关节镜下诊治色素绒毛结节性滑膜炎
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37c医学网
作者：王立德 于利 张羽飞 何兴亮 孙康 齐志明
单位：116011大连医科大学附属第一医院骨科
关键词：关节镜检查；钬激光；滑膜炎；色素绒毛结节性
中华骨科杂志000611
【摘要】目的探讨关节镜在诊断、治疗色素绒毛结节性滑漠炎中的作用。方法1989年5月～1998年5月共收治色素绒毛结节性滑膜炎11例，其中膝关节10例，踝关节1例。主要临床表现为关节肿胀、积液、疼痛，关节活动轻度受限，部分关节穿刺为陈旧血性关节液，部分病例X线片可见退行性变。关节镜(膝、踝)常规入路进入关节内，不仅可以观察到其特有关节内改变，还可以同时取病理组织确诊。根据11例改变提出关节镜下分型：1.弥漫性：(1)弥漫性短绒毛型；(2)弥漫性长绒毛型。2.结节性：(1)孤立性结节型；(2)弥漫性结节型；3.弥漫性混合型。治疗采用关节镜下常规器械加钬激光进行关节内病变切除。结果随访11例，早期康复快，长期随访未见复发。结论关节镜诊断色素绒毛结节性滑膜炎有明显优势，镜下常规器械钬激光手术优于传统关节切开术。
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Diagnosis and treatment of pigmented villonodular synovitis under arthroscope
WANG Lide，YU Li，ZHANG Yufei，et al.
(Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China)
【Abstract】 Objective To investigate the advantage of using arthroscope for the diagnosis and treatment of pigmented villonodular synovitis(PVS). Methods Eleven cases of PVS treated from May 1989 to May 1998 were reviewed. Ten lesions occurred in the knee and one in the ankle joint. The typical symptoms of PVS included swelling, joint effusion, pain and mild limitation of movements of the involved joints. In some cases, old bloody fluid was evacuated on joint puncture and degenerative signs could be seen on X-ray films. Arthroscopy can reveal the specific intra-articular changes and simultaneously biopsy could be performed to confirm the diagnosis. Based on the anthroscopic observations PVS was classified as follows: 1. Diffusion types. a) diffuse short villi; b) diffuse long villi. 2. Nodular types. a) solitary nodular type; b) diffuse nodular type. 3. Diffuse and mixed types. Intra-articular excision under arthroscope with a combined application of the routine intrusments and Ho-laser was performed on all these 11 cases. Results All cases were followed-up and recovered quickly with no recurrence. Conclusion Diagnosis of PVS with arthroscope shows great advantages. The Ho-laser combined with the use of routine intrumentation is better than the conventional open transarticular approach.
