52例外伤性多发性颅内血肿临床分析
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作者：冯凌 余定庸 漆建 唐文国
单位：川北医学院附属医院神经外科 南充 637000
关键词：
川北医学院学报990331 文章编号：1005-3697(1999)03-0043-02 中图分类号：R651.15 文献标识码：A
外伤性多发性颅内血肿系在颅内同时形成两个以上不同部位或类型的血肿[1]。本文对我科1996年1月至1999年2月共收治的52例外伤性多发性颅内血肿进行回顾性总结，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男36例，女16例。年龄最大者72岁，最小者4.5岁。加速性损伤3例，减速性损伤22例，复杂性损伤(如车祸)27例。伤后25例有原发昏迷，其中20例在数小时内神志好转，5例出现中间清醒期后再昏迷，24例呈持续昏迷状态，3例无原发昏迷。入院时神志清醒13例，嗜睡或昏睡18例，浅昏迷12例，中度以上昏迷9例。入院时瞳孔无异常者28例，仅出现光反射迟钝或消失者8例，瞳孔不等大者14例，双瞳孔散大，固定1例，双瞳孔无法观察1例。GCS评分：3～5分13例，6～8分9例，9～12分11例，13～15分19例。入院时头颅CT扫描示有多发性血肿50例(其中多处脑内血肿19例，硬膜外伴硬膜下血肿5例，硬膜下伴脑内血肿12例，硬膜外伴脑内血肿9例，多处硬膜外血肿5例)，有2例血肿为单发。伴颅骨骨折27例，脑挫裂伤35例，因病情加重及时复查头颅CT 12例，其中有4例血肿扩大，2例出现迟发性多发性血肿。
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1.2 治疗方法 52例中，非手术治疗19例，手术治疗33例，其中17例施行减压术，16例未施行减压术。
1.3 治疗结果 痊愈38例，死亡14例，死亡率达26.9%。手术组死亡7例，其中1例施行了减压术，6例未施行减压术。
2 讨 论
外伤性多发性颅内血肿的发生率占颅内血肿的14.4%～21.4%[1]。本文共统计731例颅脑损伤患者，其中颅内血肿195例，外伤性多发性颅内血肿52例，多发性颅内血肿占颅脑外伤的7.11%，占颅内血肿患者的26.7%，略高于前述报道。根据多发性颅内血肿的发病部位和类型的不同，可以将多发性颅内血肿分为三类：①同一部位不同类型的多发性颅内血肿。②不同部位同一类型的多发性颅内血肿。③不同部位不同类型的多发性颅内血肿。在本组病例中，①类13例，②类23例，③类16例。同一部位者占25%，不同部位者占75%。文献报道也大多是不同部位的多发性血肿明显多于同一部位的多发性血肿[1]。提示在无头颅CT等检查条件时，施行探查性手术时要小心谨慎，以防血肿遗漏。
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外伤性多发性颅内血肿的发生机制主要与减速伤及复杂伤有关，其余很少一部分是加速性损伤所致凹陷性骨折，致局部硬膜外、硬膜下或脑内血肿[2]。究其原因是由于减速伤中着力点及对冲点分别作用于不同的部位，从而导致相应部位出现血肿。减速伤在本组中占55.8%，有文献报道对冲性脑损伤中有20%发生多发性血肿[3]。在复杂性损伤中，由于暴力多次或多处撞击，可致多处血肿。此类多发性血肿尚多伴有广泛性脑挫裂伤，死亡率较高。在本组中，复杂性损伤有77.8%(21/27)伴有广泛性脑挫裂伤，死亡8例，占57.1(8/14)。由于外伤性多发性颅内血肿与其它颅内血肿比较并没有独特的临床表现，故常常只能根据其致伤机理和神经功能受损表现作出初步估计。至于确诊，仍需依靠头颅CT等影像学检查或手术探查证实[1]。
