响慢性化脓性中耳炎术后干耳因素的分析
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作者：杨佩珍 吕怀庆 杜英华 宋祥平
单位：杨佩珍(临沂市人民医院，276003)；吕怀庆(临沂市人民医院，276003)；杜英华(临沂市人民医院，276003)；宋祥平(临沂市人民医院，276003)
关键词：中耳炎，化脓性；干耳
山东医大基础医学院学报000327 中图分类号 R 764.21 文献标识码：B
文章编号：1008-8202(2000)03-0184-02
手术仍是目前治疗慢性化脓性中耳炎的主要方法,术式多样 。经典的乳突根治术干耳率不高。近年,较多医院开展了开放式、完壁式及分期式鼓室成形 术,从清除病灶、保留或提高听力、保留耳部正常的解剖形态等方面进行探讨,但由于中耳解 剖复杂,术后不干耳者仍占一定比例。现对我们收治的26例中耳炎手术患者进行分析,探讨影 响干耳的因素。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料 慢性化脓性中耳炎26 例,男16例,女10例,10～67岁,左耳14例,右耳12例,均有反复流脓发作史,病程3～50年,曾行 经典乳突根治术4例。检查见鼓腔紧张部大穿孔10例,松弛部穿孔12例,后边缘性穿孔4例。CT 扫描示乳突均气化不良,呈硬化型16例,板障型10例,鼓室、鼓窦均有密度增高影,伴骨质破坏 7例。电测听示传导性聋6例,混合性聋20例,但以传导性听力下降为主。咽鼓管通畅检查 示通畅17例,不通畅9例。术前脓细菌培养示杆菌生长10例,球菌生长6例,霉菌生长3例,无细 菌生长7例。敏感药物主要为氧哌嗪青霉素、环丙沙星、头孢他啶、林可霉素。
1.2 手 术方法 手术采用气管插管全身麻醉,患者取侧卧患耳向上位,取耳后切口,分离皮下组织至 耳后附着缘,作乳突肌骨膜瓣,剥起此瓣向前分离达外耳道骨段开口,暴露乳突表面各标志,平 外耳道前上壁切开皮肤,制作蒂在下的皮瓣,电钻完成乳突“轮廓化”,范围是抵达乙状窦前 壁、脑板、骨迷路和面神经骨管等致密骨前。沿已轮廓化的脑膜骨壁前行,磨薄外耳道上壁, 从乳突方向充分开放上鼓室和磨薄外耳道后壁,沿面神经乳突段磨除骨质,充分开放后鼓室, 并显示面神经鼓段至茎乳孔的骨管,使所有隐藏的病灶,尤其是下鼓室和咽鼓管骨段内的全部 病灶均暴露在镜下。清除鼓窦、上鼓室的病变组织,上鼓室粘膜病变严重或有胆脂瘤者,无论 豆状突有无破坏,均去除砧骨及锤骨头,彻底清除砧骨长脚及镫骨周围的病变组织,使鼓峡通畅,清除面神经水平段周围病灶,清除中鼓室病灶及鳞状上皮。探查咽鼓管是否通畅,如有肉芽阻塞、鳞状上皮封闭或因骨质增生变窄者,摘除肉芽，剥除上皮，磨除增生骨质,以冀充分开放。若中鼓室粘膜炎症严重或粘膜鳞状上皮化均予清除,清除后中耳腔置硅胶膜。根据有无镫骨板上的结构,行镫骨加高、砧骨搭桥或二期手术。取颞筋膜内植残余鼓膜,外耳道皮瓣 复位,部分覆盖于筋膜上,用明胶海绵固定,行耳甲腔成形术,用四环素油膏纱条填塞外耳道, 褥式缝合耳后切口,加压包扎,7d拆线,10～14d抽取纱条,定期换药。
, 百拇医药
2 结 果
(1)术后2～3月定期复诊,均获干耳,外耳道宽大,全部鳞状上皮化;(2)鼓膜成形良好 ,无任何炎性表现,无1例鼓膜穿孔或萎缩;(3)术后复查听力与术前比较,骨气导差平均缩短1 0～20dB,最少者为5dB,患者自觉听力提高。
3 讨 论
3.1 病灶的 彻底清除是术后干耳的关键 本术式采用耳后切口,充分暴露手术野,在显微镜下用电钻使乳 突“轮廓化”,充分开放上、后鼓室,暴露所有的病灶,可保证清除彻底。经典乳突根治术则 多采用耳内切口,术野小,虽组织损伤少,但易残留不易看清部位的小气房内阻塞的胆脂瘤和 化生上皮。中耳炎的乳突多为硬化型和板障型,但乳突尖等气房群均有发育,上鼓室、鼓窦被 肉芽或息肉阻塞后,该气房群也因引流受阻而有炎性改变,且多为炎性肉芽增生及坏死性骨质 改变,如不予清除,干耳难以实现。中耳的后部区域内乳突气房、圆窗龛等由小盲管腔隙构成 ,因表面上皮无纤毛故无自洁功能,中耳炎病程中的渗出流一旦积存于该处,即难以引流,成为 中耳炎隐蔽性因素,要清理干净硬化型及板障型乳突,且不损伤面神经、乙状窦、脑板等重要 结构,必须使用电钻，传统的骨凿很难做到。
