血管内微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤
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作者：刘杰明 陈建民 李子坚
单位：广东省顺德市第一人民医院神经外科 528300
关键词：
广东医学001162 颅内动脉瘤是神经系统常见疾病，以往的治疗主要以外科手术夹闭为主，直接手术不能到达的部位或病情不允许手术者方采用栓塞治疗。 随着介入治疗技术的改进，操作者经验的提高，适应证日益广泛。现总结我科治疗的5例动脉瘤病例，结合文献报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男2例，女3例。年龄41～54岁。均表现为头痛、恶心、呕吐等蛛网膜下腔出血症状。Hunt和Hess分级为2～4级。头颅CT示蛛网膜下腔出血。经数字减影脑血管造影(DSA)确诊。动脉瘤部位：后交通动脉瘤3例，大脑中动脉瘤(M1段)1例，多发性动脉瘤1例，分别位于同侧颈内动脉(C1段)及后交通动脉。动脉瘤直径小于5 mm 4例，大于5 mm小于14 mm 2例。1例颈体比小于1/3，2例颈比大于1/3小于2/3，3例颈体比大于2/3。
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1.2 治疗方法 强化局麻，全身肝素化，穿刺右侧股动脉。采用Seldinger技术，插入6F导管鞘，5F造影管行全脑血管造影。确诊后插入替换导丝，拨出造影管，置入导引导管至第二颈椎水平，拨出替换导丝，微导管装好微导丝插入导引导管接近动脉瘤。采用Road-mapping技术，将微导管送入动脉瘤中下1/3交界处。拨出微导丝，超选择造影确定微导管位于动脉瘤内。1例采用机械可脱式微弹簧圈(MDS)，4例采用电解可脱式微弹簧圈(GDC)，闭塞动脉瘤。最多置入了6个弹簧圈。
1.3 结果 3例动脉瘤被完全栓塞，其中包括多发性动脉瘤。1例栓塞95%，1例栓塞65%。载瘤动脉通畅。术后第5天，大脑中动脉瘤患者出现对侧肢体单瘫，CT示额顶叶梗死性脑出血，经治疗出血吸收，痊愈出院。
2 讨论
2.1 适应证 微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤尚缺乏长期随访资料。对于某一特定动脉瘤采取手术夹闭还是栓塞治疗，应根据治疗单位具体情况决定。我们认为，各种类型和形状的动脉瘤均可采用微弹簧圈栓塞治疗。尤以窄颈囊状动脉瘤最佳。巨大动脉瘤，梭形宽颈或无颈动脉瘤，假性动脉瘤多数行载瘤动脉栓塞术。
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2.2 治疗时机 本组5例均以蛛网膜下腔出血收入院。发病3 d内，血管痉挛发生率低，血管内操作无影响，3 d后至3周，血管痉挛多发生于此期，且动脉瘤破裂处修复不够牢固，易再出血。应尽量避免施术。目前多主张3 d内进行[1]，能有效降低再出血及血管痉挛引起的迟发性脑缺血脑梗死的风险。
2.3 并发症
2.3.1 意外栓塞载瘤动脉 MDS及GDC的优点就是可控制。可不断调整弹簧圈在动脉瘤中的位置，满意后才解脱。尤其是后者。通电后，如未融断连接点，仍可关闭电源继续调整。这大大减少了意外栓塞载瘤动脉的可能性。另外，应注意首个弹簧圈的选择。一般说其二级螺圈直径尽量与动脉瘤最小直径相吻合，宽于瘤颈。解脱后形成一坚固的网并架住瘤颈，使以后进入的弹簧圈不易脱出。GDC通电后可吸附血液中带负电荷的红细胞、白细胞，血小板和纤维蛋白原，导致电凝血栓形成。脱落的弹簧圈形成含有血栓的稳固致密网，可有效防止微弹簧圈的脱落和移位，是目前最理想的栓塞材料。
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2.3.2 再出血 有实验发现，栓塞后随着时间的延长，动脉瘤内血栓包绕弹簧圈，形成纤维结缔组织，瘤颈处有内皮覆盖。近年来的研究结果却发现，无论动物或临床栓塞后的病理检查，瘤颈处无内皮覆盖，瘤腔内无机化血栓和纤维结缔组织，且得到临床尸检证明[2]。因此，弹簧圈的主要作用是机械性闭塞动脉瘤。应尽可能完全闭塞动脉瘤，防止再出血。本组5例6个动脉瘤，最多放入6个弹簧圈，最大者5 mm×15 cm，最小者2 mm×6 cm。其中3例完全栓塞，包括多发性动脉瘤。1例栓塞95%。栓塞后造影显示动脉瘤内无造影剂进入，载瘤动脉通畅，随访6个月无再出血。1例宽颈动脉瘤，栓塞65%，目前正在随访中。
