恶性青光眼的手术疗效观察
http://www.100md.com
37c医学网
作者：胡楠 龚启荣 管怀进 桑爱民
单位：226001 南通医学院附属医院眼科
关键词：青光眼；外科手术，眼
中华医学杂志980320
【摘要】 目的 探讨引起青光眼的可能机制及恶性青光眼的治疗方案。方法 分析23例(34只眼)恶性青光眼发病情况,并分别采取了药物治疗、晶体摘除、玻璃体切除、前房成形术或几种手术联合治疗的方法。结果 药物治疗有效率为35.3%,晶体摘除联合玻璃体切割、前房成形术全部获得成功。结论 恶性青光眼发病机理可能与玻璃体前界面、睫状体和虹膜后面之间膜状物形成有关,对保守治疗失败者采用联合手术方法可取得良好效果。
Mechanism and treatment of malignant glaucoma Hu Nan, Gong Qirong, Guan Huaijin, et al. Department of Ophthalmology, Affiliated Hospital, Nantong Medical College, Nantong, 266001
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To investigate the possible mechanism and the treatment of malignant glaucoma.Methods The onsets of 34 eyes in 23 cases of malignant glaucoma were analyzed and the patients were treated with medicine, lens extraction, vitrectomy, anterior chamber plastic operation or combined procedures. Results The effective rate in medical treatment was 35.3%. Combined procedures (lens extraction associated with vitrectomy and anterior chamber plastic operation) were all successful. Conclusions The possible mechanism of malignant glaucoma may be concerned with the formation of membranoid substance among vitreous face, ciliary body and posterior iris. Those who failured to medical therapy and were treated with combined operations may have good effect.
, 百拇医药
【Key words】 Glaucoma Surgery, eye
(Natl Med J China, 1998,78:225-226)
接受过闭角型青光眼手术的患者中约有2%～4%发生恶性青光眼。虽然其发病率不高,却是一种对视力威胁很大的疾病。对该病的处理是非常困难的,如早期阶段不能明确诊断,未能及时给予药物治疗或药物选择错误,常常使治疗失败。本院应用药物和手术治疗23例34只眼,获得良好效果。
对象和方法
一、对象
1.一般情况：自1991年1月～1996年12月我院收治青光眼术后近远期无前房、高眼压23例34只眼，男6例，女17例。年龄13～73岁,平均52.6岁。右眼5例,左眼7例,双眼11例。其中人工晶体眼继发恶性青光眼1例。
, 百拇医药
2.青光眼类型：青少年先天性青光眼3例(闭角)，原发性青光眼20例(其中急性闭角型3例,慢性闭角型12例,慢性开角型5例)。按抗青光眼术前前房角镜检查进行分类。
3.浅前房发生时间：术后早期发生浅前房23只眼,其中术后1天15只眼,术后2天5只眼,术后5天2只眼,术后8天1只眼。迟发性浅前房11只眼,其中术后3个月2只眼,术后6个月1只眼,术后3年2只眼,16年以上2只眼,另有4只眼时间不明。
4.抗青光眼手术方式：虹膜周边切除1只眼,环钻术2只眼,小梁切除术31只眼。
5.双眼滤过性手术后双眼浅(无)前房的发生率达78.6%。其中发生于慢性闭角性青光眼者85.7%。发生于慢性开角性青光眼者75.0%,发生于先天性青光眼者66.7%。
二、方法
, 百拇医药 1.药物治疗：1%阿托品滴眼液点眼,3次/日，20%甘露醇250ml静脉滴注，1次/日，0.5%可的松滴眼液点眼3次/日，部分病例给予5氟尿嘧啶(5-Fu)3 mg球结膜下注射隔日一次。23例34只眼开始均采用保守治疗。
2.手术治疗：对保守治疗18天以上无效的15例22只眼均进行手术治疗,手术方式见附表。
结果