, 百拇医药
中耳炎性病变,水肿的粘膜,包裹性积液粘连, 肉芽或息肉等常不同程度地阻塞鼓窦入口、鼓峡等中耳的内通气引流通道。鼓峡是中上鼓 室之间的一条狭小通道,用于中耳和乳突气体交换,砧骨长脚位于鼓峡中心,颞骨气化系统为 连接咽鼓管的一个极不规则的含气腔,鼓峡将气化系统分为前部的管鼓室腔和后部上鼓室乳 突腔。正常乳突腔起储气槽作用,可防止中耳压力的急剧变化。鼓峡阻塞引起管鼓室腔和上 鼓室乳突腔部分或完全阻塞,乳突腔失去储气槽作用,经常处于负压状态,故中耳炎手术患者, 尤其是上鼓室病变者,应去除砧骨和锤骨头,彻底清除砧骨长脚及镫骨周围的病变组织,使鼓 峡通畅,以保证鼓室成形术后有含气的鼓室腔,这对术后干耳有重要的作用。
炎症常导致中耳粘膜增厚,若增厚显著，鼓窦或上鼓室及乳突气体会被封闭,咽鼓管与乳突之 间发生阻塞,妨 碍中耳乳突正常气体交换及其生理功能。所以,中鼓室粘膜炎症严重或粘膜鳞状上皮化的 均应剥除。但剥除后,鼓室粘膜缺乏,易发生粘连,置硅橡胶膜有利于形成无明显异物反应、 排斥和慢 性炎症的粘膜覆盖含气中耳腔。
, 百拇医药
咽鼓管通畅是鼓室成形术的必须条件,如咽鼓管口有肉 芽组织等变窄时,应予清除，以冀充分开放,使咽鼓管的空气进入上鼓室、乳突腔,使乳突腔 再气化。
彻底清除病灶后,根据情况行镫骨加高术或砧骨搭桥术,或置硅胶膜待二次手术, 这不仅是为了提高听力,而且增加了鼓室的高度,防止粘连,增加含气空间。
取颞筋膜植于 残余鼓膜,既提高了听力,又可隔开鼓室腔与乳突腔,有助于术后干耳。用颞筋膜分隔开后,鼓 室腔术后将柱状上皮化,乳突腔则由外耳道皮肤移行最后鳞状上皮化,使术后乳突腔保持干燥 , 避免了经典术式所遗留的乳突腔因有柱状上皮移行而始终潮湿,久之,因脱落上皮堆积而继 发 感染。
3.2 行乳突“轮廓化”后术腔较大,填塞乳突肌骨膜瓣及行耳甲腔成形术予以弥 补 根据Va/S规律,术腔与外耳道大小应相匹配,Va/S比值方能保持正常。如果术腔过大,即 面积S大,外耳道相对窄小,则空气流量Va不足,术腔皮肤因代谢障碍、自洁作用降低，脱屑堆 积,久之，会继发感染,不利于干耳。肌骨膜瓣置于乳突腔内,术后可迅速增生肉芽,明显缩小 术腔,加之耳甲腔成形,扩大外耳道利于引流及观察术腔。愈合后术腔似一外耳道,可自动排 除上皮脱落物,故干耳率高、病程短及术腔内无痂皮脱落。
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3.3 为了彻底清除病变,手 术宜用全麻 术前常规行脓细菌培养及药敏试验,根据药敏结果,手术前后应用有效抗生素, 以控制感染,这有利于早期干耳。另外,术后需及时换药如残留异物可增生肉芽导致手术失败 。待干耳后,患者尚须定期复查,以便发现问题及时处理。
参考文献
1，王正敏.耳显微外科[M].上海:上海科技文献出版社,1989.19-57
2，李哲生,檀庆兰,胡牧.鼓峡的解剖及其临床意义[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1984,4:204-207
3，张全安,等.中耳炎隐蔽性发病的病理因素探讨[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1998,7:302-305
4，张小伯,王忠植.乳突的修正手术[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册,1993,3:165
5，詹勤,万涛,周兴华.82例耳甲整形术远期疗效观察[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1998,6:281
