以腹部肿块为主要表现的结核性腹膜炎(附7例报告)
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作者：朱彦仁 任波 何绍强
单位：朱彦仁(永康市第一人民医院，浙江 永康 321300)；任波(永康市第一人民医院，浙江 永康 321300)；何绍强(永康市第一人民医院，浙江 永康 321300)
关键词：腹部肿块；结核性腹膜炎；临床表现
医师进修杂志000415 摘 要：目的：探讨以腹部肿块为主要表现的结核性腹膜炎的诊断及治疗。方法：对1979～1998年收治的7例以腹部肿块为主要表现的结核性腹膜炎进行回顾性总结。结果：本组7例均经手术证实，术前无一例明确诊断，行剖腹探查5例，纤维板剥脱，病灶清除术1例，肠切除1例。术后经抗结核治疗后均治愈。结论：以腹部肿块为主要表现的结核性腹膜炎术前诊断困难，CT扫描对其诊断有一定的价值，确诊须作腹膜活检，在不能排除恶性肿瘤时应及早手术探查。
分类号：R526 文献标识码：A
, 百拇医药
文章编号：1002-0764(2000)04-0033-01
我院自1970～1998年收治以腹部肿块为主要表现的结核性腹膜炎7例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例，其中男2例，女5例，年龄21～40岁，平均28岁。均经手术探查和病理学诊断证实。
1.2 临床表现 全组都以腹部肿块为主诉就诊，病史7 d至2个月不等。伴随症状有：体重减轻7例，腹胀6例，腹痛3例，低热3例，腹泻2例，肛门排便排气减少1例。查体：腹部有不同程度膨隆并触及肿块，肿块位于脐周3例，上腹部2例，下腹部2例，大小在6 cm×6 cm,18 cm×18 cm之间，肿块中度坚硬，表面不平，边界不清，不易推动，无明显压痛，无锁骨上淋巴结肿大。
1.3 影像学检查 本组7例曾作B超检查，均表现为回声强弱不一的肿块，边界不清。2例探及液性暗区。行CT扫描检查3例，表现为壁厚囊实性肿块，肿块中有多个小囊，大小不一，2例伴腹水，其CT值偏高，分别为25 HU、35 HU，1例发现钙化灶。
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1.4 手术方法及治疗结果 本组行剖腹探查，肿块活检，坏死组织清除5例，纤维板剥脱并病灶切除1例，肠切除1例，术后腹腔留置链霉素5例。术后即开始抗结核治疗，疗程18个月。切口全部Ⅰ期愈合，3～6个月内腹部肿块逐渐消失，全组无死亡。随访1～10年无复发。
2 讨 论
2.1 临床特点及诊断 一般认为结核性腹膜炎是继发于其它器官的结核病，主要由肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等直接蔓延所致。少数由血行播散型结核引起，发病年龄以20～30岁多见，女性多于男性[1]。本组1例合并肺结核及肠结核，余6例无明确的结核相关病史。
结核性腹膜炎在病理上分为渗出型、粘连型及干酪型。本组属干酪型，肿块由肠曲、大网膜、肠系膜和腹膜的慢性肉芽肿病灶，肿大的淋巴结和干酪样坏死组织构成。肿块内可有多个大小不等的小房，小房内为干酪样坏死组织及脓性组织。有时小房可向肠曲、阴道或腹壁穿破而形成瘘管。由于结核病灶干酪样坏死和液化，尚可继发化脓性细菌感染。临床主要表现为：(1)渐进的类似于恶液质的结核中毒症状，如消瘦、发热、乏力、腹胀、腹泻等。出现的时间比恶性肿瘤的恶液质早，发生率高；(2)渐进的腹部肿块，由于缺乏器官定位体征，无明显疼痛，以及肿块缺乏界限、不活动等特点，以至于肿块相当巨大时方被发现。
, 百拇医药
结合本组资料及文献报道，本病的诊断要点主要有：(1)好发于中青年，本组平均年龄28岁，而同期收住的腹部恶性肿瘤平均发病年龄为59岁，活动度差(P<0.01)；(2)腹部肿块边界不清，活动度差，质地较硬，可发展致相当巨大，但无肝及锁骨上淋巴结等远处转移灶；(3)除腹部肿块之外多伴有消瘦、发热、贫血、腹胀、腹痛等炎性肿块特点；(4)伴有腹水者，作腹腔穿刺液检查，有5%的病人可找到抗酸杆菌，如作结核菌培养和动物接种，阳性率可提高到14%[2]；(5)B超对肿块的定性无特殊价值，而CT表现有其特点，主要表现为腹腔内不规则软组织块，中心呈低密度液化灶，周围绕以厚厚的实性部分，呈囊实质样肿块，若累及网膜或系膜时，肿块呈“星芒状”或“大饼状”，伴腹水时，其CT值较高，为25～35 HU,若伴有淋巴结结核，CT增强时有环状强化的特征性表现[3]；(6)术中见腹腔广泛粘连，纤维板形成，“冰冻胶”样，肿块难以切除；(7)足量的组织活检，镜下表现为上皮样细胞，干酪样坏死灶，并找到郎罕细胞。取活检的方法有针刺活检，腹腔镜下腹膜活检，及术中切取活检。但针刺活检往往难以得到足够的组织，阳性率低，本组5例曾作穿刺活检，无一例得到病理证实。
