第三鳃裂瘘管的诊断与治疗(附2例报告)
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37c医学网
作者：刘洪英 吴钦贞 仲秀荣
单位：刘洪英(济南铁路中心医院，250001)；吴钦贞(山东医科大学附属医院)；仲秀荣(山东医科大学附属医院)
关键词：鳃区；瘘；诊断，耳鼻咽喉科；治疗结果
山东医大基础医学院学报000412 摘要 目的：提高第三鳃裂瘘管的诊断与治疗水平。方法：总结2例第三鳃裂瘘管诊断与治疗的全过程。结果：2例均多次行瘘管摘除术，又破溃数次，行瘘管碘油造影术后吞服稀钡行 食道造影术，钡剂自瘘口漏出而确诊，在全麻下行瘘管切除术而痊愈，2例病理诊断均为鳞 状上皮覆盖肉芽组织。结论：鳃裂瘘管是由鳃沟或咽囊不完全闭合引起，稀 钡食道造影及术前吞服美蓝的方法准确、简便、经济。彻底摘除瘘管全程是唯一的治疗方法 。
中图分类号 R 776.7 文献标识码：A
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文章编号 1008-8202(2000)04-0225-02
Diagnosis and treatment of the third branchial fistula
Liu Hongying
(Jinan Railway Central Hospital,250001)
Wu Qinzhen Zhong Xiurong
(The Affiliated Hos pital of Shandong Medical University)
Abstract Objective: To improve the level of diagnosis and treatment of the third branchial fistula.Method: The experiences in managing 2 cases of third branchial fistula were summar ized.Results:2 cases were operated fistulectomy several times,then ruptured several times.First 2 cases had been given radiography for fistula using iodipin,then swallowed thin s ulfate barium,and they were found sulfate barium flowed from fistula introituses . Operared fisfulectomy in anesthesia general,2 cases were cured.The 2 cases′ p a thological diagnosis were granulation covered with squama epithelium.Concl usion:Branchial fistula is caused by incompletely closure of branchial furrow or pharyngeal bursa.Radiography using thin sulfate barium and swallowing methylthioninum chloride preoperative are accurate,simple and e conomical methods.The only treatment for fistula is complete fiatulectomy.
, 百拇医药
Key words Branchial region;Fistula;Diagnosis,otorhirolaryngologi c;Treatment outcome
先天性鳃裂瘘管多为第二鳃裂瘘 管(囊肿)，第 三鳃裂瘘管(囊肿)极少见[1]，易误诊致手术治疗不彻底而反复发作。我们分别于 1993年和19 95年收治第三鳃裂瘘管2例，报道如下。
1 病例简介
例1，男 ，24岁。10余年前，偶然发现颈部左侧有核桃大的无痛性包块，感冒时增大。在当地医院切 开引流，引出黏液样分泌物，切口愈合后包块消退。约3个月后复发，反复破溃，曾在 多家医院诊断为“鳃裂瘘管”行5次瘘管摘除术，术后又破溃数次。1992年9月在我院行鳃裂 瘘管摘除术，术后2个月再次复发。1993年7月再次收入院，查体示T38.2℃，左颈部自下颌 角至锁骨上有纵横交错长短不等数条手术瘢痕，胸锁乳突肌内侧中下段有3cm×4cm×3cm包 块，周围及表面皮肤增厚、质硬呈不规则状瘢痕，红肿、压痛、有波动感，WBC10.7×10 9/L,N 82%、L 13%、M 5%，诊断为鳃裂瘘管合并感染给予切开引流，抗感染治疗，炎症消 退后，行瘘管碘油造影，见第6～7颈椎左前方有5cm×7cm的不规则腔隙，与气管相距0.2c m，未见内口。