全部34只眼中12只眼经保守治疗获得成功：
附表 手术方式与效果的评价 术式
总眼数
(只)
有效
(只)
, http://www.100md.com
无效
(只)
前房形成+后巩膜切除
5
1
4
玻切+前房成形
5
1
4
晶体摘除后成功
晶体摘除+玻切+前房成形
5
, 百拇医药
5
0
晶体摘除+前房成形
5
1
4
玻切后成功
晶体摘除+
抗青光眼+前房成形
2
1
1
合计
, 百拇医药
22
9
13
前房形成,眼压下降,其中9只眼视力明显提高。前房形成时间最早2天,最长28天,有效率为35.3%。在施行手术治疗的22只眼中,晶体摘除联合玻璃体切除、前房成形术组5只眼,有效5只眼,有效率为100%。其他手术组共17眼,有效4只眼,有效率为23.5%,明显比前组低(P<0.01)(附表)。其他组中失败的13只眼再采用晶体摘除、玻璃体切除、前房成形术后全部有效。随访2～3年所有病例眼压稳定在2.27 kPa(17 mmHg)以下,矫正视力提高1～4行,视野保持不变。
一患者右眼行周边虹膜切除术,左眼行小梁切除术,术后双眼均无前房,保守治疗右眼18天后前房形成,2、3天后又消失,反复多次,单纯行前部玻璃体切除术获得成功。左眼一个半月前房未形成,亦行玻璃体切割及前房成形术,未获成功,后行晶体摘除、玻璃体切除及前房成形术,前房形成。 讨论
, 百拇医药
一、恶性青光眼发生率
Von Graefe第一个描述恶性青光眼,指出该病是闭角型青光眼,发病率占手术者的2%。此后,多人报道恶性青光眼也可发生于急性闭角型青光眼患者,在接受虹膜周边切除、环钻、小梁切除术等手术的患者中,发生率可达4%。本组除发生于急性及慢性闭角型青光眼以外，尚有5例发生于慢性开角型青光眼手术后,发病率为3.5%。恶性青光眼可以发生在手术当时、术后数日、数周、数月甚至1年以上[1]，一般在散瞳剂用量减少或停止，缩瞳剂开始应用的情况下出现,有晶体眼、无晶体眼及人工晶体眼均可出现此病，如一眼发生恶性青光眼，则另一眼处于高危状态。本组双眼接受滤过性手术的患者中,双眼发病率高达78.6%，说明该病为双眼病,一眼一旦发病,则应尽量避免对另一眼施行抗青光眼手术。
二、发病机理
恶性青光眼的发病机理至今仍有争议。Weiss等[2]指出恶性青光眼发病的主要原因是由于睫状突与晶体赤道相贴,引起睫状阻滞,导致房水后流所致,故又称之为“睫状环阻塞性青光眼”。但许多临床观察和实验研究认为单纯晶体与睫状突的异常关系不足于阻断房水前流,仅是一个诱发因素,而玻璃体才起着决定性的作用[3]。以本结果来看,我们支持后一种观点,并推测在玻璃体前界膜、睫状体和虹膜后部之间有膜状物形成，从而严重地阻碍了房水的前流,使眼压增高。我们观察到患者在无前房的早期眼压并不增高,滤过功能尚存在。而在后期,单纯的晶体摘除或玻璃体切除效果并不好,因为晶体摘除未改变玻璃体、睫状体之间的关系,而单纯的玻璃体切除在有晶体眼很难做到切除玻璃体前膜状物而不损害晶体。晶体摘除联合玻璃体切除则去除了玻璃体、睫状体之间房水流通的障碍,因而全部有效。
, http://www.100md.com
三、治疗
自从Chandler应用睫状肌麻痹剂及高渗剂以来,药物综合治疗恶性青光眼的疗效以得到肯定。本组应用阿托品解除睫状肌痉挛,甘露醇使玻璃体脱水,激素眼药水解除炎症及睫状体水肿,5-Fu减少纤维增生反应,有效率为35.2%。但是,病变晚期,玻璃体、睫状体之间膜状物形成后则药物治疗不再有效。在无晶体眼患者,玻璃体前界膜激光切开术是最佳方法,但对有晶体眼,有时会造成晶状体的损伤[4]。玻璃体穿刺抽吸术是治疗恶性青光眼的有效方法,但有一部分患者因不能抽出水样液体而告失败。我们认为对手术后无前房、高眼压的患者,若积极保守治疗无效,可先行虹膜周边切除术,排除瞳孔阻滞,前房不能形成者行玻璃体切除术,尽可能清除晶体后的玻璃体,如仍不成功,则改行晶体摘除,玻璃体切除及前房成形术,一般均获满意效果。
参考文献
1 Zaltas MM. Malignant glaucoma: theory and therapy, from past to present. Seminars in Ophthalmology, 1994,9：243-247.
, http://www.100md.com
2 Weiss DI, Shaffer RN. Ciliary block glaucoma. Trans Am Acad Ophthalmol and Otholargngol, 1972,76：450-456.
3 Epstein DL, Hashmoto JM, Anderson PJ, et al. Experimental perfusions through the vitreous and anterior chambers in possible relationship to malignant glaucoma. Am J Ophthalmol, 1979,88：1078-1085.