, 百拇医药
【Key words】Arthroscopy; Ho-laser; Synovitis, pigmented villonodular
色素绒毛结性滑膜炎(pigmentedvillonodularsynovitis,PVS)是Broca于1861年首先描写，局限性膝关节PVS由Simon于1865年第一个报道，弥漫性由Dowd于1921年首次报道，并由Jaffe、Lichtenstein和Sutro于1941年命名为PVS。既往黄色素瘤，出血性绒毛结节性滑膜炎，色素沉着性绒毛结节性滑漠炎，纤维含铁血黄素肉瘤等名称也指PVS。其病因及性质尚有争论，可能是一种介于炎症和良性肿瘤之间的滑膜疾病。传统治疗是手术切开关节，切除全部关节内病变组织[1]。
资料与方法
一、一般资料
1989年5月～1998年5月，我们在关节镜下共诊断治疗11例。男4例，女7例，男∶女为1∶1.8；年龄10～52岁，平均40岁。膝关节10例，踝关节1例；左侧4例，右侧6例。病程2～20年，平均8年。合并盘状半月板2例，骨性关节炎6例。术前误诊8例，6例诊为骨性关节炎，2例诊为半月板损伤。
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二、临床表现与辅助检查
(一)临床表现:关节肿胀11例，均伴有浮髌征，髌上囊呈海绵状7例，其中伴有明显关节疼7例(含踝关节1例)。关节活动受限6例，5°～90°不等，有外伤史5例(轻微，当时无肿胀)。
(二)辅助检查:体温不高，血沉不快，类风湿因子阴性。X线片示关节肿胀11例，关节退变有骨赘、轻度狭窄6例(均为膝关节)。6例膝关节做了MRI扫描，均提示关节内积液，其中2例提示半月板损伤。
(三)关节镜下改变:11例均抽出关节液，10～120ml不等，平均50ml；陈旧血性8例，黄色混浊3例。关节镜下改变及分型:1.弥漫性5例，其中(1)弥漫性短小绒毛型2例，棕红色细小绒毛为主,呈青苔状，覆盖在关节内滑膜、半月板、交叉韧带表面(图1)，并有软骨表面剥脱，边缘血管翳。(2)弥漫性长绒毛型3例，以棕红色绒毛为主,细长,在水中漂浮如胡须,分布在髌上囊、髁间凹(图2)。2.结节性5例。(1)孤立性结节型4例,结节硬韧呈棕褐色,直径1～4cm不等(图3)。(2)弥漫性结节型1例,关节内绒毛呈棕红色球状结节,密集在滑膜表面(图4)。3.弥漫性混合型1例，结节与绒毛混合,弥漫分布在关节内。上述11例均经病理证实为PVS(图5)。
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二、手术方法
(一)设备与器械:关节镜系列，钬激光系列[2]。
(二)手术入路:本组全部采用连续硬膜外麻醉，在关节镜检及手术中膝关节常规采用前外下，前内下，髌上内、外侧入路。而踝关节采用前内、前外侧及附加孔分别进入关节镜及器械。
(三)具体手术方法:
(1)孤立性结节型4例，将关节内残屑积液冲净后，用椎间盘钳子取出(一次或分次)肿物，用钬激光烧灼肿物基底创面，冲洗后加压包扎，术后2d下地，5d后拆线，进行功能锻炼。(2)弥漫性7例。首先用电动刨削器加间盘钳子切除长须状、结节状绒毛达滑膜浅层[2]，然后用钬激光烧灼残面。而覆盖在半月板、韧带、关节囊表面的青苔状绒毛，直接用钬激光烧灼干净。合并软骨损伤也直接用钬激光修整其表面及边缘,烧灼干净其边缘血管翳。合并盘状半月板2例，常规在关节镜下全部切除。
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结果
11例均获随访。术后2d即可进行坐位抬腿股四头肌锻炼，也可以下地。3d后出院，术后7d拆线，10～30d关节屈伸活动达到正常或接近正常。随访1～9年，平均4.1年。肿胀、积液症状术后消失,未再复发7例，术后1年消失2例(含踝关节1例)，术后2例日常生活没有积液，而在劳累时有轻度关节肿胀，休息、对症治疗后消失。术后有关节疼痛6例(含踝关节1例)，其中踝关节术后疼痛1年后消失，而余5例劳累时有轻痛，关节活动度受限6例均改善，其中4例关节活动范围正常，2例各改善30°，接近正常。11例PVS患者术后均满意，未见有复发病例。