以稀钡吞服行食道造影发现左侧梨状窝尖部有少量钡剂自内瘘口漏出，确诊 为第三鳃裂瘘管，于1993年7月28日在全麻下行瘘管切除加颈部瘢痕切除整形术，麻醉前给 患者2ml美蓝加40ml生理盐水缓慢分次吞下，沿胸锁乳突肌前缘上至舌骨平面、下至锁骨(原 手术切口)切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，向外侧分离胸锁乳突肌，自颈动脉鞘内侧仔细分 离囊腔壁、瘢痕及肉芽组织，美蓝染色后见瘘管呈淡蓝色沿甲状腺后侧行走，结扎左叶甲状 腺上、中、下动静脉并将甲状腺左叶向右侧掀起，沿瘘管至甲状软骨左下脚，切除甲状软 骨板后1/3，暴露梨状窝，瘘管至梨状窝后壁，切除瘘管全程后结扎其内口并荷包缝合， 缝合肌层，切除锁骨上约4cm×3cm×3cm瘢痕的皮肤，做“Z”形皮瓣修复，术后切口Ⅰ期愈 合。病理诊断为瘢痕肉芽组织及鳞状上皮，随访5年无复发。
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例2，男，10岁。4年前 其母无意中发现颈前有枣大包块，逐渐增大，在当地就诊切开引流， 此后流脓不止，1995年10月以甲状舌管瘘行切除术，出院后半个月原部位再次隆起，红、肿 、热、痛，于1995年12月收住我院。查体示：T38.6℃，颈前略偏左侧弥漫性红肿，范 围约7cm×8cm×6cm，有波动感，颈前有约8cm横行的手术瘢痕，WBC 8.1×109/L,N 74 %、L 26%，肝功能正常。给予切开引流，抗感染治疗，局部红肿消退后，行碘油造影见腔隙 下达锁骨下缘，未找到内口，稀钡吞服食道造影发现左侧梨状窝尖部有钡剂漏出，诊断为第 三鳃裂瘘管合并感染，于1995年12月18日在全麻下行第三鳃裂瘘管摘除术，甲状软骨下缘水 平切口约5cm(原手术切口)至左胸锁乳突肌前缘向下斜行长约5cm一并将原切开引流口切除， 切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，自甲舌肌旁向后纵行分离，结扎甲状腺上、中、下动静脉， 将甲状腺左叶向中线掀起，找到瘘管沿甲状软骨下角进入梨状窝，结扎并荷包缝合，清理气 管旁、锁骨后及颈内静脉前内侧的肉芽组织和瘢痕，放置橡皮引流条，逐层关闭切口。术后 次日拔除引流条，切口Ⅰ期愈合。病理诊断为鳞状上皮覆盖肉芽组织，符合鳃裂瘘管，随访 5年无复发。
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2 讨 论
2.1 鳃裂瘘管的病因 1932年 Ascherson 首次报道鳃裂病变，以后虽有大量的报道，但其病因至今仍有争议。有学者认为，它与胚胎 期鳃沟闭合不全及闭膜破裂、颈窦存留或未闭、胸腺咽管残留或遗传变异因素有关。多数人 赞同鳃沟闭合不全及闭膜破裂而致病的学说。从胚胎发生学的角度看，我们认为，系由 鳃沟或咽囊或二者不完全闭合引起，囊肿则为上皮细胞残留遗迹所致。根据Rudberg[ 2]的资料，90%的瘘管为鳞状上皮，8%为纤毛柱状上皮，2%二者兼有。按临床所见可将 鳃裂管分为3种类型：(1)不完全性外瘘管，最常见，只有与皮外相通的外瘘管，而无与咽 内相通的内瘘口；(2)不完全内瘘管，少见，有内瘘口而无外瘘口；(3)完全性瘘管，较常见 ，同时具有内、外瘘口。本组2例病理检查均查见鳞状上皮，兼有内瘘口和外瘘口，属完全 性瘘管，但因反复手术而无法判断外瘘口的准确位置。
2.2 第三鳃裂瘘管的诊断 第三 鳃裂瘘管临床罕见，瘘管外口一般位于胸锁乳突肌前缘下段， 瘘管经颈阔肌深面，沿迷走神 经越过舌下神经，在舌咽神经或茎突咽肌下方，绕过颈内动脉终止于梨状窝。症状主要表现 为颈部包块逐淅增大，出现红肿热痛症状前曾患或伴有上感，窦道口处时有带异味的分泌物 溢出，间歇性肿胀或囊肿迅速扩大，偶有发热、吞咽困难、咽部突起或饱满等症状。一般情 况下，临床诊断较明确，但要准确判断瘘管全程及其内口位置有一定难度，而这 正是治疗成功的关键。Zakrxewski [3] 向瘘管注入快速硬化聚合物，此 种聚合物由粉剂 与硬化液按比例临时配制，操作繁琐，取材困难，价格昂贵，难以推扩。本组2例均经反复 多次手术治疗。我们采用稀钡食道造影检查，见钡剂经梨状窝尖部的瘘管内口到达囊腔，在 X线透视下准确找到了内口。例1术前又给予2ml美蓝加40ml盐水缓慢分次吞服，术中瘘管内 口近端的染色清晰可见，保证了在手术中准确彻底地切除了瘘管全程及其内口。此法操作方 便，诊断准确。我们认为，应用稀钡食道造影使诊断变得简单明了，不仅能一步找到瘘管的 内口，而且经济方便；吞服美蓝既标记了瘘管又使术野清晰，避免术中向瘘管注入美蓝时， 不仅瘘管不能全程染色，而且极易外漏致术野不清晰，组织结构不易辨认。此外，第三鳃裂 瘘管还应与结核性淋巴结炎(冷脓肿)、血管瘤或淋巴管瘤、水囊瘤、恶性肿瘤囊性变、甲状 舌管 囊肿等颈部包块或咽部疾病相鉴别。
