手术治疗上斜肌麻痹170例
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作者：汪泽 孟祥成 张利光 李世洋 王殿义 孙丙池
单位：孟祥成(哈尔滨医科大学附属一院)；张利光(解放军91医院，272100)；李世洋(解放军91医院，272100)；王殿义(解放军91医院，272100)；孙丙池(解放军91医院，272100)
关键词：眼外肌麻痹；上斜肌麻痹；外科手术，眼
山东医大基础医学院学报000512 摘要 目的：评价各种手术方法治疗上斜肌麻痹(SOP)的疗效。方法：11年来用17种手术方法治疗SOP 170例，对其中160例进行平均37个月的随访。结果：160例201次手术，平均每例1.26次。代偿头位、上斜肌迟动，Ⅴ型斜视的消除和减轻分别为92/99(92.9%)，147/152(96.7%)，66/69(95.7%)。手术前后检查同时视、融合、远立体视、近立体视，分别为65/118(55.1%)，95/120(79.2%)；34/100(34.0%)，72/103(69.9%)；18/93(19.4%)，58/91(63.7%)；10/91(11.0%)，37/101(36.6%)(P均<0.001)。治愈65例，好转84例，无效11例，总有效率93.1%。结论：SOP临床表现复杂，没有固定的手术模式，临床实践中需灵活选择符合具体病情的相应术式。
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中图分类号 R 777.4+5 文献标识码：A
文章编号 1008-8202(2000)05-0283-03
Surgical treatment of superior oblique palsy in 170 cases
Wang Ze Zhang Liguang,et al
(Dept.of Ophthalmology,the 91st Hospital of PLA,272100)
Meng Xiangcheng
(The First Affiliated Hospital of Haerbin Medical University)
, 百拇医药
Abstract Objective:To evaluate the results of a series of surgical procedures in treating superior oblique palsy(SOP).Method:Among the 170 cases with SOP who had undergone 17 kinds of procedures during 11 years,160 cases were followed up with a mean period of 37 months.Results:160 cases had accepted 201 operations.The ratio of elimination and relief of compensatory head posture,of superior oblique underaction and of heterotropy of V pattern were 92/99(92.9%),147/152(96.7%),66/69(95.7%)respectively.Preoperative and postoperative occurring simultaneous perception,fusion,distance stereoacuity and near stereoacuity respectively were of 65/118(55.1%),95/120(79.2%);34/100(34.0%),72/103(69.9%);18/93(19.4%)，58/91(63.7%);10/91(11.0%),37/101(36.6%).93.1 percent of cases achieved excellent results.Conclusion:No stereotype of treatment exists because of the protean and complex manner of presentation in patient with SOP,the operators must select the procedures flexibly according to the signs and symptoms of individuals.
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Key words Ophthalmoplegia externa;Superior oblique palsy;Surgery,eye
