能释疑，3个月内行胃镜检查4次。笔者再次行胃镜检查，发现齿状线明显上移，贲门口松弛，结合上消化道X线钡餐透视，确诊为EHH。此例下咽遇阻症状是食管收缩或胃底疝入胸腔所致，经反复向病人解释病情，并松弛腰带，吞咽不适症状消失。
2 误诊原因分析
2.1 对EHH缺乏认识 EHH被认为是一种少见病，一般教科书上无专题介绍，未能引起广泛重视。食管裂孔在第10胸椎水平、主动脉裂孔的左前方，有食管和迷走神经左右干通过。一般由右膈脚的肌纤维环绕食管，膈肌收缩时可压迫食管远侧端，有助于防止胃内容物反流。一旦部分胃底通过食管裂孔进入胸腔，即形成EHH，分为滑动性食管裂孔疝、食管旁裂孔疝、混合型裂孔疝。本病易发生于50岁以上的中老年人，尤其在肥胖者或具有腹压增高因素者，如腹水、妊娠、习惯性便秘、脊柱后凸畸形、弯腰负重、长期咳嗽、腹部撞击史及胃大部切除手术、食管手术等易发生EHH。
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2.2 对病情不作综合分析。遇老年人有胸痛症状者，且心电图提示ST-T改变，就诊为冠心病，不注意观察硝酸甘油的起效时间及效果。按冠心病反复治疗无效者，未寻找病因，以致误诊。
2.3 上消化道X线钡餐透视时未采用特殊体位检查而漏诊。EHH行X线钡餐透视检查需采用抬腿腹部加压法、卧位转换体位法、头低足高连续服钡法，其关键是头低位、右侧卧、深吸气时进行检查。陈星荣[5]指出，当出现横膈以上疝囊形成、膈上出现胃粘膜、食管下括约肌上提及食管-胃环(又称Schatzki环)4种征象中任何一项为阳性时，EHH诊断即可成立。故临床医师需在申请单上注明怀疑EHH的诊断。
2.4 内镜医师缺乏对EHH镜下表现的认识。国内黄经[6]、丛庆文[2]、刘卫东[7]等均对此进行了研究，与X线钡餐透视进行比较，提出EHH的内镜表现为：①齿状线上移>2 cm(正常人的齿状线与食管裂孔基本在同一水平位置)；②食管末端狭窄的管腔增宽，弯曲的管腔变直，以致食管下段、贲门以及胃体腔口三者在同一纵轴上；③因食管-胃连接部移入胸腔，而出现贲门切迹改变，镜下见胃粘膜皱襞通过膈食管裂孔上翻入胸腔，注气后皱襞不消失，恶心时可见胃粘膜形成疝囊上翻入食管腔内数厘米；④静息状态下食管腔内见有胃粘膜的逆行疝入。■
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参考文献：
[1]陈宝雯.食管疾病及其进展.见：贾博琦，张树基主编.今日内科.消化疾病分册.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996.16
[2]丛庆文，吴明利，张立玮，等.食管裂孔疝内镜诊断探讨.内镜，1995，12：31
[3]李崇民，成蕊宁，邵亚婷.老年人食道裂孔疝误诊为冠心病18例分析.中国实用内科杂志，1996，16(7)：432
[4]吴铁镛.食管裂孔疝的临床(附176例分析).北京医学，1981，3(2)：81
[5]陈星荣.滑动型食管裂孔疝的X线诊断.中华医学杂志，1978，(1)：44
[6]黄经.食管裂孔疝的内镜诊断.临床内科杂志，1984，1(1)：37
[7]刘卫东，吴铁镛.食管裂孔疝内镜诊断探讨.北京医学，1995，17(3)：136
收稿日期：1999-09-03
修回日期：1999-12-07, http://www.100md.com
单位：谢佳平 刘树琴 谢宏文 李森林 付博(聊城市人民医院 山东 聊城 252000)
关键词：食管疾病；疝，裂孔/诊断；误诊；胃肠出血/诊断；冠状动脉疾病/诊断；胰腺炎/诊断
临床误诊误治000108分类号：R655.6 文献标识码：A
