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编号:10290800
慢性阑尾炎32例误诊原因分析
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     作者:杨盛雄 蔡泽云

    单位:湖南省通道侗族自治县人民医院(通道 418500)

    关键词:阑尾炎;误诊

    湖南医学990650 慢性阑尾炎是一种常见病,但常常误诊。本院自1986~1996年收治各种类型阑尾炎457例,其中慢性阑尾炎误诊32例,现就误诊原因分析如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组32例中男性17例,女性15例,平均年龄34(7~62)岁。病史最长11年,最短3年,平均4.5年,就诊次数每例3~6次不等,其中反复就诊3次者13例,4次者11例,5次者6例,6次者2例。

    1.2 腹痛情况及伴随症状 本组32例中无一例有明显的转移性右下腹疼痛史,其中表现为上腹部痛3例,右上腹痛5例,右中腹痛3例,右腰背部痛2例,右下腹痛6例,脐周痛4例,下腹部痛7例,左上腹痛2例。其中间隙性轻度疼痛23例,持续性隐痛或不适9例。少数病例有低热,部分病人分别伴有不同程度的恶心呕吐、反酸、腹胀、便秘或排便次数增多等胃肠道功能障碍症状,另外个别病人有小便次数增多。
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    1.3 腹部体征及辅助检查 ①腹部压痛:本组32例为轻度压痛或深压痛,无肌卫及明显反跳痛。②血象:除7例血象轻度增高外,其余25例均在正常范围。③X线表现:钡餐19例,钡灌肠6例,其中显示阑尾腔边缘粗糙不规则6例,狭窄5例,阑尾部分显影4例,完全不显影3例,阑尾扭结1例,钡剂从阑尾腔内排空迟缓6例。

    1.4 误诊情况 误诊为溃疡病6例,胃炎3例,胆囊炎3例,右输尿管结石2例,肠系膜淋巴结炎5例,肠蛔虫症2例,不完全性肠梗阻3例,附件炎8例。

    1.5 手术所见 32例阑尾周围都有不同程度的粘连。有游离性盲肠13例,其中阑尾尖端粘连于右盆壁8例、左下腹2例、左盆壁3例;盲肠先天性下降不全,阑尾位于右上腹肝脏下方4例;盲肠后腹膜外阑尾2例。阑尾基底部与盲肠的位置关系相对固定于右下腹13例,其中尖端指向盲肠升结肠后上方4例,指向脾脏7例,指向左髂窝2例。阑尾最长13 cm,最短4 cm;发现阑尾腔内有粪石7例,内有2例阑尾远端部分梗阻,末端稍膨大、有粘液,但无脓液;还可见到阑尾腔内狭窄、壁增厚、甚至有阑尾部分纤维化等改变。病理诊断均符合慢性阑尾炎。
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    2 讨论

    2.1 误诊情况分析 ①误诊为溃疡病及胃炎:先天性盲肠下降不全,使回盲部位于右上腹及上腹部,或虽盲肠位置正常,阑尾根部在右下腹,但其尖端指向左上腹及上腹部[1]。阑尾炎症时无明显的转移性腹痛,体查时压痛点不在右下腹而在右上腹或上腹部,加上慢性阑尾炎全身感染中毒症状较轻,血象不高,易误诊为溃疡病及胃炎。本组9例术中发现有2例阑尾位于右上腹肝脏下方,有7例阑尾根部在右下腹,但其中3例阑尾炎尖端指向上腹部及右上腹,4例指向脾脏,且以尖部炎症明显,因而误诊。②误诊为胆囊炎:雷宇[1]、何亮家等[2]报道将阑尾炎误诊为胆囊炎,误诊原因是盲肠下降不全或旋转不全致阑尾位于右上腹肝脏下方。还有报道阑尾位于右膈下者[3],因而易误诊为胆囊炎。本组3例术中证实2例因盲肠下降不全阑尾位于肝脏下方,1例阑尾根部在右下腹,但其尖端指向肝脏,且有粪石嵌顿。③误诊为右侧输尿管结石:阑尾位于盲肠后方腹膜外时常表现为右侧腰腹部疼痛,炎症波及输尿管引起充血水肿、梗阻,甚至有后位坏疽性阑尾炎引起腰骶部脓肿者[4]。故易误诊为右侧输尿管结石,也有误诊为肾囊肿并发急性感染者[5]。本组误诊为输尿管结石的2例均为盲肠后腹膜外阑尾。④误诊为肠系膜淋巴结炎及肠蛔虫症:阑尾根部虽与盲肠关系十分恒定,但尖端可伸向不同部位,阑尾过长时尤甚,阑尾位置异常其临床症状多不典型,术前诊断困难,甚至误诊误治[1]。部分病人甚至症状和体征变化多端,有的腹痛位于脐周[2]。本组7例术中发现有2例阑尾尖端指向脾脏,有3例盲肠游离(1例阑尾尖端粘连于左下腹,2例粘连于右盆壁),2例尖端指向脾脏。因症状较轻且不典型而误诊。⑤误诊为不完全性肠梗阻:慢性阑尾炎多次发作,致使回盲部与周围器官粘连,临床上表现有恶心呕吐、腹胀等,易误诊为肠梗阻,甚至有误诊为坏死性肠炎[5]。本组3例被术中证实。⑥误诊为附件疾患:常有将妇产科急腹症误诊为阑尾炎[6,7],也有将阑尾炎误诊为妇产科附件疾患的报道[2]。本组误诊为附件炎8例,术中证实均为阑尾尖端粘于盆壁。
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    2.2 医生主观因素造成误诊 异位阑尾炎没有典型的临床症状及体征,常无明显的转移性腹痛及感染中毒症状,接诊医生没有仔细询问病史及详细体格检查、也没有进行认真的临床动态观察及必要的辅助检查,先入为主,在没有排除阑尾炎诊断的情况下草率地诊断为阑尾炎以外的疾病。

    2.3 减少误诊的对策 接诊医生在仔细询问病史,详细体格检查的前提下,还须密切进行临床动态观察,尤其是腹部压痛点的变化,请有关科室医生会诊,完善必要的辅助检查。胃肠道钡剂造影是可取的方法。慢性阑尾炎胃肠钡剂造影的表现有:单指压痛;阑尾显影粗细不均,外形粗糙不光滑、僵硬变形;阑尾显影呈扭曲状,位置固定、移动受限;阑尾部分或完全不显影;阑尾钡剂淤积,排空时间明显延长[2]。本组有25例行胃肠道钡剂造影检查,均发现异常X线征而获得诊断。有条件者可行CT等检查。

    参考文献

    1 雷 宇.特殊类型阑尾炎42例诊治体会.腹部外科,1995,8(3):117~118
, 百拇医药
    2 何三光主编.外科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社,1992.492~494

    3 肖玉根.右膈下异位阑尾炎1例报告.腹部外科,1995,8(3):134

    4 史秀琴,赵永星.阑尾后位穿通性腰骶部脓肿1例报告.腹部外科,1993,6(4):161

    5 訾 文,葛永明.不典型阑尾炎2例误诊分析.中国实用外科杂志,1995,15(2):97

    6 蒋其诺.妇产科急诊误诊为阑尾炎15例分析.腹部外科,1995,8(1):封三

    7 陈海军,姜新琳.九例妇科急腹症误诊为阑尾炎分析.腹部外科,1993,6(4):168

    (19971028 收稿), http://www.100md.com