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2.3 第三鳃裂瘘管的治疗 手术彻底切除瘘管全程 是治疗此病的唯一有效方法，合并感染者应首先控制炎症，手术切口的选择为首次手术 可考虑选择“阶梯式”切口，本组病例因反复手术或反复感染后切开引流，颈部已有大量瘢 痕形成故选择胸锁乳突肌前缘切口，以便追踪瘘管，彻底清除肉芽组织。对反复感染或多 次手术，颈部有瘢痕形成者，术中要看清瘘管周围组织的标志，细心分离，同时，彻底切除 瘘管和囊肿的上皮组织，避开重要的血管和神经，尤其是结扎甲状腺上、下动脉时要仔细辨 认喉上神经及喉返神经以免损伤。暴露内瘘口时，如瘘管位于梨状窝后壁或前壁时应切除甲 状软骨板的后1/3，以冀结扎内瘘口根部，避免残留。
作者简介 刘洪英(1957—)女，天津市人，济南铁路中心医院耳鼻咽喉科主任，副主任医师，主要 从事耳鼻咽喉科学疾病的临床研究。
参考文献
1，王聪，黄选兆.耳鼻咽喉科病案集 [M] .北京 ：人民卫 生出版社，1989.33
2，Rudberh M.Second branchial cleft cyst and fistula [J] . Am J Roentgenol,1954,90(3):443
3，Zakrzewsiki J.Use of quick hardening p olymers in congenital neck fistulae and cysts (operative technique) [J] .Ann O tol Rhino Laryngeal,1997,86(2):183
(收稿日期 2000-05-30), http://www.100md.com
单位：刘洪英(济南铁路中心医院，250001)；吴钦贞(山东医科大学附属医院)；仲秀荣(山东医科大学附属医院)
关键词：鳃区；瘘；诊断，耳鼻咽喉科；治疗结果
山东医大基础医学院学报000412 摘要 目的：提高第三鳃裂瘘管的诊断与治疗水平。方法：总结2例第三鳃裂瘘管诊断与治疗的全过程。结果：2例均多次行瘘管摘除术，又破溃数次，行瘘管碘油造影术后吞服稀钡行 食道造影术，钡剂自瘘口漏出而确诊，在全麻下行瘘管切除术而痊愈，2例病理诊断均为鳞 状上皮覆盖肉芽组织。结论：鳃裂瘘管是由鳃沟或咽囊不完全闭合引起，稀 钡食道造影及术前吞服美蓝的方法准确、简便、经济。彻底摘除瘘管全程是唯一的治疗方法 。
中图分类号 R 776.7 文献标识码：A
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文章编号 1008-8202(2000)04-0225-02
Diagnosis and treatment of the third branchial fistula
Liu Hongying
(Jinan Railway Central Hospital,250001)
Wu Qinzhen Zhong Xiurong
(The Affiliated Hos pital of Shandong Medical University)
Abstract Objective: To improve the level of diagnosis and treatment of the third branchial fistula.Method: The experiences in managing 2 cases of third branchial fistula were summar ized.Results:2 cases were operated fistulectomy several times,then ruptured several times.First 2 cases had been given radiography for fistula using iodipin,then swallowed thin s ulfate barium,and they were found sulfate barium flowed from fistula introituses . Operared fisfulectomy in anesthesia general,2 cases were cured.The 2 cases′ p a thological diagnosis were granulation covered with squama epithelium.Concl usion:Branchial fistula is caused by incompletely closure of branchial furrow or pharyngeal bursa.Radiography using thin sulfate barium and swallowing methylthioninum chloride preoperative are accurate,simple and e conomical methods.The only treatment for fistula is complete fiatulectomy.
