莱姆病6例报告
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37c医学网
作者：王瑞
单位：王瑞(甘肃省干部医疗保健院，甘肃 兰州 730020)
关键词：莱姆病；血清抗—BB抗体
宁夏医学杂志000432 【摘要】 探讨6例莱姆病的临床诊治情况，了解流行病学史，有林区生活史，关节疼痛、肿胀、变形，除风湿、类风湿外，须警惕莱姆病，应及早送检血清抗—BB抗体。治疗方面，首选大剂量青霉素，疗效显著，但疗程长。预后是否存在复发或再感染，临床需进一步追踪、观察。
【中图分类号】 R377 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)04-0243-02
莱姆病是新近认识的一种蜱媒螺旋体感染性疾病。除表现关节疼痛、变形外，并可引发人体多脏器损害。由于对该病缺乏认识，使一些病人未能得到及时诊断与治疗，现将我院1993～1995年收入6例病人诊治情况报告如下。
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1 临床资料
例1，男，19岁，于1991年9月因发烧、游走性红斑，全身大关节疼痛、咳嗽、盗汗，在省内几家大医院求诊。曾查ANA、dr_DNA(-)。心电图提示：完全右束支阻滞。按荨麻疹、急性风湿热、结核等治疗，效果不佳；病情反复发作，双膝关节疼痛、肿胀，致使逐渐变形，长期低烧、活动受限、极度乏力。于1993年6月到兰后军事医学研究所查血清B burgdorleri螺旋体抗体(抗—BB抗体)阳性。追问病史，患者1991年6月在甘肃迭部林区逗留，曾有蜱、蚊叮咬史，以莱姆病收入院。体查：体温37℃，心肺(-)，肝脾未触及，双膝关节轻度变形肿大。静点青霉素2000万单位/d，2周为一疗程。二个疗程后，关节疼痛明显减轻，后改为3周一疗程。6个疗程后，关节症状明显好转，血清抗—BB抗体阴性，以临床治愈出院。后曾三次复查抗—BB，抗体阴性，仍有发作性关节痛，但症状较轻。
例2，男，49岁，1991年因高烧、咳嗽、血压测不到，以“休克型肺炎”住院抢救。脱险后B超提示：肝脾大，诊断为早期肝硬化，为进一步检查住入我院，无肝炎病史，无中毒、疟疾、嗜酒病史；进行肝炎分型检查，甲、乙、丙抗原抗体测定阴性；B超：肝弥漫性病变，门静脉宽18mm，脾厚60mm，肋下55mm，提示：早期肝硬化。住院期间病人低烧，反复出现游走性红斑，以双上肢、手部、面颊部多见，并局部皮肤疼痛，出现红斑且迅速扩大，高起皮肤，直径约6～7cm，持续数小时后，红斑消退疼痛随之缓解。查血沉、抗“O”、RF、ANA、dr_DNA(-),按风湿热抗炎治疗，静点青霉素800万单位，3天后红斑未再出现，续用抗炎治疗15天，症状好转出院。不久开始全身大关节疼痛，表现以肘、膝关节为甚，发作时肿胀、僵硬、活动受限，反复发作症状逐渐加重，以致行动困难，双肘关节变形呈120°角，伸展受限、不能持物、极度乏力。于1993年再次入院，疑患莱姆病，追问病史，有前往迭部林区打猎嗜好。查血清抗—BB抗体阳性，诊断为莱姆病。体查：心肺(-)，腹软，肝肋下2cm，脾肋下3～4cm，腹水征(-)。静点青霉素2000万单位/d，3周为一疗程，同时加用保肝药共8个疗程。自第2个疗程开始逐渐好转，肘关节可逐渐直伸活动，肝脏明显缩小，肋下可触及，脾肋下1～2cm，复查抗—BB抗体阴性，以临床治愈出院。追踪观察2年，仍有反复发作性关节疼痛，间断用青霉素治疗。
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例3，女，24岁，自幼居住迭部林区，全身大关节疼痛7年，加重2年，先后多次住院按风湿治疗，症状可暂缓解。患者以大关节，尤其骶、髋关节为甚、症状时轻时重，近2年关节变形，腰不能直伸、跛行，生活自理困难。1994年查抗—BB抗体阳性 ，即以莱姆病收入院。体查：心肺(-)，腹软，肝肋下可触及，脾未触及，腰不能前弓，腰骶部压痛明显，右髋关节活动受限，不能弯曲。X线：两侧髋臼边缘骨质增生硬化，关节面不整，间隙变窄，股骨头出现小的囊性改变。B超提示：肝脏呈弥漫性病变，脾(-)。肝功、抗“O”、RF、HLA-B27，血沉(-)；给予静点青霉素2000万单位/d，3周为一疗程，第一疗程加用消炎痛。一疗程后关节痛明显好转，腰可以伸直，全身活动较前灵活，停用消炎痛。6个疗程后，抗—BB抗体阴性，痊愈出院。随诊仍有发作性关节疼痛，症状较轻。