上斜肌麻痹(superior oblique palsy,SOP) 在垂直眼外肌麻痹中较常见[1-3],正确的手术治疗对其预后至关重要。尽量避免不恰当的手术选择和减少手术次数，提高SOP的疗效是临床眼科医师面临的重要课题。为了评价各种手术选择的疗效，现将170例SOP手术患者的诊治过程报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 自1987年1月至1998年8月我们收治SOP 283例，其中手术治疗170例。本资料仅包括术后随访≥2周的160例，其中男94例，女66例，2～34岁，平均8.9岁。先天性155例，后天性5例。
1.2 检查与诊断 采用同视机为主要方法检查双眼视机能及双眼分别注视18个方位的垂直、旋转与水平斜视，补充交替遮盖结合三棱镜、马氏杆结合三棱镜检查及双马氏杆检查主观旋转斜视、眼底客观旋转斜视检查、Hess屏、Worth四孔灯检查及颜氏图近立体视检查。观察代偿头位及眼球运动情况。3岁以下儿童及不合作者只能依Parks三步法做出诊断并用角膜映光法检查。采用von Noorden[4]的诊断标准。
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1.3 手术选择的基本原则 主要依据麻痹眼上斜肌的直接拮抗肌-下斜肌功能过强(inferior oblique overaction,IOOA)程度选择下斜肌移位术[5]，补充健眼下直肌徙后及麻痹眼上直肌徙后、 斜肌折叠、Harada-Ito手术。合并≥10水平斜视同期矫正。
1.4 随访及疗效评价 随访≥2年91例，≥1年<2年30例，≥6月<1年4例，≥3月<6月6例，≥2周<3月29例，随访最长10年10个月，平均37个月。依据国内统一标准[6] 评价疗效。术后检查项目不全者,如代偿头位消除，原在位正位、眼球运动基本协调列为好转。
2 手术方法与结果
见表1。手术前后同时视、融合、远立体视和近立体视检查情况分别是：65/118(55.1%)，95/120(79.2%)；34/100(34.0%)，72/103(69.9%)；18/93(19.4%)，58/91(63.7%)；10/91(11.0%)，37/101(36.6%)。χ2=15.60，26.17，37.32，17.09，(P均<0.001)。
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表1 SOP 160例的手术选择及疗效 组别
手术方法
n
手术
次数
代偿头位
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上斜肌迟动
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Ⅴ型斜视
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患眼下斜肌移位
患眼下斜肌移位合并内斜矫正
患眼下斜肌移位合并外斜矫正
双眼下斜肌移位
双眼下斜肌移位合并内矫正
双眼下斜肌移位合并外矫正
一侧下斜肌移位+对侧下直肌徙后
双侧下斜肌移位+一侧下直肌
徙后合并内斜矫正
患眼下斜肌移位+同侧上直肌徙后
双侧下斜肌移位+一侧上直肌
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缩短合并内斜矫正
患眼Harada-Ito手术
患眼Harada-Ito手术+同侧上直肌徙后
一侧Harada-Ito手术+同侧上
直肌徙后+双侧下斜肌移位
患眼Harada-Ito手术+对侧下直肌徙后
患眼上斜肌折叠+同侧下斜肌移位
患眼上斜肌折叠+对侧下直肌徙后
健眼下直肌徙后合并外斜矫正
合 计
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注：术后代偿头位消失74例、减轻(头向一侧肩倾斜减少≥10度)17例(92.9%)，上斜肌迟动消失133眼、减轻14眼 (96.7%)，Ⅴ型斜视消失51例、减轻(上、下方注视减少≥15△)15例(95.7%)，后天性SOP 5例复视消失。6例配戴三棱 镜补充矫正残留小度数垂直斜视效果良好。下直肌后徙术后7例发生下睑后退。7组中4例、9组中3例下斜肌/移位 术后≤1周行对侧及同侧下、上直肌徙后者均过矫。治愈40.6%，好转52.5%，总有效率93.1%
3 讨论
3.1 下斜肌减弱术是治疗先天性SOP的主要手术方法 本组病例以先天性SOP为主，而先天性SOP以麻痹肌的直接拮抗肌功能过强即IOOA为主要表现，多数患者还表现有代偿头位、上斜肌迟动、麻痹眼上斜视，还有相当数量的患者表现为V型斜视。我们抓住IOOA这一主要矛盾，并依其表现程度采用相应的下斜肌移位术，绝大多数病例术后随着IOOA的消除，其他表现亦随之消除或显著减轻。