图1 弥漫性短小绒毛型。右膝内侧半月板前角被短小、铁锈色绒毛呈地毯状覆盖 图2 弥漫性长绒毛型。右膝外侧半月板近髁间凹绒毛细长如胡须状 图3 孤立性结节型PVS关节镜下成像 a 孤立性结节型。后交叉韧带前外侧一铁锈色孤立性结节 b 取出后的结节大体所见，光滑、铁锈色,1.5cm×1.5cm×1.5cm大小 图4 弥漫性结节型PVS关节镜下成像 a 弥漫性结节型。髌上囊密集结节状绒毛,呈铁锈色，右上为进水管 b 同病例X线片可见关节退行性改变
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图5 滑膜组织增生肥厚,呈绒毛状HE染色×100
讨论
一、关节镜检在PVS疾病的诊断价值
我们诊治11例PVS疾病，病程2～20年,平均8年。说明以关节肿胀、积液为主要特征的慢性滑膜炎，临床上诊断、治疗有一定难度。
仔细分析11例PVS临床表现，与其它原因引起慢性滑膜炎还是有区别的，虽然有关节肿胀，但髌上囊海绵状感是其特点；再加上不发热，血沉不快，类风湿因子阴性，X线片部分有退行性改变，关节穿刺液为陈旧血性等特点，应考虑PVS。因其特异性临床表现较少，易误诊。本组误诊8例(73%)，而且也易将血友病性关节炎当做PVS，致使术中，术后出血而处于被动状态，应引以为戒[3]。
自从关节镜技术问世以来，对以慢性滑膜炎为主的关节疾病增加了一个诊断手段。PVS关节镜检，不仅可在术中直接观察到其特有棕褐色结节、绒毛，还可同时取组织做冰冻切片，提供确凿病理诊断。11例关节镜下改变，丰富切开关节肉眼分型内容[1]，将弥漫性绒毛型分成长绒毛型，短绒毛型；将结节性分为孤立性和弥漫性，又增加一个弥漫性混合型，内含弥漫性长、短绒毛型和弥漫性绒毛结节型。虽然有待商榷，但为制定治疗方法提供基础。其它如血友病，类风湿疾病、结核性关节炎，误诊为PVS，也不会象切开关节给患者造成那么大痛苦，而且会顺之处理。关节镜检在PVS疾病诊断中因其准确、损伤少，有很高的应用价值。
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二、手术方法探讨
PVS在骨关节肿瘤中属于瘤样病损，有时也称良性滑膜瘤。除了局限结节状属于Ⅰ期良性迟发性，多数病损属于Ⅱ期良性活跃性、包囊内[4]。为减少术后复发，传统的孤立性迟发性Ⅰ期结节，切开关节行包囊内切除[4]，而弥漫性各种类型均属Ⅱ期良性活跃性，应在切开关节后界限性切除，这表明须完整的进行包囊外滑膜切除[1，4]，移除病损、滑膜和滑膜下脂肪组织，但其后引起严重病废。在关节镜下用常规器械切除局限性PVS已有报告，效果可靠[5]。我们在关节镜检后，关节镜下常规器械切除局限结节PVS后，钬激光烧灼创面，而弥漫性PVS不切开关节，在关节镜监视下用电动刨削刀对其进行滑膜浅层切除[6]，然后用钬激光气化创面；关节内半月板边缘、前角、韧带表面绒毛直接用钬激光气化、切割，而达正常基底，不切除这些组织，关节软骨损伤及边缘血管钬激光修整和气化。11例平均随访4.1年没有一例复发，这样不仅保留术前功能，而且与术前相比改善了关节功能，说明此法可行。可能与钬激光有抑制或者杀灭PVS类肿瘤组织作用有关[2]。当然还要更多病例，经长期随访，一旦有复发现象，重复关节镜下钬激光清理术，由于其损伤小，术后康复快，比传统切开关节手术，更易被患者接受。我们认为关节镜下钬激光治疗PVS指征为：(1)人体各个关节内各型PVS，尤其小关节(踝、腕)优势更大；(2)PVS手术后复发；(3)PVS继发骨性关节炎。
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参考文献
1，郭巨灵，兰文正，尚天裕，等.临床骨科学(四).第1版.北京:人民卫生出版社,1991.477-484.
2，王立德，姜长明，齐志明，等.钬激光在骨关节外科的基础研究与临床应用.中华骨科杂志,1997,17:29-32.
3，于利，王立德，姜长明，等.膝关节血友病性关节炎的临床病例讨论.中国罕少见疾病杂志,1998,4:21-23.
4，过邦辅，凌励立，张言风，等.骨关节肿瘤.第2版.上海:上海科学技术出版社,1998.225-226.
5，Lee BI，Yoo JE, Lee SH, et al. Localized pigmented villonodular synovitis of the knee: arthroscopic treatment. Arthroscopy, 1998, 14: 764-768.
6，吴海山，王立德，李晓华，等.膝关节外科.第1版.上海:上海科学技术文献出版社，1997.101-106.