例4，女，45岁。甘肃迭部林场职工。全身关节痛10余年，近1年出现心慌、气短、严重失眠、头晕，双下肢肿胀、冰凉、麻木。于1995年住院检查：心肺(-)、肝脾未触及，双下肢皮肤肿胀、色暗红、发亮、痛、温觉较上肢明显减退；心电图提示：心动过缓，电轴左倾，Ⅱ°房室传导阻滞。左前分支阻滞；查抗“O”、RF，血沉(-)，用前述方案治疗4个疗程，症状显著好转，血清抗—BB抗体转阴，以临床好转出院。
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例5，女，34岁，曾在林牧区工作。全身关节痛，伴心慌9年。1994年查血清抗BB抗体阳性，即以莱姆病收入院，体查：心肺(-)，肝脾未能触及，双手指关节变形、肿大。X线：双手指骨远端骨质疏松，均见小的囊性改变，关节腔变窄。心电图无异常。查抗“O”RF、血沉未见异常。用上述方案治疗6个疗程，症状明显好转，血清抗BB抗体测定弱阳性，以临床治愈出院。
例6，女，45岁，系迭部林场职工。全身大关节痛4年，头晕、耳鸣、严重失眠1年，于1994年测血清抗—BB抗体，阳性以莱姆病收入院治疗。体查：血压16/12kPa，心肺(-)，肝脾未触及，查血沉、抗“O”、RF均(-)血清抗BB抗体阳性；用前述方案治疗2个疗程后症状缓解，以临床好转出院。
2 讨论
测定血清抗—BB抗体是诊断莱姆病的特异性试验。上述6例病人均在病程3～10年后测定，说明未经治疗的患者抗BB抗体水平可长期存在，并可助鉴别莱姆病所致的关节疾病[1]。6例病人长期误诊，经各种治疗失败后，送兰州军区后勤部军事医学研究所测血清抗—BB抗体，才得以确诊，已失去了早期治疗的机会。如例1、2开始为较典型的莱姆病Ⅰ期表现[2～4]，但由于不认识此病，致3年后确诊而造成关节永久损害，追问病史，均有林区居住史，有关资料表明甘肃迭部林区流行病调查，其属莱姆病感染地区之一[6]。上述经验和教训提示：对于有关节、多脏器损害的患者应警惕莱姆病的可能，须仔细了解流行病学史，及时送检抗—BB抗体。
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从6例患者的临床表现可看出，莱姆病的损害是多脏器，尤突出表现以关节疼痛、变形为主，并以膝、肘、髋关节多见[2]；其中2例心脏损害，心电图有传导阻滞，考虑莱姆病心肌炎[2，4]；2例伴有肝脏弥漫性病变，为肝脏肉芽肿性肝病[2，5]；2例有严重失眠、头晕、耳鸣；1例双下肢肿胀、冰凉。感觉障碍等，均表现为周围神经损害[4]。资料表明[2]：从肿胀的关节腔、脑膜炎病人的脑脊液、血液中分离出伯氏疏螺旋体，证实了病原因子。这种螺旋体可直接引起全身多系统炎性反应；螺旋体中提取的脂多糖证实该成分具有内毒素样作用，且发现关节腔有免疫复合物增加[2]。由此可推断上述的综合作用，造成机体多系统损害。
在治疗方面，病因明确，青霉素治疗是首选[4]，但剂量大，疗程长，头孢类药物有效，但价格昂贵；红霉素、氯霉素因顾忌其副作用，而未能联合用药，联合用药能否增强疗效，缩短疗程，尚需临床探索研究[4]。
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因莱姆病的疗效评价尚无统一标准，故结合血清抗—BB抗体，我们认为≥1：128可为阳性，≤1：64为弱阳性，<1：32为阴性。但血清抗—BB抗体阴性后存在复发或再感染，远期预后如何均需临床追踪观察[5]。
在莱姆病血清学诊断中有特异性，为临床提供了有利的证据。在有关报道[4]中存在一定的假阳性与假阴性结果。因此，血清学诊断必须结合临床作出解释[4]。
责编：马兴忠
参考文献
[1] 施桂英.血清抗B burgdorferi螺旋体抗体测定及其在Lyme病的临床应用[J].中华医学，1988，68(1)：641
[2] 宋勇，等.莱姆病及其近年来我国的研究进展[J].临床荟萃，1990，5：243
[3] 吴红艳，等.莱姆病[J].中级医刊，1993，28(7)：18～20
[4] 王贵强.莱姆病的诊断与治疗[J].实用内科杂志，1996，3：138
[5] 张光明.莱姆病的防治现状[J].临床内科，1991，8(1)：26～27
[6] 刘增加，等.104例莱姆病的临床流行病学调查[J].解放军预防医学杂志，1997，18：8～11