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2.2 治疗 无肠道梗阻、穿孔及窦道等并发症者一旦诊断明确，通过系统的抗结核治疗，一般都可治愈，无需外科处置。回顾本组诊治经过，术前常难明确诊断，即使高度怀疑结核性腹膜炎，但仍不能排除腹腔恶性肿瘤，特别是与腹膜间皮瘤鉴别困难，本组1例术前诊断为卵巢恶性肿瘤，1例误诊为大网膜肿瘤，2例考虑为腹膜间皮瘤。因此经小切口剖腹探查，术后快速病理切片是最为可靠而行之有效的诊断性治疗手段。术后查见广泛腹腔粟粒结节，腹膜与脏器间厚薄不一的纤维板形成，广泛腹腔粘连以及局限性积脓或积液，整个腹腔多呈“冰冻”状即支持本病的诊断。本组1例纤维板过厚且较局限，作了纤维板剥脱，病灶清除术，1例因肠梗阻作了部分回肠切除术。如医院有腹腔镜设备，对于腹部肿块、术前无肠狭窄梗阻者，疑及结核性肿块，可用腹腔镜探查、取材活检，可避免大切口手术。有5例开腹后仅取腹膜活检，及抗结核药物留置。没有肠梗阻的粘连无需处理，粘连分离乃致肠折叠，捷径吻合，肠造口都将加重患者手术负担，增加手术并发症。术后立即开始强有力的抗结核治疗和营养支持治疗，对手术创口愈合和全身情况改善都非常重要。抗结核的药物使用疗程需1年半左右。
作者简介：朱彦仁(1951～)，男，浙江省永康市人，副主任医师。
参考文献：
[1] 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学[M].上册.北京：人民卫生出版社，1992.
[2] 陈灏珠.实用内科学[M].上册.北京：人民卫生出版社，1997.
[3] 周康荣.腹部CT[M].上海：上海医科大学出版社，1993.
收稿日期：1999-11-08, 百拇医药
单位：朱彦仁(永康市第一人民医院，浙江 永康 321300)；任波(永康市第一人民医院，浙江 永康 321300)；何绍强(永康市第一人民医院，浙江 永康 321300)
关键词：腹部肿块；结核性腹膜炎；临床表现
医师进修杂志000415 摘 要：目的：探讨以腹部肿块为主要表现的结核性腹膜炎的诊断及治疗。方法：对1979～1998年收治的7例以腹部肿块为主要表现的结核性腹膜炎进行回顾性总结。结果：本组7例均经手术证实，术前无一例明确诊断，行剖腹探查5例，纤维板剥脱，病灶清除术1例，肠切除1例。术后经抗结核治疗后均治愈。结论：以腹部肿块为主要表现的结核性腹膜炎术前诊断困难，CT扫描对其诊断有一定的价值，确诊须作腹膜活检，在不能排除恶性肿瘤时应及早手术探查。
分类号：R526 文献标识码：A
, 百拇医药
文章编号：1002-0764(2000)04-0033-01
我院自1970～1998年收治以腹部肿块为主要表现的结核性腹膜炎7例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例，其中男2例，女5例，年龄21～40岁，平均28岁。均经手术探查和病理学诊断证实。
1.2 临床表现 全组都以腹部肿块为主诉就诊，病史7 d至2个月不等。伴随症状有：体重减轻7例，腹胀6例，腹痛3例，低热3例，腹泻2例，肛门排便排气减少1例。查体：腹部有不同程度膨隆并触及肿块，肿块位于脐周3例，上腹部2例，下腹部2例，大小在6 cm×6 cm,18 cm×18 cm之间，肿块中度坚硬，表面不平，边界不清，不易推动，无明显压痛，无锁骨上淋巴结肿大。
1.3 影像学检查 本组7例曾作B超检查，均表现为回声强弱不一的肿块，边界不清。2例探及液性暗区。行CT扫描检查3例，表现为壁厚囊实性肿块，肿块中有多个小囊，大小不一，2例伴腹水，其CT值偏高，分别为25 HU、35 HU，1例发现钙化灶。