Key words：Esophageal diseases;Hernia,hiatus/diagnosis;Diagnostic errors;Gastrointestinal hemorrhage/diagnosis;Coronary artery disease/diagnosis;Pancreatitis/diagnosis▲
食管裂孔疝(Esophageal Hiatus Hernia,EHH)是指部分胃底通过增宽的膈食管裂孔进入胸腔。本病在西方国家发病率较我国高，达10%～13%，好发年龄多在50岁以上，女性发病率高于男性[1]。国内报道发病率为4.7%[2]。本病临床症状多样，易误诊为多系统的疾病。本文报告4例误诊病例，并结合文献分析如下。
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1 临床资料
我院1996年10月～1998年9月中通过内镜和(或)上消化道钡餐透视检查，诊断为食管裂孔疝64例，其中内镜诊断36例，上消化道钡餐透视诊断28例。男28例，女36例；年龄16～76岁，平均52岁。多数病例缺乏特异性症状，其中4例经多次误诊误治，最终确诊为EHH。现就此4例并结合文献，将EHH易误诊的疾病分析如下。
1.1 因呕血误诊为贲门粘膜撕裂。本组1例男性，45岁，因晨起刷牙时呕吐鲜血而入院，发病前无服药史，亦无消化性溃疡病史。诊断为贲门粘膜撕裂。行急诊胃镜检查，仅见部分胃底粘膜呈片状糜烂、出血，以胃镜镜身刺激胃底，见糜烂处粘膜为疝入食管之胃底粘膜，并出现暂时嵌顿。因疝入时间较长，致粘膜层缺血坏死及食管粘膜糜烂出血。
1.2 因咽痛、心律失常误诊为冠心病。李崇民[3]报道18例老年食管裂孔疝误诊为冠心病，长期以冠心病治疗无效，其中9例行放射性核素心肌灌注检查未见异常。吴铁镛[4]报道一老年病人，多于周末饱餐后出现发作性心律失常，按冠心病治疗无效，行上消化道钡餐透视确诊为EHH，经治疗后发作减少。EHH可刺激迷走神经，反射性的引起冠状动脉供血不足，约1/3有心脏症状，如心前区疼痛、阵发性心律失常、胸闷及心前区紧缩感，心电图表现为心肌缺血样改变。
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1.3 表现为多部位、多性质的疼痛而误诊为急性胰腺炎、胃溃疡。本组1例男性，42岁，因饮酒饱餐后出现上腹部持续性胀痛伴肛门坠胀感就诊。查体：左上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音存在。拟诊为急性胰腺炎或胃溃疡，查血、尿淀粉酶正常。行上消化道X线钡餐透视诊为EHH，经上腹部按摩，症状消失。吴铁镛[4]分析EHH引起疼痛的原因有二：一是胃底疝入膈食管裂孔所引起；二是胃食管反流导致反流性食管炎，出现剑突下烧灼样疼痛，可沿膈神经向背部、颈项部、耳部甚至肩背部放射，常发生于餐后0.5～1小时，平卧、下蹲、弯腰等姿势易诱发，或于睡眠时发作，直立后缓解。疼痛性质有隐痛、胀痛、压痛，严重者可呈刀割样剧痛，在胸部多为刺痛，剑突下多为压痛或胀痛。
1.4 因反复呕吐而误诊为精神性呕吐。本组1例18岁女性，因反复呕吐1个月就诊，呕吐多发生于晨起，吐后仍可进食，伴有体重下降，排除妊娠及电解质紊乱。全消化道X线钡餐透视未见异常，颅脑CT及脑电图正常，诊断为精神性呕吐。追问病史，始知自婴儿期有顽固性溢乳史。胃镜检查发现，贲门松弛，齿状线上移，胃粘膜上翻入食管腔，诊断为EHH。本次发病为束腰所致。