(收稿日期 999-11-07), 百拇医药
单位：杨佩珍(临沂市人民医院，276003)；吕怀庆(临沂市人民医院，276003)；杜英华(临沂市人民医院，276003)；宋祥平(临沂市人民医院，276003)
关键词：中耳炎，化脓性；干耳
山东医大基础医学院学报000327 中图分类号 R 764.21 文献标识码：B
文章编号：1008-8202(2000)03-0184-02
手术仍是目前治疗慢性化脓性中耳炎的主要方法,术式多样 。经典的乳突根治术干耳率不高。近年,较多医院开展了开放式、完壁式及分期式鼓室成形 术,从清除病灶、保留或提高听力、保留耳部正常的解剖形态等方面进行探讨,但由于中耳解 剖复杂,术后不干耳者仍占一定比例。现对我们收治的26例中耳炎手术患者进行分析,探讨影 响干耳的因素。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料 慢性化脓性中耳炎26 例,男16例,女10例,10～67岁,左耳14例,右耳12例,均有反复流脓发作史,病程3～50年,曾行 经典乳突根治术4例。检查见鼓腔紧张部大穿孔10例,松弛部穿孔12例,后边缘性穿孔4例。CT 扫描示乳突均气化不良,呈硬化型16例,板障型10例,鼓室、鼓窦均有密度增高影,伴骨质破坏 7例。电测听示传导性聋6例,混合性聋20例,但以传导性听力下降为主。咽鼓管通畅检查 示通畅17例,不通畅9例。术前脓细菌培养示杆菌生长10例,球菌生长6例,霉菌生长3例,无细 菌生长7例。敏感药物主要为氧哌嗪青霉素、环丙沙星、头孢他啶、林可霉素。
1.2 手 术方法 手术采用气管插管全身麻醉,患者取侧卧患耳向上位,取耳后切口,分离皮下组织至 耳后附着缘,作乳突肌骨膜瓣,剥起此瓣向前分离达外耳道骨段开口,暴露乳突表面各标志,平 外耳道前上壁切开皮肤,制作蒂在下的皮瓣,电钻完成乳突“轮廓化”,范围是抵达乙状窦前 壁、脑板、骨迷路和面神经骨管等致密骨前。沿已轮廓化的脑膜骨壁前行,磨薄外耳道上壁, 从乳突方向充分开放上鼓室和磨薄外耳道后壁,沿面神经乳突段磨除骨质,充分开放后鼓室, 并显示面神经鼓段至茎乳孔的骨管,使所有隐藏的病灶,尤其是下鼓室和咽鼓管骨段内的全部 病灶均暴露在镜下。清除鼓窦、上鼓室的病变组织,上鼓室粘膜病变严重或有胆脂瘤者,无论 豆状突有无破坏,均去除砧骨及锤骨头,彻底清除砧骨长脚及镫骨周围的病变组织,使鼓峡通畅,清除面神经水平段周围病灶,清除中鼓室病灶及鳞状上皮。探查咽鼓管是否通畅,如有肉芽阻塞、鳞状上皮封闭或因骨质增生变窄者,摘除肉芽，剥除上皮，磨除增生骨质,以冀充分开放。若中鼓室粘膜炎症严重或粘膜鳞状上皮化均予清除,清除后中耳腔置硅胶膜。根据有无镫骨板上的结构,行镫骨加高、砧骨搭桥或二期手术。取颞筋膜内植残余鼓膜,外耳道皮瓣 复位,部分覆盖于筋膜上,用明胶海绵固定,行耳甲腔成形术,用四环素油膏纱条填塞外耳道, 褥式缝合耳后切口,加压包扎,7d拆线,10～14d抽取纱条,定期换药。
, 百拇医药
2 结 果
(1)术后2～3月定期复诊,均获干耳,外耳道宽大,全部鳞状上皮化;(2)鼓膜成形良好 ,无任何炎性表现,无1例鼓膜穿孔或萎缩;(3)术后复查听力与术前比较,骨气导差平均缩短1 0～20dB,最少者为5dB,患者自觉听力提高。
3 讨 论
3.1 病灶的 彻底清除是术后干耳的关键 本术式采用耳后切口,充分暴露手术野,在显微镜下用电钻使乳 突“轮廓化”,充分开放上、后鼓室,暴露所有的病灶,可保证清除彻底。经典乳突根治术则 多采用耳内切口,术野小,虽组织损伤少,但易残留不易看清部位的小气房内阻塞的胆脂瘤和 化生上皮。中耳炎的乳突多为硬化型和板障型,但乳突尖等气房群均有发育,上鼓室、鼓窦被 肉芽或息肉阻塞后,该气房群也因引流受阻而有炎性改变,且多为炎性肉芽增生及坏死性骨质 改变,如不予清除,干耳难以实现。中耳的后部区域内乳突气房、圆窗龛等由小盲管腔隙构成 ,因表面上皮无纤毛故无自洁功能,中耳炎病程中的渗出流一旦积存于该处,即难以引流,成为 中耳炎隐蔽性因素,要清理干净硬化型及板障型乳突,且不损伤面神经、乙状窦、脑板等重要 结构,必须使用电钻，传统的骨凿很难做到。
