颅内肿瘤X－刀治疗后广泛种植复发3例
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作者：郭韬 郭非 史文化
单位：郭韬(河北红十字会博爱医院放疗科 石家庄市050061)；郭非(河北医科大学附属第二医院)；史文化(河北红十字会博爱医院放疗科 石家庄市050061)
关键词：
X
X-刀的出现为颅内肿瘤的治疗开辟了一条新的道 路。它具有准确、无创、安全等优点，应用越来越 广泛。我院自1995～1998年以FISCHER公司的X-刀治疗计划 系统治疗颅内疾患400余例，在早期治疗的肿瘤病例中 有3例发生治疗后神经系统广泛种植复发。现报告如 下。
1 病例报告
例1，男，23岁。主诉头痛3个月，上视不能20天入院 。查体：双眼底视乳头水肿， Parinaud sight(+)。MR显示松 果体区占位，3.5cm×4cm，伴幕上脑积水。初诊为松果体 生殖细胞瘤。先行脑室-颅腔分流术，头痛缓解。 术后一周在面膜固定MR定位下行肿瘤X-刀损毁术。设 靶点一个，中心剂量22Gy，周边剂量14Gy，分2次治疗。 治疗后1个月复查CT显示肿瘤消失。治疗后4个月患者 以腰腿痛伴活动困难再次就诊，查MR显示脊髓及脊膜 多发转移灶，考虑松果体生殖细胞瘤广泛种植复发 。家属放弃治疗自动出院。
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例2，女，9岁。主诉头痛伴呕吐1个月入院。查体： 双眼底视乳头边界不清，肢体共济失调，右侧为重 ，Romberg sight(+)。MR显示第四脑室内肿瘤，4cm×5cm，伴轻 度脑积水。初诊：髓母细胞瘤。在面膜固定MR定位下 行肿瘤X-刀损毁术。设靶点两个，肿瘤中心剂量24Gy， 周边剂量16Gy，分4次治疗。治疗过程中头痛缓解。治 疗3个月复查，MR显示肿瘤消失。治疗后半年，患者以 头痛、颈项疼痛伴上肢活动不能再次入院。MR显示延 髓及上颈髓区域多发病变，考虑髓母细胞瘤广泛种 植复发。患者很快出现脑干受损症状，抢救无效， 死亡。
例3，男，36岁。主诉间断性头痛半年，左侧肢体无 力3个月入院。查体：双侧视乳头边界清晰，左侧肢 体肌力Ⅳ级，左侧Babinski sight(+)。CT显示右侧脑室及基 底结区病变，约4.5cm×4cm。初诊为室管膜瘤。行面膜固 定CT定位，设靶点两个，肿瘤中心剂量26Gy，周边剂量 16Gy，分4次治疗。治疗后3个月复查CT，显示肿瘤明显 缩小。左侧肢体较前有力。治疗后8个月患者出现嗜 睡，反应迟钝，来院就诊。查CT强化后显示，沿侧脑 室壁弥漫性薄层强化带，考虑室管膜瘤广泛种植复 发。家属放弃治疗自动出院。
, 百拇医药
2 讨论
所谓颅内肿瘤的广泛种植复发，是指肿瘤细胞经脑 脊液沿整个脑室系统播散、种植于脑脊膜及脊髓， 形成广泛的神经系统病变，多发性肿瘤灶的一种复 发形式。一般多见于术后。但本组3例患者均行X-刀 治疗，且治疗前为颅内单发病灶，治疗后病变均在3个 月内缩小或消失，但4～9个月时分别出现头痛、肢体 活动不利、瘫痪等症状，复查MR显示脑室内及脊髓多 发病灶，故诊断为广泛种植复发。
