非外伤性玻璃体出血手术治疗的临床分析
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作者：韩丽荣 彭亚军 夏凤华 仲明 黄翠萍
单位：韩丽荣(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；彭亚军(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；夏凤华(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；仲明(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；黄翠萍(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)
关键词：玻璃体出血；玻璃体切除术
第二军医大学学报000127 摘 要：目的：了解玻璃体切除术治疗非外伤性玻璃体出血的疗效和并发症。方法：回顾性分析1997年5月至1998年12月我科玻璃体切除术治疗并随访的43例患者情况。结果：91%视力有提高，非糖尿病视网膜病变组视力好于糖尿病视网膜病变组(P<0.01)；主要的并发症有白内障、医源性裂孔、视网膜脱离。结论：玻璃体切除术为明显改善非外伤性玻璃体出血患者视力的治疗手段，小心操作可减少并发症发生。
, http://www.100md.com
中图分类号：R 776.4 文献标识码：A
文章编号：0258-879X(2000)01-0084-03
Clinical analysis of surgical treatment for nontraumatic vitreous hemorrhage
HAN Li-Rong
(Department of Ophthalmology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
PENG Ya-Jun
(Department of Ophthalmology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
, 百拇医药
XIA Feng-Hua
(Department of Ophthalmology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
ZHONG Ming
(Department of Ophthalmology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
HUANG Cui-Ping
(Department of Ophthalmology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
, 百拇医药
ABSTRACT：Objective: To observe the results and complications of vitrectomy for the treatment of nontraumatic vitreous hemorrhage. Methods: The treatment and follow-up of 43 cases retrospectively with vitrectomy from May 1997 to December 1998 in our department were studied. Results: The vision of 91% cases was increased, and the result was better in nondiabetic group than in diabetic group (P<0.01). The main complications were cataract, iatrogenic retinal breaks, retinal detachment. Conclusion: Vitrectony is a good method for nontraumatic vitreous hemorrhage and definitely improves the vision of these patients. Carefull operation can reduce the complications.
, 百拇医药
KEY WORDS：vitreous hemorrhage; vitrectomy ▲
[Acad J Sec Mil Med Univ, 2000, 21(1): 84-86]
玻璃体出血是临床上视力骤降的常见原因，部分在出血逐渐吸收而渐复明后，经眼底检查可找到出血的真正原因，但较大部分患者因得不到有效诊治而发生反复出血，或一次性过多出血而致永久性失明。1997年5月始，我们应用玻璃体切除术联合眼内激光治疗术等成功地治疗了43例患者，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料 本组病例均为非外伤原因所致的玻璃体出血，共43例(44眼)，其中男24例，女19例，年龄21～73岁，平均56.8岁。手术眼为右19眼，左25眼，病程1个月至3年，平均7.4个月。术后随访2～21个月，平均8.2个月。44眼中42眼术前均因玻璃体出血混浊，眼底完全看不见，2眼在间接眼底镜下模糊可见。根据病史，术前确诊为糖尿病视网膜病变23例24眼，确诊为视网膜静脉主干或分支阻塞6眼，其余14眼术前首诊为玻璃体出血混浊，病史不清，原因不明。全部患者术前均作了B超检查，提示8眼有局部牵引性视网膜脱离，均为糖尿病视网膜病变。44眼术前视力为光感6眼，手动/眼前24眼，数指/眼前11眼，0.01～0.06有3眼。其中2眼为以前在其他医院作过玻璃体切除术，再度出血失明来我院进行2次手术。
, 百拇医药