, 百拇医药
中耳炎性病变,水肿的粘膜,包裹性积液粘连, 肉芽或息肉等常不同程度地阻塞鼓窦入口、鼓峡等中耳的内通气引流通道。鼓峡是中上鼓 室之间的一条狭小通道,用于中耳和乳突气体交换,砧骨长脚位于鼓峡中心,颞骨气化系统为 连接咽鼓管的一个极不规则的含气腔,鼓峡将气化系统分为前部的管鼓室腔和后部上鼓室乳 突腔。正常乳突腔起储气槽作用,可防止中耳压力的急剧变化。鼓峡阻塞引起管鼓室腔和上 鼓室乳突腔部分或完全阻塞,乳突腔失去储气槽作用,经常处于负压状态,故中耳炎手术患者, 尤其是上鼓室病变者,应去除砧骨和锤骨头,彻底清除砧骨长脚及镫骨周围的病变组织,使鼓 峡通畅,以保证鼓室成形术后有含气的鼓室腔,这对术后干耳有重要的作用。
炎症常导致中耳粘膜增厚,若增厚显著，鼓窦或上鼓室及乳突气体会被封闭,咽鼓管与乳突之 间发生阻塞,妨 碍中耳乳突正常气体交换及其生理功能。所以,中鼓室粘膜炎症严重或粘膜鳞状上皮化的 均应剥除。但剥除后,鼓室粘膜缺乏,易发生粘连,置硅橡胶膜有利于形成无明显异物反应、 排斥和慢 性炎症的粘膜覆盖含气中耳腔。
, 百拇医药
咽鼓管通畅是鼓室成形术的必须条件,如咽鼓管口有肉 芽组织等变窄时,应予清除，以冀充分开放,使咽鼓管的空气进入上鼓室、乳突腔,使乳突腔 再气化。
彻底清除病灶后,根据情况行镫骨加高术或砧骨搭桥术,或置硅胶膜待二次手术, 这不仅是为了提高听力,而且增加了鼓室的高度,防止粘连,增加含气空间。
取颞筋膜植于 残余鼓膜,既提高了听力,又可隔开鼓室腔与乳突腔,有助于术后干耳。用颞筋膜分隔开后,鼓 室腔术后将柱状上皮化,乳突腔则由外耳道皮肤移行最后鳞状上皮化,使术后乳突腔保持干燥 , 避免了经典术式所遗留的乳突腔因有柱状上皮移行而始终潮湿,久之,因脱落上皮堆积而继 发 感染。
3.2 行乳突“轮廓化”后术腔较大,填塞乳突肌骨膜瓣及行耳甲腔成形术予以弥 补 根据Va/S规律,术腔与外耳道大小应相匹配,Va/S比值方能保持正常。如果术腔过大,即 面积S大,外耳道相对窄小,则空气流量Va不足,术腔皮肤因代谢障碍、自洁作用降低，脱屑堆 积,久之，会继发感染,不利于干耳。肌骨膜瓣置于乳突腔内,术后可迅速增生肉芽,明显缩小 术腔,加之耳甲腔成形,扩大外耳道利于引流及观察术腔。愈合后术腔似一外耳道,可自动排 除上皮脱落物,故干耳率高、病程短及术腔内无痂皮脱落。
, http://www.100md.com
3.3 为了彻底清除病变,手 术宜用全麻 术前常规行脓细菌培养及药敏试验,根据药敏结果,手术前后应用有效抗生素, 以控制感染,这有利于早期干耳。另外,术后需及时换药如残留异物可增生肉芽导致手术失败 。待干耳后,患者尚须定期复查,以便发现问题及时处理。
参考文献
1，王正敏.耳显微外科[M].上海:上海科技文献出版社,1989.19-57
2，李哲生,檀庆兰,胡牧.鼓峡的解剖及其临床意义[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1984,4:204-207
3，张全安,等.中耳炎隐蔽性发病的病理因素探讨[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1998,7:302-305
4，张小伯,王忠植.乳突的修正手术[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册,1993,3:165
5，詹勤,万涛,周兴华.82例耳甲整形术远期疗效观察[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1998,6:281
(收稿日期 999-11-07), 百拇医药