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Key words Branchial region;Fistula;Diagnosis,otorhirolaryngologi c;Treatment outcome
先天性鳃裂瘘管多为第二鳃裂瘘 管(囊肿)，第 三鳃裂瘘管(囊肿)极少见[1]，易误诊致手术治疗不彻底而反复发作。我们分别于 1993年和19 95年收治第三鳃裂瘘管2例，报道如下。
1 病例简介
例1，男 ，24岁。10余年前，偶然发现颈部左侧有核桃大的无痛性包块，感冒时增大。在当地医院切 开引流，引出黏液样分泌物，切口愈合后包块消退。约3个月后复发，反复破溃，曾在 多家医院诊断为“鳃裂瘘管”行5次瘘管摘除术，术后又破溃数次。1992年9月在我院行鳃裂 瘘管摘除术，术后2个月再次复发。1993年7月再次收入院，查体示T38.2℃，左颈部自下颌 角至锁骨上有纵横交错长短不等数条手术瘢痕，胸锁乳突肌内侧中下段有3cm×4cm×3cm包 块，周围及表面皮肤增厚、质硬呈不规则状瘢痕，红肿、压痛、有波动感，WBC10.7×10 9/L,N 82%、L 13%、M 5%，诊断为鳃裂瘘管合并感染给予切开引流，抗感染治疗，炎症消 退后，行瘘管碘油造影，见第6～7颈椎左前方有5cm×7cm的不规则腔隙，与气管相距0.2c m，未见内口。以稀钡吞服行食道造影发现左侧梨状窝尖部有少量钡剂自内瘘口漏出，确诊 为第三鳃裂瘘管，于1993年7月28日在全麻下行瘘管切除加颈部瘢痕切除整形术，麻醉前给 患者2ml美蓝加40ml生理盐水缓慢分次吞下，沿胸锁乳突肌前缘上至舌骨平面、下至锁骨(原 手术切口)切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，向外侧分离胸锁乳突肌，自颈动脉鞘内侧仔细分 离囊腔壁、瘢痕及肉芽组织，美蓝染色后见瘘管呈淡蓝色沿甲状腺后侧行走，结扎左叶甲状 腺上、中、下动静脉并将甲状腺左叶向右侧掀起，沿瘘管至甲状软骨左下脚，切除甲状软 骨板后1/3，暴露梨状窝，瘘管至梨状窝后壁，切除瘘管全程后结扎其内口并荷包缝合， 缝合肌层，切除锁骨上约4cm×3cm×3cm瘢痕的皮肤，做“Z”形皮瓣修复，术后切口Ⅰ期愈 合。病理诊断为瘢痕肉芽组织及鳞状上皮，随访5年无复发。
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例2，男，10岁。4年前 其母无意中发现颈前有枣大包块，逐渐增大，在当地就诊切开引流， 此后流脓不止，1995年10月以甲状舌管瘘行切除术，出院后半个月原部位再次隆起，红、肿 、热、痛，于1995年12月收住我院。查体示：T38.6℃，颈前略偏左侧弥漫性红肿，范 围约7cm×8cm×6cm，有波动感，颈前有约8cm横行的手术瘢痕，WBC 8.1×109/L,N 74 %、L 26%，肝功能正常。给予切开引流，抗感染治疗，局部红肿消退后，行碘油造影见腔隙 下达锁骨下缘，未找到内口，稀钡吞服食道造影发现左侧梨状窝尖部有钡剂漏出，诊断为第 三鳃裂瘘管合并感染，于1995年12月18日在全麻下行第三鳃裂瘘管摘除术，甲状软骨下缘水 平切口约5cm(原手术切口)至左胸锁乳突肌前缘向下斜行长约5cm一并将原切开引流口切除， 切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，自甲舌肌旁向后纵行分离，结扎甲状腺上、中、下动静脉， 将甲状腺左叶向中线掀起，找到瘘管沿甲状软骨下角进入梨状窝，结扎并荷包缝合，清理气 管旁、锁骨后及颈内静脉前内侧的肉芽组织和瘢痕，放置橡皮引流条，逐层关闭切口。术后 次日拔除引流条，切口Ⅰ期愈合。病理诊断为鳞状上皮覆盖肉芽组织，符合鳃裂瘘管，随访 5年无复发。
, 百拇医药
2 讨 论