1.2 手术方法 除6例在全麻下手术外，其余均为局部麻醉。手术步骤为：(1)对8眼术前B超提示有局部牵引性视网膜脱离病例先预置巩膜外硅胶条环扎带。术中发现另4例也存在牵引性视网膜脱离者，术毕予以补作了巩膜外硅胶带环扎。(2)12眼晶状体明显混浊者，作超声乳化白内障摘除+人工晶状体植入，加固缝合切口。(3)作封闭式睫状体扁平部三切口的完全性玻璃体切除术，去除混浊的玻璃体和出血、机化物，周边部由助手用巩膜压迫子顶压后直视下操作。(4)剥除视网膜前增殖膜，切除或剪断牵引条索，与视网膜粘连过紧的膜则切除粘连周围的膜，使其完成游离，解除牵引。(5)仔细查看寻找玻璃体出血原因，特别是新生血管部位，血管病变或视网膜水肿范围。(6)眼内激光封闭新生血管和裂孔及血管病变区、水肿区视网膜，对糖尿病视网膜病变则作后极部和赤道部次全或全视网膜光凝，光凝点800～1 200 左右。局部视网膜脱离者用重水压平后作激光治疗。(7)巩膜压迫子推压周边直视下检查或双目间接眼底镜下检查周边部，发现裂孔则冷凝处理。(8)根据视网膜情况作惰性气体或硅油充填，置换出重水。未作玻璃体内充填者直接缝合关闭巩膜切口。(9)抽紧环扎带至合适松紧度，术毕结膜下注射庆大霉素4万U和地塞米松5 mg。(10)气体或硅油充填者术后俯卧或侧卧。
, 百拇医药
1.3 随访 术后3～6个月密切观察，定期随访，根据视网膜病变情况及时追加激光治疗。
1.4 统计学处理 数据采用χ2检验。
2 结果
2.1 术中发现 14例术前玻璃体出血原因不明者，术中发现1例为成人型Coats病；1例为视网膜静脉周围炎；1例为视网膜血管瘤病；2例为玻璃体视网膜粘连牵拉引起玻口和视网膜血管断裂，其中1例已发生局部视网膜脱离；7例为视网膜中央或分支静脉阻塞；其余2例未发现任何血管问题，出血原因仍不明。糖尿病视网膜病变者，纤维增殖膜尤为广泛严重，牵拉性视网膜脱离发生率极高，本组有12例，糖尿病者占11例。
2.2 最后视力 44眼的术后最后视力见表1。40眼(91%)视力有不同程度的提高，最后矫正视力达0.1以上有34眼，占77%，其中14眼达0.4以上，糖尿病视网膜病变24眼中仅4眼视力恢复到0.4以上，占16.7%，非糖尿病视网膜病变的其他20眼中有10眼达0.4以上，占50%，后者明显比前者提高(P<0.01)。
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表1 患者术前后的视力比较
Tab 1 Vision comparison of pre-operation and post-operation Group
Perception
of light
Hand
movement
Count
fingers
0.01～0.04
0.05～0.09
0.1～0.3
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≥0.4
Total
Pre-operation
6
24
11
2
1
0
0
44
Post-operation
0
, 百拇医药
0
1
4
5
20
14
44
2.3 并发症 主要的并发症有术后发生晶状体混浊或原有的白内障加重，占术后32只有晶体状眼的56.3%(18眼)，其中4眼术后3～6个月再次入院作了白内障摘除和人工晶体植入术。其次医源性裂孔也是常见的并发症，包括剥除视网膜前增殖膜时牵拉所致孔和扁平部巩膜切口附近的裂孔。术中和术毕前发现的共有8眼，经作冷冻或激光光凝处理后愈合，仅1例术后1个月发生视网膜脱离，再入院作视网膜复位术后治愈。全部病例术后随访过程中无1例发生玻璃体再出血，无持续性高眼压病例发生。
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3 讨论
非外伤原因所致的玻璃体出血，大多由各种视网膜病变引起，虽然初次少量的出血可以自行吸收，但多次反复和大量的出血完全吸收极其困难，严重影响视力，伴随的粘连在视网膜上的机化膜和增殖膜收缩牵拉，引起牵引性视网膜脱离，会更大地破坏视网膜的功能。玻璃体切除术的问世和开展根本改变了这类患者的视力预后，使相当一部分患者恢复了有用视力[1～2]。本组中有4眼从术前的手动/眼前恢复到1.0以上的良好视力。
从出血的原因看，糖尿病视网膜病变引起出血最多见(24眼)，占54.5%，其次为视网膜中央或分支静脉阻塞，共13眼，占29.5%。两者均因血管病变导致视网膜的长期缺血缺氧，刺激新生血管形成，引起玻璃体出血。从预防的角度，对这类患者均应在发生玻璃体出血之前不失时机地及早行光凝治疗，以破坏视网膜的缺血缺氧或封闭已形成的新生血管，可避免或大大减少玻璃体出血的机会。特别是糖尿病视网膜病变，全视网膜光凝目前是唯一防止失明行之有效的办法[3]。从治疗的角度，对这类患者作玻璃体切除术时，手术结束前必须对病变行眼内激光治疗，术中未作光凝者或治疗不充分者，术后应补上或追加，否则术后发生再出血的机会很高[4]。本组这些病例术中均根据情况作了到位的局部、次全或全视网膜光凝治疗，随访最长近2年，无1例发生再出血。
, 百拇医药
在本组中，糖尿病视网膜病变患者的视力结果也比其他病变差。这与病变较重有关。24眼中几乎一半已有牵引性视网膜脱离。大部分患者在本次手术前未作过光凝治疗，而且反复玻璃体出血很长时间才来院求治。这一方面反映了医疗条件设施的欠缺，另一方面患者本身和相当部分眼科医师对该疾病的认识也显不足，延误了治疗。现在国内外很多学者均主张对糖尿病视网膜病变发生玻璃体出血后及时行玻璃体切除术治疗，以争取获得较好的术后视力[5～6]。
玻璃体切除术本身有很多并发症，除较高的白内障发生率以外，最严重的是医源性裂孔导致视网膜脱离。并发症的发生与手术技巧密切相关。术中应十分谨慎小心，精心操作，避免器械末梢碰伤视网膜和晶状体，剥除视网膜前增殖膜时切忌粗暴，粘连过紧时勿强行撕拉。所有的裂孔应用激光或冷凝封闭，术毕仔细检查周边部，术后密切随访，发现问题及时处理，可避免严重并发症的发生。■
作者简介：韩丽荣(1949～)，女(汉族)，硕士，教授，主任医师，硕士生导师
, 百拇医药
参考文献：
[1]Smiddy WE, Isemhagen RD, Michels RG,et al.Vitrectomy for nondiabetic vitreous hemorrhage[J].Retina,1988,8(2):88-95.