(收稿：1999—10—11 修回：2000—01—03), http://www.100md.com
单位：王瑞(甘肃省干部医疗保健院，甘肃 兰州 730020)
关键词：莱姆病；血清抗—BB抗体
宁夏医学杂志000432 【摘要】 探讨6例莱姆病的临床诊治情况，了解流行病学史，有林区生活史，关节疼痛、肿胀、变形，除风湿、类风湿外，须警惕莱姆病，应及早送检血清抗—BB抗体。治疗方面，首选大剂量青霉素，疗效显著，但疗程长。预后是否存在复发或再感染，临床需进一步追踪、观察。
【中图分类号】 R377 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)04-0243-02
莱姆病是新近认识的一种蜱媒螺旋体感染性疾病。除表现关节疼痛、变形外，并可引发人体多脏器损害。由于对该病缺乏认识，使一些病人未能得到及时诊断与治疗，现将我院1993～1995年收入6例病人诊治情况报告如下。
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1 临床资料
例1，男，19岁，于1991年9月因发烧、游走性红斑，全身大关节疼痛、咳嗽、盗汗，在省内几家大医院求诊。曾查ANA、dr_DNA(-)。心电图提示：完全右束支阻滞。按荨麻疹、急性风湿热、结核等治疗，效果不佳；病情反复发作，双膝关节疼痛、肿胀，致使逐渐变形，长期低烧、活动受限、极度乏力。于1993年6月到兰后军事医学研究所查血清B burgdorleri螺旋体抗体(抗—BB抗体)阳性。追问病史，患者1991年6月在甘肃迭部林区逗留，曾有蜱、蚊叮咬史，以莱姆病收入院。体查：体温37℃，心肺(-)，肝脾未触及，双膝关节轻度变形肿大。静点青霉素2000万单位/d，2周为一疗程。二个疗程后，关节疼痛明显减轻，后改为3周一疗程。6个疗程后，关节症状明显好转，血清抗—BB抗体阴性，以临床治愈出院。后曾三次复查抗—BB，抗体阴性，仍有发作性关节痛，但症状较轻。
例2，男，49岁，1991年因高烧、咳嗽、血压测不到，以“休克型肺炎”住院抢救。脱险后B超提示：肝脾大，诊断为早期肝硬化，为进一步检查住入我院，无肝炎病史，无中毒、疟疾、嗜酒病史；进行肝炎分型检查，甲、乙、丙抗原抗体测定阴性；B超：肝弥漫性病变，门静脉宽18mm，脾厚60mm，肋下55mm，提示：早期肝硬化。住院期间病人低烧，反复出现游走性红斑，以双上肢、手部、面颊部多见，并局部皮肤疼痛，出现红斑且迅速扩大，高起皮肤，直径约6～7cm，持续数小时后，红斑消退疼痛随之缓解。查血沉、抗“O”、RF、ANA、dr_DNA(-),按风湿热抗炎治疗，静点青霉素800万单位，3天后红斑未再出现，续用抗炎治疗15天，症状好转出院。不久开始全身大关节疼痛，表现以肘、膝关节为甚，发作时肿胀、僵硬、活动受限，反复发作症状逐渐加重，以致行动困难，双肘关节变形呈120°角，伸展受限、不能持物、极度乏力。于1993年再次入院，疑患莱姆病，追问病史，有前往迭部林区打猎嗜好。查血清抗—BB抗体阳性，诊断为莱姆病。体查：心肺(-)，腹软，肝肋下2cm，脾肋下3～4cm，腹水征(-)。静点青霉素2000万单位/d，3周为一疗程，同时加用保肝药共8个疗程。自第2个疗程开始逐渐好转，肘关节可逐渐直伸活动，肝脏明显缩小，肋下可触及，脾肋下1～2cm，复查抗—BB抗体阴性，以临床治愈出院。追踪观察2年，仍有反复发作性关节疼痛，间断用青霉素治疗。
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例3，女，24岁，自幼居住迭部林区，全身大关节疼痛7年，加重2年，先后多次住院按风湿治疗，症状可暂缓解。患者以大关节，尤其骶、髋关节为甚、症状时轻时重，近2年关节变形，腰不能直伸、跛行，生活自理困难。1994年查抗—BB抗体阳性 ，即以莱姆病收入院。体查：心肺(-)，腹软，肝肋下可触及，脾未触及，腰不能前弓，腰骶部压痛明显，右髋关节活动受限，不能弯曲。X线：两侧髋臼边缘骨质增生硬化，关节面不整，间隙变窄，股骨头出现小的囊性改变。B超提示：肝脏呈弥漫性病变，脾(-)。肝功、抗“O”、RF、HLA-B27，血沉(-)；给予静点青霉素2000万单位/d，3周为一疗程，第一疗程加用消炎痛。一疗程后关节痛明显好转，腰可以伸直，全身活动较前灵活，停用消炎痛。6个疗程后，抗—BB抗体阴性，痊愈出院。随诊仍有发作性关节疼痛，症状较轻。