(收稿日期：1999-08-14), http://www.100md.com
单位：116011大连医科大学附属第一医院骨科
关键词：关节镜检查；钬激光；滑膜炎；色素绒毛结节性
中华骨科杂志000611
【摘要】目的探讨关节镜在诊断、治疗色素绒毛结节性滑漠炎中的作用。方法1989年5月～1998年5月共收治色素绒毛结节性滑膜炎11例，其中膝关节10例，踝关节1例。主要临床表现为关节肿胀、积液、疼痛，关节活动轻度受限，部分关节穿刺为陈旧血性关节液，部分病例X线片可见退行性变。关节镜(膝、踝)常规入路进入关节内，不仅可以观察到其特有关节内改变，还可以同时取病理组织确诊。根据11例改变提出关节镜下分型：1.弥漫性：(1)弥漫性短绒毛型；(2)弥漫性长绒毛型。2.结节性：(1)孤立性结节型；(2)弥漫性结节型；3.弥漫性混合型。治疗采用关节镜下常规器械加钬激光进行关节内病变切除。结果随访11例，早期康复快，长期随访未见复发。结论关节镜诊断色素绒毛结节性滑膜炎有明显优势，镜下常规器械钬激光手术优于传统关节切开术。
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Diagnosis and treatment of pigmented villonodular synovitis under arthroscope
WANG Lide，YU Li，ZHANG Yufei，et al.
(Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China)
【Abstract】 Objective To investigate the advantage of using arthroscope for the diagnosis and treatment of pigmented villonodular synovitis(PVS). Methods Eleven cases of PVS treated from May 1989 to May 1998 were reviewed. Ten lesions occurred in the knee and one in the ankle joint. The typical symptoms of PVS included swelling, joint effusion, pain and mild limitation of movements of the involved joints. In some cases, old bloody fluid was evacuated on joint puncture and degenerative signs could be seen on X-ray films. Arthroscopy can reveal the specific intra-articular changes and simultaneously biopsy could be performed to confirm the diagnosis. Based on the anthroscopic observations PVS was classified as follows: 1. Diffusion types. a) diffuse short villi; b) diffuse long villi. 2. Nodular types. a) solitary nodular type; b) diffuse nodular type. 3. Diffuse and mixed types. Intra-articular excision under arthroscope with a combined application of the routine intrusments and Ho-laser was performed on all these 11 cases. Results All cases were followed-up and recovered quickly with no recurrence. Conclusion Diagnosis of PVS with arthroscope shows great advantages. The Ho-laser combined with the use of routine intrumentation is better than the conventional open transarticular approach.