[2]The diabetic retinopathy vitrectomy study research group. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy, two year results of a randomized trial: diabetic retinopathy vitrectomy study report 2[J]. Arch Ophthalmol,1985,103(10):1644-1652.
[3]韩丽荣，赵东生. 光凝疗法预防糖尿病性视网膜病变失明[J]. 国外医学*眼科分册，1991，15(5)：290-296.
, 百拇医药
[4]Tolento FI, Cajita VN, Ganeayo T,et al. Vitreous hemorrhage after closed vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy[J]. Ophthalmology,1989,96(9):1495-1499.
[5]The diabetic retinopathy vitrectomy study research group. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy, four year results of a randomized trial: diabetic retinopathy vitrectomy study report 4[J]. Arch Ophthalmol,1990,108(6):958-964.
[6]黎晓新，姜燕荣，叶存喜，等. Ⅱ型增殖性糖尿病性视网膜病变患者行玻璃体切除术的时机与术后视力分析[J]. 中华眼科杂志，1999，35(2)：116-118.
收稿日期：1999-08-21
修回日期：1999-12-23, 百拇医药
单位：韩丽荣(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；彭亚军(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；夏凤华(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；仲明(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；黄翠萍(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)
关键词：玻璃体出血；玻璃体切除术
第二军医大学学报000127 摘 要：目的：了解玻璃体切除术治疗非外伤性玻璃体出血的疗效和并发症。方法：回顾性分析1997年5月至1998年12月我科玻璃体切除术治疗并随访的43例患者情况。结果：91%视力有提高，非糖尿病视网膜病变组视力好于糖尿病视网膜病变组(P<0.01)；主要的并发症有白内障、医源性裂孔、视网膜脱离。结论：玻璃体切除术为明显改善非外伤性玻璃体出血患者视力的治疗手段，小心操作可减少并发症发生。
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中图分类号：R 776.4 文献标识码：A
文章编号：0258-879X(2000)01-0084-03
Clinical analysis of surgical treatment for nontraumatic vitreous hemorrhage
HAN Li-Rong
(Department of Ophthalmology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
PENG Ya-Jun
(Department of Ophthalmology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
, 百拇医药
XIA Feng-Hua
(Department of Ophthalmology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
ZHONG Ming
(Department of Ophthalmology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
HUANG Cui-Ping
(Department of Ophthalmology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
, 百拇医药
ABSTRACT：Objective: To observe the results and complications of vitrectomy for the treatment of nontraumatic vitreous hemorrhage. Methods: The treatment and follow-up of 43 cases retrospectively with vitrectomy from May 1997 to December 1998 in our department were studied. Results: The vision of 91% cases was increased, and the result was better in nondiabetic group than in diabetic group (P<0.01). The main complications were cataract, iatrogenic retinal breaks, retinal detachment. Conclusion: Vitrectony is a good method for nontraumatic vitreous hemorrhage and definitely improves the vision of these patients. Carefull operation can reduce the complications.