外伤性多发性颅内血肿的治疗根据不同的病情可以分别采取保守治疗或手术治疗。由于头颅CT、MRI等影像学技术的运用，颅内血肿的治疗已改变了以往“血肿即手术指征”的观念。在多发性血肿中，也有相当一部分患者可以采取保守治疗。如血肿量较小，或呈双侧占位征象，中线结构移位不明显，脑挫裂伤不重等。本组中19例采用保守治疗，12例痊愈，其余7例死亡者，均因入院时病势沉重：如原发性脑干损伤，脑疝晚期等，入院时即已丧失手术指征而采取保守治疗。手术方式采取血肿及毁损脑组织清除术，并根据具体情况决定是否采取减压术。一般认为手术原则是：①后颅凹及幕上血肿共存时，若两处均有手术指征，则先清除幕下血肿，再清除幕上血肿。②幕上多发性血肿，宜先清除脑疝侧血肿，再清除对侧血肿。③根据具体情况，可行一侧或双侧去骨瓣减压术或一侧内减压术。因为减压后，硬膜的减张缝合对于改善颅内压及微循环的灌注均很有帮助。其指征与一般颅内血肿的减压指征并无大的差异[4]。文献报道施行减压术与不施行减压术，二者死亡率呈显著性差异。本组资料也支持此点。
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无论是保守治疗还是手术治疗的患者，均应严密监护意识情况及各项生命体征，必要时可作头颅CT扫描随访。若有病情病变化，如头痛加重，呕吐加剧，意识情况或其它生命体征恶化，均应考虑迟发性多发性血肿的可能。本组中8例患者保守治疗过程中由于病情变化而及时复查头颅CT，发现2例迟发性的多发性血肿。此2例患者均经及时的手术治疗而痊愈。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.湖北：湖北科学技术出版社，1998；340～341
2 雷鹏，等.急性外伤性多发颅内血肿32例报告，中华神经外科杂志，1988；4(3)：158
3 周友林.外伤性颅内血肿诊疗手册，哈尔滨，黑龙江科学技术出版社，1984；78～81
4 朱子洪，等.外伤性多发性颅内血肿(323例临床分析)，中华神经外科杂志，1991；7(2)：96～98
(收稿日期：1999-06-29), 百拇医药
单位：川北医学院附属医院神经外科 南充 637000
关键词：
川北医学院学报990331 文章编号：1005-3697(1999)03-0043-02 中图分类号：R651.15 文献标识码：A
外伤性多发性颅内血肿系在颅内同时形成两个以上不同部位或类型的血肿[1]。本文对我科1996年1月至1999年2月共收治的52例外伤性多发性颅内血肿进行回顾性总结，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男36例，女16例。年龄最大者72岁，最小者4.5岁。加速性损伤3例，减速性损伤22例，复杂性损伤(如车祸)27例。伤后25例有原发昏迷，其中20例在数小时内神志好转，5例出现中间清醒期后再昏迷，24例呈持续昏迷状态，3例无原发昏迷。入院时神志清醒13例，嗜睡或昏睡18例，浅昏迷12例，中度以上昏迷9例。入院时瞳孔无异常者28例，仅出现光反射迟钝或消失者8例，瞳孔不等大者14例，双瞳孔散大，固定1例，双瞳孔无法观察1例。GCS评分：3～5分13例，6～8分9例，9～12分11例，13～15分19例。入院时头颅CT扫描示有多发性血肿50例(其中多处脑内血肿19例，硬膜外伴硬膜下血肿5例，硬膜下伴脑内血肿12例，硬膜外伴脑内血肿9例，多处硬膜外血肿5例)，有2例血肿为单发。伴颅骨骨折27例，脑挫裂伤35例，因病情加重及时复查头颅CT 12例，其中有4例血肿扩大，2例出现迟发性多发性血肿。
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1.2 治疗方法 52例中，非手术治疗19例，手术治疗33例，其中17例施行减压术，16例未施行减压术。