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3.2 上、下直肌徙后术矫正垂直斜视效果确切，但预测性稍差 我们对SOP病例行下斜肌移位术后残留的垂直斜视，原则上根据同视机查出最大垂直偏斜所在方位来选择上、下直肌徙后术。如水平以上6个方位，尤其是上方3个方位R/L明显，选择右上直肌徙后术；左下和正下方位R/L明显，则选择左下直肌徙后术。无明显IOOA及外旋斜视者所表现的垂直斜视优先采用上述选择。但我们初步体会到，上、下直肌(尤其是下直肌)徙后术的预测性稍差，且下直肌徙后术后发生下睑后退的机会相当多，文献[7，8]报告与本结果一致，故我们认为，采取保守徙后量较稳妥。上直肌一般徙后≤5mm(共存DVD时例外)，下直肌≤4mm，可采用Meyer和Kushner[8]方法预防术后下睑后退。
3.3 Harada-Ito手术可有效矫正外旋斜视 本资料中11组1例、12组3例及14组1例无明显IOOA，主要表现麻痹眼外旋斜视及上斜视，13组1例行下斜肌移位术后仍有明显外旋斜视，施行麻痹眼Harada-Ito手术联合垂直肌手术，术后效果良好。后天性SOP者选此术式较多[9]。
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3.4 上斜肌折叠是可选术式 我们仅对单眼运动显示上斜肌迟动较重，且IOOA表现极轻，上斜肌作用方位上斜视显著高于其他方位的2例选择上斜肌折叠术，效果较好。李巧娴等[10]和Morris等[11]的经验较多。文献报道[12]，术中采用Sauders牵引试验调节折叠量可防止医源性Brown综合征。
3.5 上、下直肌和上、下斜肌手术的联合选择与分期手术的间隔时间 本组有7例下斜肌移位术后≤1周又行同侧眼上直肌或对侧眼下直肌徙后术，结果麻痹眼上斜视均过矫。提示SOP病例IOOA表现显著者，尽管其垂直斜视度较大，仍不宜同期行下斜肌移位联合上、下直肌手术。我们观察到移位后的下斜肌近期内矫正上斜视和外旋斜视的作用往往表现不完全，约需1年时间矫正效果才充分显现、稳定，此时可考虑Ⅱ期上、下直肌及上斜肌手术补充矫正垂直及旋转斜视。操之过急往往发生明显过矫。Parks[13]提出的下斜肌减弱术后2年方可充分评价其疗效的观点值得重视。
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我们观察了几例接受Harada-Ito手术、上直肌徙后及下直肌徙后的患者，发现术后3个月矫正效果已基本稳定，提示此时可考虑Ⅱ期行其他斜肌或垂直手术。但因例数少，不能充分说明问题。上斜肌折叠术后多久效果才基本稳定尚缺乏经验。
3.6 先天性双侧SOP及双侧隐蔽性SOP者应同期双眼矫正 初期我们经验不足，只矫正麻痹程度较重一侧，术后对侧眼很快表现出SOP的显著体征，如上斜视和代偿头位反转，下斜肌变为显著亢进和合并上斜肌迟动，Beilschowsky头位倾斜试验显著阳性，此时才“恍然大悟”，不得不二次矫正对侧SOP 。本结果证明，双眼同时矫正效果良好，减少了患者的痛苦及医疗费用。
3.7 合并水平斜视应同期按常规量予以矫正 本结果提示此做法效果良好。合并内斜视者应首选内直肌徙后术，单纯外直肌缩短者往往效果不好(本组有5例)。
3.8 SOP临床表现复杂多变，没有绝对固定的可选术式 本组病例临床表现较复杂，故不得不根据具体病情选择了17种术式。正如von Noorden[14]所述：治疗SOP无特殊困难，疗效通常令病人和医师满意……，但没有固定的治疗模式，且不是所有病例都适合Knapp和Moore的治疗方案，眼科医生需灵活处理。这就要求我们在实践中积累经验，灵活选择符合具体病情的相应术式。von Noorden[14]对SOP112例施行了162次手术，平均每例1.45次，本组患者为1.26次。因此，我们赞成von Noorden的建议：在与患者讨论手术问题时，必须讲明的是尽管预后良好，但大约有半数患者需要2次以上手术。
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3.9 注重术后长期观察及综合治疗 我们注意到相当一部分患者手术(主要指下斜肌移位术)后近期内仍表现一定代偿头位，上斜肌仍有迟动及垂直斜视未消除等，且有少数病例下斜肌移位眼睑裂变小，但随着时间(约1年)的推移，手术效果逐渐充分体现并趋于稳定，大部分病例上述表现消失或显著减轻。还有一些病例于术后一定时间表现双侧隐蔽性SOP。
因此，对SOP术后病例一定要较长期地观察，并经常用同视机等检查手段了解斜视度及双眼视机能，适时配戴三棱镜矫正残留小度数垂直斜视及治疗弱视、训练双眼视机能和正位训练，补充手术矫正残留较大度数的斜视。
(本文含解放军91医院147例，哈尔滨医科大学附属一院23例)
作者简介：汪泽(1955-)男，山东兖州人，解放军九一医院眼科副主任医师，主要从事斜视、弱视的临床研究工作，侧重上斜肌麻痹、下斜肌和上斜肌手术方法的研究。