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KEY WORDS：vitreous hemorrhage; vitrectomy ▲
[Acad J Sec Mil Med Univ, 2000, 21(1): 84-86]
玻璃体出血是临床上视力骤降的常见原因，部分在出血逐渐吸收而渐复明后，经眼底检查可找到出血的真正原因，但较大部分患者因得不到有效诊治而发生反复出血，或一次性过多出血而致永久性失明。1997年5月始，我们应用玻璃体切除术联合眼内激光治疗术等成功地治疗了43例患者，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料 本组病例均为非外伤原因所致的玻璃体出血，共43例(44眼)，其中男24例，女19例，年龄21～73岁，平均56.8岁。手术眼为右19眼，左25眼，病程1个月至3年，平均7.4个月。术后随访2～21个月，平均8.2个月。44眼中42眼术前均因玻璃体出血混浊，眼底完全看不见，2眼在间接眼底镜下模糊可见。根据病史，术前确诊为糖尿病视网膜病变23例24眼，确诊为视网膜静脉主干或分支阻塞6眼，其余14眼术前首诊为玻璃体出血混浊，病史不清，原因不明。全部患者术前均作了B超检查，提示8眼有局部牵引性视网膜脱离，均为糖尿病视网膜病变。44眼术前视力为光感6眼，手动/眼前24眼，数指/眼前11眼，0.01～0.06有3眼。其中2眼为以前在其他医院作过玻璃体切除术，再度出血失明来我院进行2次手术。
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1.2 手术方法 除6例在全麻下手术外，其余均为局部麻醉。手术步骤为：(1)对8眼术前B超提示有局部牵引性视网膜脱离病例先预置巩膜外硅胶条环扎带。术中发现另4例也存在牵引性视网膜脱离者，术毕予以补作了巩膜外硅胶带环扎。(2)12眼晶状体明显混浊者，作超声乳化白内障摘除+人工晶状体植入，加固缝合切口。(3)作封闭式睫状体扁平部三切口的完全性玻璃体切除术，去除混浊的玻璃体和出血、机化物，周边部由助手用巩膜压迫子顶压后直视下操作。(4)剥除视网膜前增殖膜，切除或剪断牵引条索，与视网膜粘连过紧的膜则切除粘连周围的膜，使其完成游离，解除牵引。(5)仔细查看寻找玻璃体出血原因，特别是新生血管部位，血管病变或视网膜水肿范围。(6)眼内激光封闭新生血管和裂孔及血管病变区、水肿区视网膜，对糖尿病视网膜病变则作后极部和赤道部次全或全视网膜光凝，光凝点800～1 200 左右。局部视网膜脱离者用重水压平后作激光治疗。(7)巩膜压迫子推压周边直视下检查或双目间接眼底镜下检查周边部，发现裂孔则冷凝处理。(8)根据视网膜情况作惰性气体或硅油充填，置换出重水。未作玻璃体内充填者直接缝合关闭巩膜切口。(9)抽紧环扎带至合适松紧度，术毕结膜下注射庆大霉素4万U和地塞米松5 mg。(10)气体或硅油充填者术后俯卧或侧卧。
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1.3 随访 术后3～6个月密切观察，定期随访，根据视网膜病变情况及时追加激光治疗。
1.4 统计学处理 数据采用χ2检验。
2 结果
2.1 术中发现 14例术前玻璃体出血原因不明者，术中发现1例为成人型Coats病；1例为视网膜静脉周围炎；1例为视网膜血管瘤病；2例为玻璃体视网膜粘连牵拉引起玻口和视网膜血管断裂，其中1例已发生局部视网膜脱离；7例为视网膜中央或分支静脉阻塞；其余2例未发现任何血管问题，出血原因仍不明。糖尿病视网膜病变者，纤维增殖膜尤为广泛严重，牵拉性视网膜脱离发生率极高，本组有12例，糖尿病者占11例。
2.2 最后视力 44眼的术后最后视力见表1。40眼(91%)视力有不同程度的提高，最后矫正视力达0.1以上有34眼，占77%，其中14眼达0.4以上，糖尿病视网膜病变24眼中仅4眼视力恢复到0.4以上，占16.7%，非糖尿病视网膜病变的其他20眼中有10眼达0.4以上，占50%，后者明显比前者提高(P<0.01)。
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表1 患者术前后的视力比较
Tab 1 Vision comparison of pre-operation and post-operation Group
Perception
of light
Hand
movement
Count
fingers
0.01～0.04
0.05～0.09
0.1～0.3
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≥0.4
Total
Pre-operation
6
24
11
2
1
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44
Post-operation
0
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0
1
4
5
20
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44