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【Key words】Arthroscopy; Ho-laser; Synovitis, pigmented villonodular
色素绒毛结性滑膜炎(pigmentedvillonodularsynovitis,PVS)是Broca于1861年首先描写，局限性膝关节PVS由Simon于1865年第一个报道，弥漫性由Dowd于1921年首次报道，并由Jaffe、Lichtenstein和Sutro于1941年命名为PVS。既往黄色素瘤，出血性绒毛结节性滑膜炎，色素沉着性绒毛结节性滑漠炎，纤维含铁血黄素肉瘤等名称也指PVS。其病因及性质尚有争论，可能是一种介于炎症和良性肿瘤之间的滑膜疾病。传统治疗是手术切开关节，切除全部关节内病变组织[1]。
资料与方法
一、一般资料
1989年5月～1998年5月，我们在关节镜下共诊断治疗11例。男4例，女7例，男∶女为1∶1.8；年龄10～52岁，平均40岁。膝关节10例，踝关节1例；左侧4例，右侧6例。病程2～20年，平均8年。合并盘状半月板2例，骨性关节炎6例。术前误诊8例，6例诊为骨性关节炎，2例诊为半月板损伤。
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二、临床表现与辅助检查
(一)临床表现:关节肿胀11例，均伴有浮髌征，髌上囊呈海绵状7例，其中伴有明显关节疼7例(含踝关节1例)。关节活动受限6例，5°～90°不等，有外伤史5例(轻微，当时无肿胀)。
(二)辅助检查:体温不高，血沉不快，类风湿因子阴性。X线片示关节肿胀11例，关节退变有骨赘、轻度狭窄6例(均为膝关节)。6例膝关节做了MRI扫描，均提示关节内积液，其中2例提示半月板损伤。
(三)关节镜下改变:11例均抽出关节液，10～120ml不等，平均50ml；陈旧血性8例，黄色混浊3例。关节镜下改变及分型:1.弥漫性5例，其中(1)弥漫性短小绒毛型2例，棕红色细小绒毛为主,呈青苔状，覆盖在关节内滑膜、半月板、交叉韧带表面(图1)，并有软骨表面剥脱，边缘血管翳。(2)弥漫性长绒毛型3例，以棕红色绒毛为主,细长,在水中漂浮如胡须,分布在髌上囊、髁间凹(图2)。2.结节性5例。(1)孤立性结节型4例,结节硬韧呈棕褐色,直径1～4cm不等(图3)。(2)弥漫性结节型1例,关节内绒毛呈棕红色球状结节,密集在滑膜表面(图4)。3.弥漫性混合型1例，结节与绒毛混合,弥漫分布在关节内。上述11例均经病理证实为PVS(图5)。
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二、手术方法
(一)设备与器械:关节镜系列，钬激光系列[2]。
(二)手术入路:本组全部采用连续硬膜外麻醉，在关节镜检及手术中膝关节常规采用前外下，前内下，髌上内、外侧入路。而踝关节采用前内、前外侧及附加孔分别进入关节镜及器械。
(三)具体手术方法:
(1)孤立性结节型4例，将关节内残屑积液冲净后，用椎间盘钳子取出(一次或分次)肿物，用钬激光烧灼肿物基底创面，冲洗后加压包扎，术后2d下地，5d后拆线，进行功能锻炼。(2)弥漫性7例。首先用电动刨削器加间盘钳子切除长须状、结节状绒毛达滑膜浅层[2]，然后用钬激光烧灼残面。而覆盖在半月板、韧带、关节囊表面的青苔状绒毛，直接用钬激光烧灼干净。合并软骨损伤也直接用钬激光修整其表面及边缘,烧灼干净其边缘血管翳。合并盘状半月板2例，常规在关节镜下全部切除。
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结果
11例均获随访。术后2d即可进行坐位抬腿股四头肌锻炼，也可以下地。3d后出院，术后7d拆线，10～30d关节屈伸活动达到正常或接近正常。随访1～9年，平均4.1年。肿胀、积液症状术后消失,未再复发7例，术后1年消失2例(含踝关节1例)，术后2例日常生活没有积液，而在劳累时有轻度关节肿胀，休息、对症治疗后消失。术后有关节疼痛6例(含踝关节1例)，其中踝关节术后疼痛1年后消失，而余5例劳累时有轻痛，关节活动度受限6例均改善，其中4例关节活动范围正常，2例各改善30°，接近正常。11例PVS患者术后均满意，未见有复发病例。