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汪泽(解放军91医院，272100)
参考文献
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(收稿日期：2000-02-20), http://www.100md.com
单位：孟祥成(哈尔滨医科大学附属一院)；张利光(解放军91医院，272100)；李世洋(解放军91医院，272100)；王殿义(解放军91医院，272100)；孙丙池(解放军91医院，272100)
关键词：眼外肌麻痹；上斜肌麻痹；外科手术，眼
山东医大基础医学院学报000512 摘要 目的：评价各种手术方法治疗上斜肌麻痹(SOP)的疗效。方法：11年来用17种手术方法治疗SOP 170例，对其中160例进行平均37个月的随访。结果：160例201次手术，平均每例1.26次。代偿头位、上斜肌迟动，Ⅴ型斜视的消除和减轻分别为92/99(92.9%)，147/152(96.7%)，66/69(95.7%)。手术前后检查同时视、融合、远立体视、近立体视，分别为65/118(55.1%)，95/120(79.2%)；34/100(34.0%)，72/103(69.9%)；18/93(19.4%)，58/91(63.7%)；10/91(11.0%)，37/101(36.6%)(P均<0.001)。治愈65例，好转84例，无效11例，总有效率93.1%。结论：SOP临床表现复杂，没有固定的手术模式，临床实践中需灵活选择符合具体病情的相应术式。
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中图分类号 R 777.4+5 文献标识码：A
文章编号 1008-8202(2000)05-0283-03
Surgical treatment of superior oblique palsy in 170 cases
Wang Ze Zhang Liguang,et al
(Dept.of Ophthalmology,the 91st Hospital of PLA,272100)
Meng Xiangcheng
(The First Affiliated Hospital of Haerbin Medical University)
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Abstract Objective:To evaluate the results of a series of surgical procedures in treating superior oblique palsy(SOP).Method:Among the 170 cases with SOP who had undergone 17 kinds of procedures during 11 years,160 cases were followed up with a mean period of 37 months.Results:160 cases had accepted 201 operations.The ratio of elimination and relief of compensatory head posture,of superior oblique underaction and of heterotropy of V pattern were 92/99(92.9%),147/152(96.7%),66/69(95.7%)respectively.Preoperative and postoperative occurring simultaneous perception,fusion,distance stereoacuity and near stereoacuity respectively were of 65/118(55.1%),95/120(79.2%);34/100(34.0%),72/103(69.9%);18/93(19.4%)，58/91(63.7%);10/91(11.0%),37/101(36.6%).93.1 percent of cases achieved excellent results.Conclusion:No stereotype of treatment exists because of the protean and complex manner of presentation in patient with SOP,the operators must select the procedures flexibly according to the signs and symptoms of individuals.