1.3 治疗结果 痊愈38例，死亡14例，死亡率达26.9%。手术组死亡7例，其中1例施行了减压术，6例未施行减压术。
2 讨 论
外伤性多发性颅内血肿的发生率占颅内血肿的14.4%～21.4%[1]。本文共统计731例颅脑损伤患者，其中颅内血肿195例，外伤性多发性颅内血肿52例，多发性颅内血肿占颅脑外伤的7.11%，占颅内血肿患者的26.7%，略高于前述报道。根据多发性颅内血肿的发病部位和类型的不同，可以将多发性颅内血肿分为三类：①同一部位不同类型的多发性颅内血肿。②不同部位同一类型的多发性颅内血肿。③不同部位不同类型的多发性颅内血肿。在本组病例中，①类13例，②类23例，③类16例。同一部位者占25%，不同部位者占75%。文献报道也大多是不同部位的多发性血肿明显多于同一部位的多发性血肿[1]。提示在无头颅CT等检查条件时，施行探查性手术时要小心谨慎，以防血肿遗漏。
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外伤性多发性颅内血肿的发生机制主要与减速伤及复杂伤有关，其余很少一部分是加速性损伤所致凹陷性骨折，致局部硬膜外、硬膜下或脑内血肿[2]。究其原因是由于减速伤中着力点及对冲点分别作用于不同的部位，从而导致相应部位出现血肿。减速伤在本组中占55.8%，有文献报道对冲性脑损伤中有20%发生多发性血肿[3]。在复杂性损伤中，由于暴力多次或多处撞击，可致多处血肿。此类多发性血肿尚多伴有广泛性脑挫裂伤，死亡率较高。在本组中，复杂性损伤有77.8%(21/27)伴有广泛性脑挫裂伤，死亡8例，占57.1(8/14)。由于外伤性多发性颅内血肿与其它颅内血肿比较并没有独特的临床表现，故常常只能根据其致伤机理和神经功能受损表现作出初步估计。至于确诊，仍需依靠头颅CT等影像学检查或手术探查证实[1]。
外伤性多发性颅内血肿的治疗根据不同的病情可以分别采取保守治疗或手术治疗。由于头颅CT、MRI等影像学技术的运用，颅内血肿的治疗已改变了以往“血肿即手术指征”的观念。在多发性血肿中，也有相当一部分患者可以采取保守治疗。如血肿量较小，或呈双侧占位征象，中线结构移位不明显，脑挫裂伤不重等。本组中19例采用保守治疗，12例痊愈，其余7例死亡者，均因入院时病势沉重：如原发性脑干损伤，脑疝晚期等，入院时即已丧失手术指征而采取保守治疗。手术方式采取血肿及毁损脑组织清除术，并根据具体情况决定是否采取减压术。一般认为手术原则是：①后颅凹及幕上血肿共存时，若两处均有手术指征，则先清除幕下血肿，再清除幕上血肿。②幕上多发性血肿，宜先清除脑疝侧血肿，再清除对侧血肿。③根据具体情况，可行一侧或双侧去骨瓣减压术或一侧内减压术。因为减压后，硬膜的减张缝合对于改善颅内压及微循环的灌注均很有帮助。其指征与一般颅内血肿的减压指征并无大的差异[4]。文献报道施行减压术与不施行减压术，二者死亡率呈显著性差异。本组资料也支持此点。
, 百拇医药
无论是保守治疗还是手术治疗的患者，均应严密监护意识情况及各项生命体征，必要时可作头颅CT扫描随访。若有病情病变化，如头痛加重，呕吐加剧，意识情况或其它生命体征恶化，均应考虑迟发性多发性血肿的可能。本组中8例患者保守治疗过程中由于病情变化而及时复查头颅CT，发现2例迟发性的多发性血肿。此2例患者均经及时的手术治疗而痊愈。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.湖北：湖北科学技术出版社，1998；340～341
2 雷鹏，等.急性外伤性多发颅内血肿32例报告，中华神经外科杂志，1988；4(3)：158
3 周友林.外伤性颅内血肿诊疗手册，哈尔滨，黑龙江科学技术出版社，1984；78～81
4 朱子洪，等.外伤性多发性颅内血肿(323例临床分析)，中华神经外科杂志，1991；7(2)：96～98
(收稿日期：1999-06-29), 百拇医药