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1.4 手术方法及治疗结果 本组行剖腹探查，肿块活检，坏死组织清除5例，纤维板剥脱并病灶切除1例，肠切除1例，术后腹腔留置链霉素5例。术后即开始抗结核治疗，疗程18个月。切口全部Ⅰ期愈合，3～6个月内腹部肿块逐渐消失，全组无死亡。随访1～10年无复发。
2 讨 论
2.1 临床特点及诊断 一般认为结核性腹膜炎是继发于其它器官的结核病，主要由肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等直接蔓延所致。少数由血行播散型结核引起，发病年龄以20～30岁多见，女性多于男性[1]。本组1例合并肺结核及肠结核，余6例无明确的结核相关病史。
结核性腹膜炎在病理上分为渗出型、粘连型及干酪型。本组属干酪型，肿块由肠曲、大网膜、肠系膜和腹膜的慢性肉芽肿病灶，肿大的淋巴结和干酪样坏死组织构成。肿块内可有多个大小不等的小房，小房内为干酪样坏死组织及脓性组织。有时小房可向肠曲、阴道或腹壁穿破而形成瘘管。由于结核病灶干酪样坏死和液化，尚可继发化脓性细菌感染。临床主要表现为：(1)渐进的类似于恶液质的结核中毒症状，如消瘦、发热、乏力、腹胀、腹泻等。出现的时间比恶性肿瘤的恶液质早，发生率高；(2)渐进的腹部肿块，由于缺乏器官定位体征，无明显疼痛，以及肿块缺乏界限、不活动等特点，以至于肿块相当巨大时方被发现。
, 百拇医药
结合本组资料及文献报道，本病的诊断要点主要有：(1)好发于中青年，本组平均年龄28岁，而同期收住的腹部恶性肿瘤平均发病年龄为59岁，活动度差(P<0.01)；(2)腹部肿块边界不清，活动度差，质地较硬，可发展致相当巨大，但无肝及锁骨上淋巴结等远处转移灶；(3)除腹部肿块之外多伴有消瘦、发热、贫血、腹胀、腹痛等炎性肿块特点；(4)伴有腹水者，作腹腔穿刺液检查，有5%的病人可找到抗酸杆菌，如作结核菌培养和动物接种，阳性率可提高到14%[2]；(5)B超对肿块的定性无特殊价值，而CT表现有其特点，主要表现为腹腔内不规则软组织块，中心呈低密度液化灶，周围绕以厚厚的实性部分，呈囊实质样肿块，若累及网膜或系膜时，肿块呈“星芒状”或“大饼状”，伴腹水时，其CT值较高，为25～35 HU,若伴有淋巴结结核，CT增强时有环状强化的特征性表现[3]；(6)术中见腹腔广泛粘连，纤维板形成，“冰冻胶”样，肿块难以切除；(7)足量的组织活检，镜下表现为上皮样细胞，干酪样坏死灶，并找到郎罕细胞。取活检的方法有针刺活检，腹腔镜下腹膜活检，及术中切取活检。但针刺活检往往难以得到足够的组织，阳性率低，本组5例曾作穿刺活检，无一例得到病理证实。
, http://www.100md.com
2.2 治疗 无肠道梗阻、穿孔及窦道等并发症者一旦诊断明确，通过系统的抗结核治疗，一般都可治愈，无需外科处置。回顾本组诊治经过，术前常难明确诊断，即使高度怀疑结核性腹膜炎，但仍不能排除腹腔恶性肿瘤，特别是与腹膜间皮瘤鉴别困难，本组1例术前诊断为卵巢恶性肿瘤，1例误诊为大网膜肿瘤，2例考虑为腹膜间皮瘤。因此经小切口剖腹探查，术后快速病理切片是最为可靠而行之有效的诊断性治疗手段。术后查见广泛腹腔粟粒结节，腹膜与脏器间厚薄不一的纤维板形成，广泛腹腔粘连以及局限性积脓或积液，整个腹腔多呈“冰冻”状即支持本病的诊断。本组1例纤维板过厚且较局限，作了纤维板剥脱，病灶清除术，1例因肠梗阻作了部分回肠切除术。如医院有腹腔镜设备，对于腹部肿块、术前无肠狭窄梗阻者，疑及结核性肿块，可用腹腔镜探查、取材活检，可避免大切口手术。有5例开腹后仅取腹膜活检，及抗结核药物留置。没有肠梗阻的粘连无需处理，粘连分离乃致肠折叠，捷径吻合，肠造口都将加重患者手术负担，增加手术并发症。术后立即开始强有力的抗结核治疗和营养支持治疗，对手术创口愈合和全身情况改善都非常重要。抗结核的药物使用疗程需1年半左右。
作者简介：朱彦仁(1951～)，男，浙江省永康市人，副主任医师。
参考文献：
[1] 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学[M].上册.北京：人民卫生出版社，1992.
[2] 陈灏珠.实用内科学[M].上册.北京：人民卫生出版社，1997.
[3] 周康荣.腹部CT[M].上海：上海医科大学出版社，1993.
收稿日期：1999-11-08, 百拇医药