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Key words Ophthalmoplegia externa;Superior oblique palsy;Surgery,eye
上斜肌麻痹(superior oblique palsy,SOP) 在垂直眼外肌麻痹中较常见[1-3],正确的手术治疗对其预后至关重要。尽量避免不恰当的手术选择和减少手术次数，提高SOP的疗效是临床眼科医师面临的重要课题。为了评价各种手术选择的疗效，现将170例SOP手术患者的诊治过程报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 自1987年1月至1998年8月我们收治SOP 283例，其中手术治疗170例。本资料仅包括术后随访≥2周的160例，其中男94例，女66例，2～34岁，平均8.9岁。先天性155例，后天性5例。
1.2 检查与诊断 采用同视机为主要方法检查双眼视机能及双眼分别注视18个方位的垂直、旋转与水平斜视，补充交替遮盖结合三棱镜、马氏杆结合三棱镜检查及双马氏杆检查主观旋转斜视、眼底客观旋转斜视检查、Hess屏、Worth四孔灯检查及颜氏图近立体视检查。观察代偿头位及眼球运动情况。3岁以下儿童及不合作者只能依Parks三步法做出诊断并用角膜映光法检查。采用von Noorden[4]的诊断标准。
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1.3 手术选择的基本原则 主要依据麻痹眼上斜肌的直接拮抗肌-下斜肌功能过强(inferior oblique overaction,IOOA)程度选择下斜肌移位术[5]，补充健眼下直肌徙后及麻痹眼上直肌徙后、 斜肌折叠、Harada-Ito手术。合并≥10水平斜视同期矫正。
1.4 随访及疗效评价 随访≥2年91例，≥1年<2年30例，≥6月<1年4例，≥3月<6月6例，≥2周<3月29例，随访最长10年10个月，平均37个月。依据国内统一标准[6] 评价疗效。术后检查项目不全者,如代偿头位消除，原在位正位、眼球运动基本协调列为好转。
2 手术方法与结果
见表1。手术前后同时视、融合、远立体视和近立体视检查情况分别是：65/118(55.1%)，95/120(79.2%)；34/100(34.0%)，72/103(69.9%)；18/93(19.4%)，58/91(63.7%)；10/91(11.0%)，37/101(36.6%)。χ2=15.60，26.17，37.32，17.09，(P均<0.001)。
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表1 SOP 160例的手术选择及疗效 组别
手术方法
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次数
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上斜肌迟动
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Ⅴ型斜视
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一侧下斜肌移位+对侧下直肌徙后
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双侧下斜肌移位+一侧上直肌
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缩短合并内斜矫正
患眼Harada-Ito手术
患眼Harada-Ito手术+同侧上直肌徙后
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注：术后代偿头位消失74例、减轻(头向一侧肩倾斜减少≥10度)17例(92.9%)，上斜肌迟动消失133眼、减轻14眼 (96.7%)，Ⅴ型斜视消失51例、减轻(上、下方注视减少≥15△)15例(95.7%)，后天性SOP 5例复视消失。6例配戴三棱 镜补充矫正残留小度数垂直斜视效果良好。下直肌后徙术后7例发生下睑后退。7组中4例、9组中3例下斜肌/移位 术后≤1周行对侧及同侧下、上直肌徙后者均过矫。治愈40.6%，好转52.5%，总有效率93.1%
3 讨论
3.1 下斜肌减弱术是治疗先天性SOP的主要手术方法 本组病例以先天性SOP为主，而先天性SOP以麻痹肌的直接拮抗肌功能过强即IOOA为主要表现，多数患者还表现有代偿头位、上斜肌迟动、麻痹眼上斜视，还有相当数量的患者表现为V型斜视。我们抓住IOOA这一主要矛盾，并依其表现程度采用相应的下斜肌移位术，绝大多数病例术后随着IOOA的消除，其他表现亦随之消除或显著减轻。