2.3 并发症 主要的并发症有术后发生晶状体混浊或原有的白内障加重，占术后32只有晶体状眼的56.3%(18眼)，其中4眼术后3～6个月再次入院作了白内障摘除和人工晶体植入术。其次医源性裂孔也是常见的并发症，包括剥除视网膜前增殖膜时牵拉所致孔和扁平部巩膜切口附近的裂孔。术中和术毕前发现的共有8眼，经作冷冻或激光光凝处理后愈合，仅1例术后1个月发生视网膜脱离，再入院作视网膜复位术后治愈。全部病例术后随访过程中无1例发生玻璃体再出血，无持续性高眼压病例发生。
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3 讨论
非外伤原因所致的玻璃体出血，大多由各种视网膜病变引起，虽然初次少量的出血可以自行吸收，但多次反复和大量的出血完全吸收极其困难，严重影响视力，伴随的粘连在视网膜上的机化膜和增殖膜收缩牵拉，引起牵引性视网膜脱离，会更大地破坏视网膜的功能。玻璃体切除术的问世和开展根本改变了这类患者的视力预后，使相当一部分患者恢复了有用视力[1～2]。本组中有4眼从术前的手动/眼前恢复到1.0以上的良好视力。
从出血的原因看，糖尿病视网膜病变引起出血最多见(24眼)，占54.5%，其次为视网膜中央或分支静脉阻塞，共13眼，占29.5%。两者均因血管病变导致视网膜的长期缺血缺氧，刺激新生血管形成，引起玻璃体出血。从预防的角度，对这类患者均应在发生玻璃体出血之前不失时机地及早行光凝治疗，以破坏视网膜的缺血缺氧或封闭已形成的新生血管，可避免或大大减少玻璃体出血的机会。特别是糖尿病视网膜病变，全视网膜光凝目前是唯一防止失明行之有效的办法[3]。从治疗的角度，对这类患者作玻璃体切除术时，手术结束前必须对病变行眼内激光治疗，术中未作光凝者或治疗不充分者，术后应补上或追加，否则术后发生再出血的机会很高[4]。本组这些病例术中均根据情况作了到位的局部、次全或全视网膜光凝治疗，随访最长近2年，无1例发生再出血。
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在本组中，糖尿病视网膜病变患者的视力结果也比其他病变差。这与病变较重有关。24眼中几乎一半已有牵引性视网膜脱离。大部分患者在本次手术前未作过光凝治疗，而且反复玻璃体出血很长时间才来院求治。这一方面反映了医疗条件设施的欠缺，另一方面患者本身和相当部分眼科医师对该疾病的认识也显不足，延误了治疗。现在国内外很多学者均主张对糖尿病视网膜病变发生玻璃体出血后及时行玻璃体切除术治疗，以争取获得较好的术后视力[5～6]。
玻璃体切除术本身有很多并发症，除较高的白内障发生率以外，最严重的是医源性裂孔导致视网膜脱离。并发症的发生与手术技巧密切相关。术中应十分谨慎小心，精心操作，避免器械末梢碰伤视网膜和晶状体，剥除视网膜前增殖膜时切忌粗暴，粘连过紧时勿强行撕拉。所有的裂孔应用激光或冷凝封闭，术毕仔细检查周边部，术后密切随访，发现问题及时处理，可避免严重并发症的发生。■
作者简介：韩丽荣(1949～)，女(汉族)，硕士，教授，主任医师，硕士生导师
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参考文献：
[1]Smiddy WE, Isemhagen RD, Michels RG,et al.Vitrectomy for nondiabetic vitreous hemorrhage[J].Retina,1988,8(2):88-95.
[2]The diabetic retinopathy vitrectomy study research group. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy, two year results of a randomized trial: diabetic retinopathy vitrectomy study report 2[J]. Arch Ophthalmol,1985,103(10):1644-1652.
[3]韩丽荣，赵东生. 光凝疗法预防糖尿病性视网膜病变失明[J]. 国外医学*眼科分册，1991，15(5)：290-296.
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[4]Tolento FI, Cajita VN, Ganeayo T,et al. Vitreous hemorrhage after closed vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy[J]. Ophthalmology,1989,96(9):1495-1499.
[5]The diabetic retinopathy vitrectomy study research group. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy, four year results of a randomized trial: diabetic retinopathy vitrectomy study report 4[J]. Arch Ophthalmol,1990,108(6):958-964.
[6]黎晓新，姜燕荣，叶存喜，等. Ⅱ型增殖性糖尿病性视网膜病变患者行玻璃体切除术的时机与术后视力分析[J]. 中华眼科杂志，1999，35(2)：116-118.
收稿日期：1999-08-21
修回日期：1999-12-23, 百拇医药