2.3.3 脑血管痉挛及血栓形成致脑梗死 由于蛛网膜下腔出血及术中刺激损伤，极易出现脑血管痉孪及血栓形成导致脑梗死。因此，术中应常规肝素化，操作要精细，注意排除气泡和血凝块。术毕不中和肝素，7 h后肝素完全降解时才拨除导管鞘。术后常规抗凝，速避凝连用5 d，口服阿斯匹林3个月；使用尼莫地平、甘露醇及地塞米松。本组1例大脑中动脉瘤，虽经上述处理，仍于术后5 d意识障碍加重，对侧上肢单瘫，头颅CT示额顶叶梗死性脑出血。分析原因，我们认为，术中已有细小动脉痉挛或梗死。因此，栓塞后常规造影时，应注意有无血管痉挛或梗死，仔细对比栓塞前后血管影像，尤其是细小动脉分支。如血管痉挛，可动脉内推注罂粟碱[3]缓解痉挛，我们每次采取30 mg罂粟碱推注；动脉分支消失疑有梗死时，可予50万u尿激酶动脉滴注。同时，抗凝治疗仍可加强，如速避凝连用7 d以上，尤其是大脑中动脉瘤患者。
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参考文献
1，李佑祥，吴中学，王忠诚，等.微弹簧圈囊内栓塞急性出血期颅内动脉瘤.中华神经外科杂志， 1999，9： 312
2，Molyneux AJ, Ellison DW, Morris J, et al. Histological findings in giant aneurysms treated with Guglielmi detachable coils-report of two cases with autopsy correlation. J Neurosurg, 1995, 83: 129
3，王大明，凌 锋，张鸿祺，等. 电解可脱式铂金弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤.中华外科杂志，1998，7： 391
(收稿日期：2000-05-29), 百拇医药
单位：广东省顺德市第一人民医院神经外科 528300
关键词：
广东医学001162 颅内动脉瘤是神经系统常见疾病，以往的治疗主要以外科手术夹闭为主，直接手术不能到达的部位或病情不允许手术者方采用栓塞治疗。 随着介入治疗技术的改进，操作者经验的提高，适应证日益广泛。现总结我科治疗的5例动脉瘤病例，结合文献报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男2例，女3例。年龄41～54岁。均表现为头痛、恶心、呕吐等蛛网膜下腔出血症状。Hunt和Hess分级为2～4级。头颅CT示蛛网膜下腔出血。经数字减影脑血管造影(DSA)确诊。动脉瘤部位：后交通动脉瘤3例，大脑中动脉瘤(M1段)1例，多发性动脉瘤1例，分别位于同侧颈内动脉(C1段)及后交通动脉。动脉瘤直径小于5 mm 4例，大于5 mm小于14 mm 2例。1例颈体比小于1/3，2例颈比大于1/3小于2/3，3例颈体比大于2/3。
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1.2 治疗方法 强化局麻，全身肝素化，穿刺右侧股动脉。采用Seldinger技术，插入6F导管鞘，5F造影管行全脑血管造影。确诊后插入替换导丝，拨出造影管，置入导引导管至第二颈椎水平，拨出替换导丝，微导管装好微导丝插入导引导管接近动脉瘤。采用Road-mapping技术，将微导管送入动脉瘤中下1/3交界处。拨出微导丝，超选择造影确定微导管位于动脉瘤内。1例采用机械可脱式微弹簧圈(MDS)，4例采用电解可脱式微弹簧圈(GDC)，闭塞动脉瘤。最多置入了6个弹簧圈。
1.3 结果 3例动脉瘤被完全栓塞，其中包括多发性动脉瘤。1例栓塞95%，1例栓塞65%。载瘤动脉通畅。术后第5天，大脑中动脉瘤患者出现对侧肢体单瘫，CT示额顶叶梗死性脑出血，经治疗出血吸收，痊愈出院。
2 讨论