4 Epstein DL, Sterner RF, Puliafito CA. Neodymium-YAG laser therapy to the anterior hyloid in aphakic malignant glaucoma. Am J Ophthalmol, 1984,98：137-143
(收稿：1997-03-16 修回：1997-12-06)
, 百拇医药
单位：226001 南通医学院附属医院眼科
关键词：青光眼；外科手术，眼
中华医学杂志980320
【摘要】 目的 探讨引起青光眼的可能机制及恶性青光眼的治疗方案。方法 分析23例(34只眼)恶性青光眼发病情况,并分别采取了药物治疗、晶体摘除、玻璃体切除、前房成形术或几种手术联合治疗的方法。结果 药物治疗有效率为35.3%,晶体摘除联合玻璃体切割、前房成形术全部获得成功。结论 恶性青光眼发病机理可能与玻璃体前界面、睫状体和虹膜后面之间膜状物形成有关,对保守治疗失败者采用联合手术方法可取得良好效果。
Mechanism and treatment of malignant glaucoma Hu Nan, Gong Qirong, Guan Huaijin, et al. Department of Ophthalmology, Affiliated Hospital, Nantong Medical College, Nantong, 266001
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To investigate the possible mechanism and the treatment of malignant glaucoma.Methods The onsets of 34 eyes in 23 cases of malignant glaucoma were analyzed and the patients were treated with medicine, lens extraction, vitrectomy, anterior chamber plastic operation or combined procedures. Results The effective rate in medical treatment was 35.3%. Combined procedures (lens extraction associated with vitrectomy and anterior chamber plastic operation) were all successful. Conclusions The possible mechanism of malignant glaucoma may be concerned with the formation of membranoid substance among vitreous face, ciliary body and posterior iris. Those who failured to medical therapy and were treated with combined operations may have good effect.
, 百拇医药
【Key words】 Glaucoma Surgery, eye
(Natl Med J China, 1998,78:225-226)
接受过闭角型青光眼手术的患者中约有2%～4%发生恶性青光眼。虽然其发病率不高,却是一种对视力威胁很大的疾病。对该病的处理是非常困难的,如早期阶段不能明确诊断,未能及时给予药物治疗或药物选择错误,常常使治疗失败。本院应用药物和手术治疗23例34只眼,获得良好效果。
对象和方法
一、对象
1.一般情况：自1991年1月～1996年12月我院收治青光眼术后近远期无前房、高眼压23例34只眼，男6例，女17例。年龄13～73岁,平均52.6岁。右眼5例,左眼7例,双眼11例。其中人工晶体眼继发恶性青光眼1例。
, 百拇医药
2.青光眼类型：青少年先天性青光眼3例(闭角)，原发性青光眼20例(其中急性闭角型3例,慢性闭角型12例,慢性开角型5例)。按抗青光眼术前前房角镜检查进行分类。
3.浅前房发生时间：术后早期发生浅前房23只眼,其中术后1天15只眼,术后2天5只眼,术后5天2只眼,术后8天1只眼。迟发性浅前房11只眼,其中术后3个月2只眼,术后6个月1只眼,术后3年2只眼,16年以上2只眼,另有4只眼时间不明。
4.抗青光眼手术方式：虹膜周边切除1只眼,环钻术2只眼,小梁切除术31只眼。
5.双眼滤过性手术后双眼浅(无)前房的发生率达78.6%。其中发生于慢性闭角性青光眼者85.7%。发生于慢性开角性青光眼者75.0%,发生于先天性青光眼者66.7%。
二、方法
, 百拇医药 1.药物治疗：1%阿托品滴眼液点眼,3次/日，20%甘露醇250ml静脉滴注，1次/日，0.5%可的松滴眼液点眼3次/日，部分病例给予5氟尿嘧啶(5-Fu)3 mg球结膜下注射隔日一次。23例34只眼开始均采用保守治疗。
2.手术治疗：对保守治疗18天以上无效的15例22只眼均进行手术治疗,手术方式见附表。
结果
全部34只眼中12只眼经保守治疗获得成功：