2.1 鳃裂瘘管的病因 1932年 Ascherson 首次报道鳃裂病变，以后虽有大量的报道，但其病因至今仍有争议。有学者认为，它与胚胎 期鳃沟闭合不全及闭膜破裂、颈窦存留或未闭、胸腺咽管残留或遗传变异因素有关。多数人 赞同鳃沟闭合不全及闭膜破裂而致病的学说。从胚胎发生学的角度看，我们认为，系由 鳃沟或咽囊或二者不完全闭合引起，囊肿则为上皮细胞残留遗迹所致。根据Rudberg[ 2]的资料，90%的瘘管为鳞状上皮，8%为纤毛柱状上皮，2%二者兼有。按临床所见可将 鳃裂管分为3种类型：(1)不完全性外瘘管，最常见，只有与皮外相通的外瘘管，而无与咽 内相通的内瘘口；(2)不完全内瘘管，少见，有内瘘口而无外瘘口；(3)完全性瘘管，较常见 ，同时具有内、外瘘口。本组2例病理检查均查见鳞状上皮，兼有内瘘口和外瘘口，属完全 性瘘管，但因反复手术而无法判断外瘘口的准确位置。
2.2 第三鳃裂瘘管的诊断 第三 鳃裂瘘管临床罕见，瘘管外口一般位于胸锁乳突肌前缘下段， 瘘管经颈阔肌深面，沿迷走神 经越过舌下神经，在舌咽神经或茎突咽肌下方，绕过颈内动脉终止于梨状窝。症状主要表现 为颈部包块逐淅增大，出现红肿热痛症状前曾患或伴有上感，窦道口处时有带异味的分泌物 溢出，间歇性肿胀或囊肿迅速扩大，偶有发热、吞咽困难、咽部突起或饱满等症状。一般情 况下，临床诊断较明确，但要准确判断瘘管全程及其内口位置有一定难度，而这 正是治疗成功的关键。Zakrxewski [3] 向瘘管注入快速硬化聚合物，此 种聚合物由粉剂 与硬化液按比例临时配制，操作繁琐，取材困难，价格昂贵，难以推扩。本组2例均经反复 多次手术治疗。我们采用稀钡食道造影检查，见钡剂经梨状窝尖部的瘘管内口到达囊腔，在 X线透视下准确找到了内口。例1术前又给予2ml美蓝加40ml盐水缓慢分次吞服，术中瘘管内 口近端的染色清晰可见，保证了在手术中准确彻底地切除了瘘管全程及其内口。此法操作方 便，诊断准确。我们认为，应用稀钡食道造影使诊断变得简单明了，不仅能一步找到瘘管的 内口，而且经济方便；吞服美蓝既标记了瘘管又使术野清晰，避免术中向瘘管注入美蓝时， 不仅瘘管不能全程染色，而且极易外漏致术野不清晰，组织结构不易辨认。此外，第三鳃裂 瘘管还应与结核性淋巴结炎(冷脓肿)、血管瘤或淋巴管瘤、水囊瘤、恶性肿瘤囊性变、甲状 舌管 囊肿等颈部包块或咽部疾病相鉴别。
, 百拇医药
2.3 第三鳃裂瘘管的治疗 手术彻底切除瘘管全程 是治疗此病的唯一有效方法，合并感染者应首先控制炎症，手术切口的选择为首次手术 可考虑选择“阶梯式”切口，本组病例因反复手术或反复感染后切开引流，颈部已有大量瘢 痕形成故选择胸锁乳突肌前缘切口，以便追踪瘘管，彻底清除肉芽组织。对反复感染或多 次手术，颈部有瘢痕形成者，术中要看清瘘管周围组织的标志，细心分离，同时，彻底切除 瘘管和囊肿的上皮组织，避开重要的血管和神经，尤其是结扎甲状腺上、下动脉时要仔细辨 认喉上神经及喉返神经以免损伤。暴露内瘘口时，如瘘管位于梨状窝后壁或前壁时应切除甲 状软骨板的后1/3，以冀结扎内瘘口根部，避免残留。
作者简介 刘洪英(1957—)女，天津市人，济南铁路中心医院耳鼻咽喉科主任，副主任医师，主要 从事耳鼻咽喉科学疾病的临床研究。
参考文献
1，王聪，黄选兆.耳鼻咽喉科病案集 [M] .北京 ：人民卫 生出版社，1989.33
2，Rudberh M.Second branchial cleft cyst and fistula [J] . Am J Roentgenol,1954,90(3):443
3，Zakrzewsiki J.Use of quick hardening p olymers in congenital neck fistulae and cysts (operative technique) [J] .Ann O tol Rhino Laryngeal,1997,86(2):183
(收稿日期 2000-05-30), http://www.100md.com