图1 弥漫性短小绒毛型。右膝内侧半月板前角被短小、铁锈色绒毛呈地毯状覆盖 图2 弥漫性长绒毛型。右膝外侧半月板近髁间凹绒毛细长如胡须状 图3 孤立性结节型PVS关节镜下成像 a 孤立性结节型。后交叉韧带前外侧一铁锈色孤立性结节 b 取出后的结节大体所见，光滑、铁锈色,1.5cm×1.5cm×1.5cm大小 图4 弥漫性结节型PVS关节镜下成像 a 弥漫性结节型。髌上囊密集结节状绒毛,呈铁锈色，右上为进水管 b 同病例X线片可见关节退行性改变
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图5 滑膜组织增生肥厚,呈绒毛状HE染色×100
讨论
一、关节镜检在PVS疾病的诊断价值
我们诊治11例PVS疾病，病程2～20年,平均8年。说明以关节肿胀、积液为主要特征的慢性滑膜炎，临床上诊断、治疗有一定难度。
仔细分析11例PVS临床表现，与其它原因引起慢性滑膜炎还是有区别的，虽然有关节肿胀，但髌上囊海绵状感是其特点；再加上不发热，血沉不快，类风湿因子阴性，X线片部分有退行性改变，关节穿刺液为陈旧血性等特点，应考虑PVS。因其特异性临床表现较少，易误诊。本组误诊8例(73%)，而且也易将血友病性关节炎当做PVS，致使术中，术后出血而处于被动状态，应引以为戒[3]。
自从关节镜技术问世以来，对以慢性滑膜炎为主的关节疾病增加了一个诊断手段。PVS关节镜检，不仅可在术中直接观察到其特有棕褐色结节、绒毛，还可同时取组织做冰冻切片，提供确凿病理诊断。11例关节镜下改变，丰富切开关节肉眼分型内容[1]，将弥漫性绒毛型分成长绒毛型，短绒毛型；将结节性分为孤立性和弥漫性，又增加一个弥漫性混合型，内含弥漫性长、短绒毛型和弥漫性绒毛结节型。虽然有待商榷，但为制定治疗方法提供基础。其它如血友病，类风湿疾病、结核性关节炎，误诊为PVS，也不会象切开关节给患者造成那么大痛苦，而且会顺之处理。关节镜检在PVS疾病诊断中因其准确、损伤少，有很高的应用价值。
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二、手术方法探讨
PVS在骨关节肿瘤中属于瘤样病损，有时也称良性滑膜瘤。除了局限结节状属于Ⅰ期良性迟发性，多数病损属于Ⅱ期良性活跃性、包囊内[4]。为减少术后复发，传统的孤立性迟发性Ⅰ期结节，切开关节行包囊内切除[4]，而弥漫性各种类型均属Ⅱ期良性活跃性，应在切开关节后界限性切除，这表明须完整的进行包囊外滑膜切除[1，4]，移除病损、滑膜和滑膜下脂肪组织，但其后引起严重病废。在关节镜下用常规器械切除局限性PVS已有报告，效果可靠[5]。我们在关节镜检后，关节镜下常规器械切除局限结节PVS后，钬激光烧灼创面，而弥漫性PVS不切开关节，在关节镜监视下用电动刨削刀对其进行滑膜浅层切除[6]，然后用钬激光气化创面；关节内半月板边缘、前角、韧带表面绒毛直接用钬激光气化、切割，而达正常基底，不切除这些组织，关节软骨损伤及边缘血管钬激光修整和气化。11例平均随访4.1年没有一例复发，这样不仅保留术前功能，而且与术前相比改善了关节功能，说明此法可行。可能与钬激光有抑制或者杀灭PVS类肿瘤组织作用有关[2]。当然还要更多病例，经长期随访，一旦有复发现象，重复关节镜下钬激光清理术，由于其损伤小，术后康复快，比传统切开关节手术，更易被患者接受。我们认为关节镜下钬激光治疗PVS指征为：(1)人体各个关节内各型PVS，尤其小关节(踝、腕)优势更大；(2)PVS手术后复发；(3)PVS继发骨性关节炎。
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参考文献
1，郭巨灵，兰文正，尚天裕，等.临床骨科学(四).第1版.北京:人民卫生出版社,1991.477-484.
2，王立德，姜长明，齐志明，等.钬激光在骨关节外科的基础研究与临床应用.中华骨科杂志,1997,17:29-32.
3，于利，王立德，姜长明，等.膝关节血友病性关节炎的临床病例讨论.中国罕少见疾病杂志,1998,4:21-23.
4，过邦辅，凌励立，张言风，等.骨关节肿瘤.第2版.上海:上海科学技术出版社,1998.225-226.
5，Lee BI，Yoo JE, Lee SH, et al. Localized pigmented villonodular synovitis of the knee: arthroscopic treatment. Arthroscopy, 1998, 14: 764-768.
6，吴海山，王立德，李晓华，等.膝关节外科.第1版.上海:上海科学技术文献出版社，1997.101-106.
(收稿日期：1999-08-14), http://www.100md.com