颅内肿瘤的广泛种植复发首先与肿瘤自身的生物学 特性有关，松果体瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤就具 有这种倾向。研究表明：松果体瘤约占颅内肿瘤的 0.4%～2%。多见于幼儿及青少年，好发于松果体区 及鞍上区。其中松果体生殖细胞瘤最为常见，占50% 以上，并且对X射线非常敏感，目前对其治疗主要采 用姑息性手术加放射治疗。本组例1根据临床表现及 对X射线非常敏感等特征诊断为松果体生殖细胞瘤。 松果体瘤可经脑脊液沿整个脑室系统播散。通常种 植于脑脊膜及脊髓，由于重力原因，骶尾部较脊髓 其它部位更易种植。有报告脊髓种植率在10%～15% 左右。例1情况与此相符。
, 百拇医药
髓母细胞瘤是一种多见于儿童的后颅窝胶质瘤，绝 大多数生长在第四脑室顶之上的小脑蚓部，是颅内 高恶性程度的肿瘤之一。本病的一个重要特点是髓 母细胞瘤的瘤细胞可以脱落，并且可通过脑脊液循 环沿蛛网膜下腔产生播散性种植，常见的部位是脊 髓。PARK报告本病的脊髓转移率为12.5%。例2根据其临 床特点诊为髓母细胞瘤。髓母细胞瘤也是对放疗高 度敏感的肿瘤之一。
室管膜瘤是来源于原始室管膜上皮的肿瘤，多发于 脑室系统。属胶质瘤的一种，但恶性度较低。它可 沿脑室内膜“匍匐”生长，亦可发生椎管内扩散性 种植，如本组例3。
我们认为经过对本组3例的分析可得出以下经验教 训：①文献认为X-刀适用于治疗颅内3cm×3cm以下的肿 瘤。回顾本组3例患者，肿瘤体积均偏大，就造成X- 刀治疗剂量分布不均匀：肿瘤周边剂量偏低，肿瘤 细胞不能被完全杀灭；而肿瘤中心剂量偏高，使肿 瘤容易肿涨、崩解，为肿瘤的种植复发提供了可能 。②X-刀不是刀，它是一种智能化的放疗，是常规 放疗的精确和延伸，不能代替常规放疗。但在治疗 结果方面它的确有与手术相似之处。如本组3例患者 ，仅以X-刀治疗肿瘤而未作相应的全脑(全脊髓)放疗 ，肿瘤一度缩小、消失。但不久却出现广泛种植复 发，造成不良结果，这与手术切除及术后复发类似 。因此，X-刀治疗颅内肿瘤，特别是有扩散倾向的 恶性肿瘤也必须与常规放疗相结合。只有如此才能 达到肿瘤中心与周边剂量均匀及肿瘤散在细胞的杀灭。③对X-刀的疗效不能仅以影像学显 示的短期内肿瘤消失，而作出肿瘤“治愈”的简单 判定。Inove等认为，肿瘤的消失不等于镜下病变的消 失，仍有复发的可能。本组3例影像学均表现为肿瘤 在短期内消失，疗效满意。但未意识到肿瘤细胞坏 死、崩解、消失的同时，少量瘤细胞已脱落、种植 ，并形成新的瘤灶。④X-刀治疗后复查期限间隔不 可太长，亦不可过于“教条”。既往我们认为X-刀 治疗颅内肿瘤多在治疗后3个月才能见效，一般以3个 月、6个月、1年为复查期限。但从本组病例可见，肿 瘤分别于X-刀治疗后4～9个月就发生广泛种植复发， 明显短于随访期限，因而未能及时发现病情变化。 目前研究表明，在整个放射治疗过程中，残留的肿 瘤细胞进行着加速再增殖。头颈部肿瘤在放射治疗 期间，肿瘤细胞倍增时间可从原来的60天左右，缩短 为4天左右。本组病例也证明X-刀治疗后肿瘤的增殖 、复发是非常迅速的。X-刀治疗后的恶性肿瘤要求1个 月左右复查一次，以确保及时发现病情变化，及时 处理。⑤缺少明确的病理诊断，治疗存在盲目性。
总之，X-刀治疗颅内肿瘤有巨大的优势和潜力， 但亦不可盲目乐观。由于应用时间尚短，治疗经验 少，许多问题仍需长期观察研究。
(李梦兰校对)
(1999-08-06收稿)