例4，女，45岁。甘肃迭部林场职工。全身关节痛10余年，近1年出现心慌、气短、严重失眠、头晕，双下肢肿胀、冰凉、麻木。于1995年住院检查：心肺(-)、肝脾未触及，双下肢皮肤肿胀、色暗红、发亮、痛、温觉较上肢明显减退；心电图提示：心动过缓，电轴左倾，Ⅱ°房室传导阻滞。左前分支阻滞；查抗“O”、RF，血沉(-)，用前述方案治疗4个疗程，症状显著好转，血清抗—BB抗体转阴，以临床好转出院。
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例5，女，34岁，曾在林牧区工作。全身关节痛，伴心慌9年。1994年查血清抗BB抗体阳性，即以莱姆病收入院，体查：心肺(-)，肝脾未能触及，双手指关节变形、肿大。X线：双手指骨远端骨质疏松，均见小的囊性改变，关节腔变窄。心电图无异常。查抗“O”RF、血沉未见异常。用上述方案治疗6个疗程，症状明显好转，血清抗BB抗体测定弱阳性，以临床治愈出院。
例6，女，45岁，系迭部林场职工。全身大关节痛4年，头晕、耳鸣、严重失眠1年，于1994年测血清抗—BB抗体，阳性以莱姆病收入院治疗。体查：血压16/12kPa，心肺(-)，肝脾未触及，查血沉、抗“O”、RF均(-)血清抗BB抗体阳性；用前述方案治疗2个疗程后症状缓解，以临床好转出院。
2 讨论
测定血清抗—BB抗体是诊断莱姆病的特异性试验。上述6例病人均在病程3～10年后测定，说明未经治疗的患者抗BB抗体水平可长期存在，并可助鉴别莱姆病所致的关节疾病[1]。6例病人长期误诊，经各种治疗失败后，送兰州军区后勤部军事医学研究所测血清抗—BB抗体，才得以确诊，已失去了早期治疗的机会。如例1、2开始为较典型的莱姆病Ⅰ期表现[2～4]，但由于不认识此病，致3年后确诊而造成关节永久损害，追问病史，均有林区居住史，有关资料表明甘肃迭部林区流行病调查，其属莱姆病感染地区之一[6]。上述经验和教训提示：对于有关节、多脏器损害的患者应警惕莱姆病的可能，须仔细了解流行病学史，及时送检抗—BB抗体。
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从6例患者的临床表现可看出，莱姆病的损害是多脏器，尤突出表现以关节疼痛、变形为主，并以膝、肘、髋关节多见[2]；其中2例心脏损害，心电图有传导阻滞，考虑莱姆病心肌炎[2，4]；2例伴有肝脏弥漫性病变，为肝脏肉芽肿性肝病[2，5]；2例有严重失眠、头晕、耳鸣；1例双下肢肿胀、冰凉。感觉障碍等，均表现为周围神经损害[4]。资料表明[2]：从肿胀的关节腔、脑膜炎病人的脑脊液、血液中分离出伯氏疏螺旋体，证实了病原因子。这种螺旋体可直接引起全身多系统炎性反应；螺旋体中提取的脂多糖证实该成分具有内毒素样作用，且发现关节腔有免疫复合物增加[2]。由此可推断上述的综合作用，造成机体多系统损害。
在治疗方面，病因明确，青霉素治疗是首选[4]，但剂量大，疗程长，头孢类药物有效，但价格昂贵；红霉素、氯霉素因顾忌其副作用，而未能联合用药，联合用药能否增强疗效，缩短疗程，尚需临床探索研究[4]。
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因莱姆病的疗效评价尚无统一标准，故结合血清抗—BB抗体，我们认为≥1：128可为阳性，≤1：64为弱阳性，<1：32为阴性。但血清抗—BB抗体阴性后存在复发或再感染，远期预后如何均需临床追踪观察[5]。
在莱姆病血清学诊断中有特异性，为临床提供了有利的证据。在有关报道[4]中存在一定的假阳性与假阴性结果。因此，血清学诊断必须结合临床作出解释[4]。
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参考文献
[1] 施桂英.血清抗B burgdorferi螺旋体抗体测定及其在Lyme病的临床应用[J].中华医学，1988，68(1)：641
[2] 宋勇，等.莱姆病及其近年来我国的研究进展[J].临床荟萃，1990，5：243
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[6] 刘增加，等.104例莱姆病的临床流行病学调查[J].解放军预防医学杂志，1997，18：8～11
(收稿：1999—10—11 修回：2000—01—03), http://www.100md.com