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1.5 因吞咽不畅误诊为食管癌。本组1例女性，53岁，因吞咽不畅伴消瘦就诊，接诊医生疑诊食管癌，行上消化道X线钡餐透视及胃镜检查未见异常。病人因其父死于食管癌，内心仍不能释疑，3个月内行胃镜检查4次。笔者再次行胃镜检查，发现齿状线明显上移，贲门口松弛，结合上消化道X线钡餐透视，确诊为EHH。此例下咽遇阻症状是食管收缩或胃底疝入胸腔所致，经反复向病人解释病情，并松弛腰带，吞咽不适症状消失。
2 误诊原因分析
2.1 对EHH缺乏认识 EHH被认为是一种少见病，一般教科书上无专题介绍，未能引起广泛重视。食管裂孔在第10胸椎水平、主动脉裂孔的左前方，有食管和迷走神经左右干通过。一般由右膈脚的肌纤维环绕食管，膈肌收缩时可压迫食管远侧端，有助于防止胃内容物反流。一旦部分胃底通过食管裂孔进入胸腔，即形成EHH，分为滑动性食管裂孔疝、食管旁裂孔疝、混合型裂孔疝。本病易发生于50岁以上的中老年人，尤其在肥胖者或具有腹压增高因素者，如腹水、妊娠、习惯性便秘、脊柱后凸畸形、弯腰负重、长期咳嗽、腹部撞击史及胃大部切除手术、食管手术等易发生EHH。
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2.2 对病情不作综合分析。遇老年人有胸痛症状者，且心电图提示ST-T改变，就诊为冠心病，不注意观察硝酸甘油的起效时间及效果。按冠心病反复治疗无效者，未寻找病因，以致误诊。
2.3 上消化道X线钡餐透视时未采用特殊体位检查而漏诊。EHH行X线钡餐透视检查需采用抬腿腹部加压法、卧位转换体位法、头低足高连续服钡法，其关键是头低位、右侧卧、深吸气时进行检查。陈星荣[5]指出，当出现横膈以上疝囊形成、膈上出现胃粘膜、食管下括约肌上提及食管-胃环(又称Schatzki环)4种征象中任何一项为阳性时，EHH诊断即可成立。故临床医师需在申请单上注明怀疑EHH的诊断。
2.4 内镜医师缺乏对EHH镜下表现的认识。国内黄经[6]、丛庆文[2]、刘卫东[7]等均对此进行了研究，与X线钡餐透视进行比较，提出EHH的内镜表现为：①齿状线上移>2 cm(正常人的齿状线与食管裂孔基本在同一水平位置)；②食管末端狭窄的管腔增宽，弯曲的管腔变直，以致食管下段、贲门以及胃体腔口三者在同一纵轴上；③因食管-胃连接部移入胸腔，而出现贲门切迹改变，镜下见胃粘膜皱襞通过膈食管裂孔上翻入胸腔，注气后皱襞不消失，恶心时可见胃粘膜形成疝囊上翻入食管腔内数厘米；④静息状态下食管腔内见有胃粘膜的逆行疝入。■
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]陈宝雯.食管疾病及其进展.见：贾博琦，张树基主编.今日内科.消化疾病分册.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996.16
[2]丛庆文，吴明利，张立玮，等.食管裂孔疝内镜诊断探讨.内镜，1995，12：31
[3]李崇民，成蕊宁，邵亚婷.老年人食道裂孔疝误诊为冠心病18例分析.中国实用内科杂志，1996，16(7)：432
[4]吴铁镛.食管裂孔疝的临床(附176例分析).北京医学，1981，3(2)：81
[5]陈星荣.滑动型食管裂孔疝的X线诊断.中华医学杂志，1978，(1)：44
[6]黄经.食管裂孔疝的内镜诊断.临床内科杂志，1984，1(1)：37
[7]刘卫东，吴铁镛.食管裂孔疝内镜诊断探讨.北京医学，1995，17(3)：136
收稿日期：1999-09-03
修回日期：1999-12-07, http://www.100md.com
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