(1999-11-18修回), 百拇医药
单位：郭韬(河北红十字会博爱医院放疗科 石家庄市050061)；郭非(河北医科大学附属第二医院)；史文化(河北红十字会博爱医院放疗科 石家庄市050061)
关键词：
X
X-刀的出现为颅内肿瘤的治疗开辟了一条新的道 路。它具有准确、无创、安全等优点，应用越来越 广泛。我院自1995～1998年以FISCHER公司的X-刀治疗计划 系统治疗颅内疾患400余例，在早期治疗的肿瘤病例中 有3例发生治疗后神经系统广泛种植复发。现报告如 下。
1 病例报告
例1，男，23岁。主诉头痛3个月，上视不能20天入院 。查体：双眼底视乳头水肿， Parinaud sight(+)。MR显示松 果体区占位，3.5cm×4cm，伴幕上脑积水。初诊为松果体 生殖细胞瘤。先行脑室-颅腔分流术，头痛缓解。 术后一周在面膜固定MR定位下行肿瘤X-刀损毁术。设 靶点一个，中心剂量22Gy，周边剂量14Gy，分2次治疗。 治疗后1个月复查CT显示肿瘤消失。治疗后4个月患者 以腰腿痛伴活动困难再次就诊，查MR显示脊髓及脊膜 多发转移灶，考虑松果体生殖细胞瘤广泛种植复发 。家属放弃治疗自动出院。
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例2，女，9岁。主诉头痛伴呕吐1个月入院。查体： 双眼底视乳头边界不清，肢体共济失调，右侧为重 ，Romberg sight(+)。MR显示第四脑室内肿瘤，4cm×5cm，伴轻 度脑积水。初诊：髓母细胞瘤。在面膜固定MR定位下 行肿瘤X-刀损毁术。设靶点两个，肿瘤中心剂量24Gy， 周边剂量16Gy，分4次治疗。治疗过程中头痛缓解。治 疗3个月复查，MR显示肿瘤消失。治疗后半年，患者以 头痛、颈项疼痛伴上肢活动不能再次入院。MR显示延 髓及上颈髓区域多发病变，考虑髓母细胞瘤广泛种 植复发。患者很快出现脑干受损症状，抢救无效， 死亡。
例3，男，36岁。主诉间断性头痛半年，左侧肢体无 力3个月入院。查体：双侧视乳头边界清晰，左侧肢 体肌力Ⅳ级，左侧Babinski sight(+)。CT显示右侧脑室及基 底结区病变，约4.5cm×4cm。初诊为室管膜瘤。行面膜固 定CT定位，设靶点两个，肿瘤中心剂量26Gy，周边剂量 16Gy，分4次治疗。治疗后3个月复查CT，显示肿瘤明显 缩小。左侧肢体较前有力。治疗后8个月患者出现嗜 睡，反应迟钝，来院就诊。查CT强化后显示，沿侧脑 室壁弥漫性薄层强化带，考虑室管膜瘤广泛种植复 发。家属放弃治疗自动出院。
, 百拇医药
2 讨论
所谓颅内肿瘤的广泛种植复发，是指肿瘤细胞经脑 脊液沿整个脑室系统播散、种植于脑脊膜及脊髓， 形成广泛的神经系统病变，多发性肿瘤灶的一种复 发形式。一般多见于术后。但本组3例患者均行X-刀 治疗，且治疗前为颅内单发病灶，治疗后病变均在3个 月内缩小或消失，但4～9个月时分别出现头痛、肢体 活动不利、瘫痪等症状，复查MR显示脑室内及脊髓多 发病灶，故诊断为广泛种植复发。