2.1 适应证 微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤尚缺乏长期随访资料。对于某一特定动脉瘤采取手术夹闭还是栓塞治疗，应根据治疗单位具体情况决定。我们认为，各种类型和形状的动脉瘤均可采用微弹簧圈栓塞治疗。尤以窄颈囊状动脉瘤最佳。巨大动脉瘤，梭形宽颈或无颈动脉瘤，假性动脉瘤多数行载瘤动脉栓塞术。
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2.2 治疗时机 本组5例均以蛛网膜下腔出血收入院。发病3 d内，血管痉挛发生率低，血管内操作无影响，3 d后至3周，血管痉挛多发生于此期，且动脉瘤破裂处修复不够牢固，易再出血。应尽量避免施术。目前多主张3 d内进行[1]，能有效降低再出血及血管痉挛引起的迟发性脑缺血脑梗死的风险。
2.3 并发症
2.3.1 意外栓塞载瘤动脉 MDS及GDC的优点就是可控制。可不断调整弹簧圈在动脉瘤中的位置，满意后才解脱。尤其是后者。通电后，如未融断连接点，仍可关闭电源继续调整。这大大减少了意外栓塞载瘤动脉的可能性。另外，应注意首个弹簧圈的选择。一般说其二级螺圈直径尽量与动脉瘤最小直径相吻合，宽于瘤颈。解脱后形成一坚固的网并架住瘤颈，使以后进入的弹簧圈不易脱出。GDC通电后可吸附血液中带负电荷的红细胞、白细胞，血小板和纤维蛋白原，导致电凝血栓形成。脱落的弹簧圈形成含有血栓的稳固致密网，可有效防止微弹簧圈的脱落和移位，是目前最理想的栓塞材料。
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2.3.2 再出血 有实验发现，栓塞后随着时间的延长，动脉瘤内血栓包绕弹簧圈，形成纤维结缔组织，瘤颈处有内皮覆盖。近年来的研究结果却发现，无论动物或临床栓塞后的病理检查，瘤颈处无内皮覆盖，瘤腔内无机化血栓和纤维结缔组织，且得到临床尸检证明[2]。因此，弹簧圈的主要作用是机械性闭塞动脉瘤。应尽可能完全闭塞动脉瘤，防止再出血。本组5例6个动脉瘤，最多放入6个弹簧圈，最大者5 mm×15 cm，最小者2 mm×6 cm。其中3例完全栓塞，包括多发性动脉瘤。1例栓塞95%。栓塞后造影显示动脉瘤内无造影剂进入，载瘤动脉通畅，随访6个月无再出血。1例宽颈动脉瘤，栓塞65%，目前正在随访中。
2.3.3 脑血管痉挛及血栓形成致脑梗死 由于蛛网膜下腔出血及术中刺激损伤，极易出现脑血管痉孪及血栓形成导致脑梗死。因此，术中应常规肝素化，操作要精细，注意排除气泡和血凝块。术毕不中和肝素，7 h后肝素完全降解时才拨除导管鞘。术后常规抗凝，速避凝连用5 d，口服阿斯匹林3个月；使用尼莫地平、甘露醇及地塞米松。本组1例大脑中动脉瘤，虽经上述处理，仍于术后5 d意识障碍加重，对侧上肢单瘫，头颅CT示额顶叶梗死性脑出血。分析原因，我们认为，术中已有细小动脉痉挛或梗死。因此，栓塞后常规造影时，应注意有无血管痉挛或梗死，仔细对比栓塞前后血管影像，尤其是细小动脉分支。如血管痉挛，可动脉内推注罂粟碱[3]缓解痉挛，我们每次采取30 mg罂粟碱推注；动脉分支消失疑有梗死时，可予50万u尿激酶动脉滴注。同时，抗凝治疗仍可加强，如速避凝连用7 d以上，尤其是大脑中动脉瘤患者。
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参考文献
1，李佑祥，吴中学，王忠诚，等.微弹簧圈囊内栓塞急性出血期颅内动脉瘤.中华神经外科杂志， 1999，9： 312
2，Molyneux AJ, Ellison DW, Morris J, et al. Histological findings in giant aneurysms treated with Guglielmi detachable coils-report of two cases with autopsy correlation. J Neurosurg, 1995, 83: 129
3，王大明，凌 锋，张鸿祺，等. 电解可脱式铂金弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤.中华外科杂志，1998，7： 391
(收稿日期：2000-05-29), 百拇医药