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3.2 上、下直肌徙后术矫正垂直斜视效果确切，但预测性稍差 我们对SOP病例行下斜肌移位术后残留的垂直斜视，原则上根据同视机查出最大垂直偏斜所在方位来选择上、下直肌徙后术。如水平以上6个方位，尤其是上方3个方位R/L明显，选择右上直肌徙后术；左下和正下方位R/L明显，则选择左下直肌徙后术。无明显IOOA及外旋斜视者所表现的垂直斜视优先采用上述选择。但我们初步体会到，上、下直肌(尤其是下直肌)徙后术的预测性稍差，且下直肌徙后术后发生下睑后退的机会相当多，文献[7，8]报告与本结果一致，故我们认为，采取保守徙后量较稳妥。上直肌一般徙后≤5mm(共存DVD时例外)，下直肌≤4mm，可采用Meyer和Kushner[8]方法预防术后下睑后退。
3.3 Harada-Ito手术可有效矫正外旋斜视 本资料中11组1例、12组3例及14组1例无明显IOOA，主要表现麻痹眼外旋斜视及上斜视，13组1例行下斜肌移位术后仍有明显外旋斜视，施行麻痹眼Harada-Ito手术联合垂直肌手术，术后效果良好。后天性SOP者选此术式较多[9]。
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3.4 上斜肌折叠是可选术式 我们仅对单眼运动显示上斜肌迟动较重，且IOOA表现极轻，上斜肌作用方位上斜视显著高于其他方位的2例选择上斜肌折叠术，效果较好。李巧娴等[10]和Morris等[11]的经验较多。文献报道[12]，术中采用Sauders牵引试验调节折叠量可防止医源性Brown综合征。
3.5 上、下直肌和上、下斜肌手术的联合选择与分期手术的间隔时间 本组有7例下斜肌移位术后≤1周又行同侧眼上直肌或对侧眼下直肌徙后术，结果麻痹眼上斜视均过矫。提示SOP病例IOOA表现显著者，尽管其垂直斜视度较大，仍不宜同期行下斜肌移位联合上、下直肌手术。我们观察到移位后的下斜肌近期内矫正上斜视和外旋斜视的作用往往表现不完全，约需1年时间矫正效果才充分显现、稳定，此时可考虑Ⅱ期上、下直肌及上斜肌手术补充矫正垂直及旋转斜视。操之过急往往发生明显过矫。Parks[13]提出的下斜肌减弱术后2年方可充分评价其疗效的观点值得重视。
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我们观察了几例接受Harada-Ito手术、上直肌徙后及下直肌徙后的患者，发现术后3个月矫正效果已基本稳定，提示此时可考虑Ⅱ期行其他斜肌或垂直手术。但因例数少，不能充分说明问题。上斜肌折叠术后多久效果才基本稳定尚缺乏经验。
3.6 先天性双侧SOP及双侧隐蔽性SOP者应同期双眼矫正 初期我们经验不足，只矫正麻痹程度较重一侧，术后对侧眼很快表现出SOP的显著体征，如上斜视和代偿头位反转，下斜肌变为显著亢进和合并上斜肌迟动，Beilschowsky头位倾斜试验显著阳性，此时才“恍然大悟”，不得不二次矫正对侧SOP 。本结果证明，双眼同时矫正效果良好，减少了患者的痛苦及医疗费用。
3.7 合并水平斜视应同期按常规量予以矫正 本结果提示此做法效果良好。合并内斜视者应首选内直肌徙后术，单纯外直肌缩短者往往效果不好(本组有5例)。
3.8 SOP临床表现复杂多变，没有绝对固定的可选术式 本组病例临床表现较复杂，故不得不根据具体病情选择了17种术式。正如von Noorden[14]所述：治疗SOP无特殊困难，疗效通常令病人和医师满意……，但没有固定的治疗模式，且不是所有病例都适合Knapp和Moore的治疗方案，眼科医生需灵活处理。这就要求我们在实践中积累经验，灵活选择符合具体病情的相应术式。von Noorden[14]对SOP112例施行了162次手术，平均每例1.45次，本组患者为1.26次。因此，我们赞成von Noorden的建议：在与患者讨论手术问题时，必须讲明的是尽管预后良好，但大约有半数患者需要2次以上手术。
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3.9 注重术后长期观察及综合治疗 我们注意到相当一部分患者手术(主要指下斜肌移位术)后近期内仍表现一定代偿头位，上斜肌仍有迟动及垂直斜视未消除等，且有少数病例下斜肌移位眼睑裂变小，但随着时间(约1年)的推移，手术效果逐渐充分体现并趋于稳定，大部分病例上述表现消失或显著减轻。还有一些病例于术后一定时间表现双侧隐蔽性SOP。
因此，对SOP术后病例一定要较长期地观察，并经常用同视机等检查手段了解斜视度及双眼视机能，适时配戴三棱镜矫正残留小度数垂直斜视及治疗弱视、训练双眼视机能和正位训练，补充手术矫正残留较大度数的斜视。
(本文含解放军91医院147例，哈尔滨医科大学附属一院23例)
作者简介：汪泽(1955-)男，山东兖州人，解放军九一医院眼科副主任医师，主要从事斜视、弱视的临床研究工作，侧重上斜肌麻痹、下斜肌和上斜肌手术方法的研究。
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汪泽(解放军91医院，272100)
参考文献
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(收稿日期：2000-02-20), http://www.100md.com