颅内肿瘤的广泛种植复发首先与肿瘤自身的生物学 特性有关，松果体瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤就具 有这种倾向。研究表明：松果体瘤约占颅内肿瘤的 0.4%～2%。多见于幼儿及青少年，好发于松果体区 及鞍上区。其中松果体生殖细胞瘤最为常见，占50% 以上，并且对X射线非常敏感，目前对其治疗主要采 用姑息性手术加放射治疗。本组例1根据临床表现及 对X射线非常敏感等特征诊断为松果体生殖细胞瘤。 松果体瘤可经脑脊液沿整个脑室系统播散。通常种 植于脑脊膜及脊髓，由于重力原因，骶尾部较脊髓 其它部位更易种植。有报告脊髓种植率在10%～15% 左右。例1情况与此相符。
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髓母细胞瘤是一种多见于儿童的后颅窝胶质瘤，绝 大多数生长在第四脑室顶之上的小脑蚓部，是颅内 高恶性程度的肿瘤之一。本病的一个重要特点是髓 母细胞瘤的瘤细胞可以脱落，并且可通过脑脊液循 环沿蛛网膜下腔产生播散性种植，常见的部位是脊 髓。PARK报告本病的脊髓转移率为12.5%。例2根据其临 床特点诊为髓母细胞瘤。髓母细胞瘤也是对放疗高 度敏感的肿瘤之一。
室管膜瘤是来源于原始室管膜上皮的肿瘤，多发于 脑室系统。属胶质瘤的一种，但恶性度较低。它可 沿脑室内膜“匍匐”生长，亦可发生椎管内扩散性 种植，如本组例3。
我们认为经过对本组3例的分析可得出以下经验教 训：①文献认为X-刀适用于治疗颅内3cm×3cm以下的肿 瘤。回顾本组3例患者，肿瘤体积均偏大，就造成X- 刀治疗剂量分布不均匀：肿瘤周边剂量偏低，肿瘤 细胞不能被完全杀灭；而肿瘤中心剂量偏高，使肿 瘤容易肿涨、崩解，为肿瘤的种植复发提供了可能 。②X-刀不是刀，它是一种智能化的放疗，是常规 放疗的精确和延伸，不能代替常规放疗。但在治疗 结果方面它的确有与手术相似之处。如本组3例患者 ，仅以X-刀治疗肿瘤而未作相应的全脑(全脊髓)放疗 ，肿瘤一度缩小、消失。但不久却出现广泛种植复 发，造成不良结果，这与手术切除及术后复发类似 。因此，X-刀治疗颅内肿瘤，特别是有扩散倾向的 恶性肿瘤也必须与常规放疗相结合。只有如此才能 达到肿瘤中心与周边剂量均匀及肿瘤散在细胞的杀灭。③对X-刀的疗效不能仅以影像学显 示的短期内肿瘤消失，而作出肿瘤“治愈”的简单 判定。Inove等认为，肿瘤的消失不等于镜下病变的消 失，仍有复发的可能。本组3例影像学均表现为肿瘤 在短期内消失，疗效满意。但未意识到肿瘤细胞坏 死、崩解、消失的同时，少量瘤细胞已脱落、种植 ，并形成新的瘤灶。④X-刀治疗后复查期限间隔不 可太长，亦不可过于“教条”。既往我们认为X-刀 治疗颅内肿瘤多在治疗后3个月才能见效，一般以3个 月、6个月、1年为复查期限。但从本组病例可见，肿 瘤分别于X-刀治疗后4～9个月就发生广泛种植复发， 明显短于随访期限，因而未能及时发现病情变化。 目前研究表明，在整个放射治疗过程中，残留的肿 瘤细胞进行着加速再增殖。头颈部肿瘤在放射治疗 期间，肿瘤细胞倍增时间可从原来的60天左右，缩短 为4天左右。本组病例也证明X-刀治疗后肿瘤的增殖 、复发是非常迅速的。X-刀治疗后的恶性肿瘤要求1个 月左右复查一次，以确保及时发现病情变化，及时 处理。⑤缺少明确的病理诊断，治疗存在盲目性。
总之，X-刀治疗颅内肿瘤有巨大的优势和潜力， 但亦不可盲目乐观。由于应用时间尚短，治疗经验 少，许多问题仍需长期观察研究。
(李梦兰校对)
(1999-08-06收稿)
(1999-11-18修回), 百拇医药