附表 手术方式与效果的评价 术式
总眼数
(只)
有效
(只)
, http://www.100md.com
无效
(只)
前房形成+后巩膜切除
5
1
4
玻切+前房成形
5
1
4
晶体摘除后成功
晶体摘除+玻切+前房成形
5
, 百拇医药
5
0
晶体摘除+前房成形
5
1
4
玻切后成功
晶体摘除+
抗青光眼+前房成形
2
1
1
合计
, 百拇医药
22
9
13
前房形成,眼压下降,其中9只眼视力明显提高。前房形成时间最早2天,最长28天,有效率为35.3%。在施行手术治疗的22只眼中,晶体摘除联合玻璃体切除、前房成形术组5只眼,有效5只眼,有效率为100%。其他手术组共17眼,有效4只眼,有效率为23.5%,明显比前组低(P<0.01)(附表)。其他组中失败的13只眼再采用晶体摘除、玻璃体切除、前房成形术后全部有效。随访2～3年所有病例眼压稳定在2.27 kPa(17 mmHg)以下,矫正视力提高1～4行,视野保持不变。
一患者右眼行周边虹膜切除术,左眼行小梁切除术,术后双眼均无前房,保守治疗右眼18天后前房形成,2、3天后又消失,反复多次,单纯行前部玻璃体切除术获得成功。左眼一个半月前房未形成,亦行玻璃体切割及前房成形术,未获成功,后行晶体摘除、玻璃体切除及前房成形术,前房形成。 讨论
, 百拇医药
一、恶性青光眼发生率
Von Graefe第一个描述恶性青光眼,指出该病是闭角型青光眼,发病率占手术者的2%。此后,多人报道恶性青光眼也可发生于急性闭角型青光眼患者,在接受虹膜周边切除、环钻、小梁切除术等手术的患者中,发生率可达4%。本组除发生于急性及慢性闭角型青光眼以外，尚有5例发生于慢性开角型青光眼手术后,发病率为3.5%。恶性青光眼可以发生在手术当时、术后数日、数周、数月甚至1年以上[1]，一般在散瞳剂用量减少或停止，缩瞳剂开始应用的情况下出现,有晶体眼、无晶体眼及人工晶体眼均可出现此病，如一眼发生恶性青光眼，则另一眼处于高危状态。本组双眼接受滤过性手术的患者中,双眼发病率高达78.6%，说明该病为双眼病,一眼一旦发病,则应尽量避免对另一眼施行抗青光眼手术。
二、发病机理
恶性青光眼的发病机理至今仍有争议。Weiss等[2]指出恶性青光眼发病的主要原因是由于睫状突与晶体赤道相贴,引起睫状阻滞,导致房水后流所致,故又称之为“睫状环阻塞性青光眼”。但许多临床观察和实验研究认为单纯晶体与睫状突的异常关系不足于阻断房水前流,仅是一个诱发因素,而玻璃体才起着决定性的作用[3]。以本结果来看,我们支持后一种观点,并推测在玻璃体前界膜、睫状体和虹膜后部之间有膜状物形成，从而严重地阻碍了房水的前流,使眼压增高。我们观察到患者在无前房的早期眼压并不增高,滤过功能尚存在。而在后期,单纯的晶体摘除或玻璃体切除效果并不好,因为晶体摘除未改变玻璃体、睫状体之间的关系,而单纯的玻璃体切除在有晶体眼很难做到切除玻璃体前膜状物而不损害晶体。晶体摘除联合玻璃体切除则去除了玻璃体、睫状体之间房水流通的障碍,因而全部有效。
, http://www.100md.com
三、治疗
自从Chandler应用睫状肌麻痹剂及高渗剂以来,药物综合治疗恶性青光眼的疗效以得到肯定。本组应用阿托品解除睫状肌痉挛,甘露醇使玻璃体脱水,激素眼药水解除炎症及睫状体水肿,5-Fu减少纤维增生反应,有效率为35.2%。但是,病变晚期,玻璃体、睫状体之间膜状物形成后则药物治疗不再有效。在无晶体眼患者,玻璃体前界膜激光切开术是最佳方法,但对有晶体眼,有时会造成晶状体的损伤[4]。玻璃体穿刺抽吸术是治疗恶性青光眼的有效方法,但有一部分患者因不能抽出水样液体而告失败。我们认为对手术后无前房、高眼压的患者,若积极保守治疗无效,可先行虹膜周边切除术,排除瞳孔阻滞,前房不能形成者行玻璃体切除术,尽可能清除晶体后的玻璃体,如仍不成功,则改行晶体摘除,玻璃体切除及前房成形术,一般均获满意效果。
参考文献
1 Zaltas MM. Malignant glaucoma: theory and therapy, from past to present. Seminars in Ophthalmology, 1994,9：243-247.
, http://www.100md.com
2 Weiss DI, Shaffer RN. Ciliary block glaucoma. Trans Am Acad Ophthalmol and Otholargngol, 1972,76：450-456.
3 Epstein DL, Hashmoto JM, Anderson PJ, et al. Experimental perfusions through the vitreous and anterior chambers in possible relationship to malignant glaucoma. Am J Ophthalmol, 1979,88：1078-1085.
4 Epstein DL, Sterner RF, Puliafito CA. Neodymium-YAG laser therapy to the anterior hyloid in aphakic malignant glaucoma. Am J Ophthalmol, 1984,98：137-143
(收稿：1997-03-16 修回：1997-12-06)
, 百拇医药