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编号:10291250
1例肾上腺嗜铬细胞瘤术后并发急性肺水肿的抢救和监护
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     作者:吴建图 徐军红 梁务英

    单位:吴建图(广西玉林市第一人民医院,广西玉林537000);徐军红(广西玉林市第一人民医院,广西玉林537000);梁务英(广西玉林市第一人民医院,广西玉林537000)

    关键词:嗜铬细胞瘤;肺水肿;急救;监护

    右江民族医学院学报000492 中图分类号:R736.6 文献标识码:B 文章编号:1001-5817(2000)04-0621-02

    嗜铬细胞瘤切除术手术效果好,但风险大。有报告称[1],明确诊断,术前准备充分的患者,手术死亡率为5%~10%,但未做术前准备者手术死亡率则高达50%。本例术后并发急性肺水肿,因及时发现和抢救,病情好转并治愈出院。现将抢救经过和护理体会报告如下:

    1 病例介绍
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    患者,女,37岁。因反复上腹部疼痛1年加重5天入院。入院第4天在插管全麻下行剖腹探查术。术中病人心率和血压波动大,心率50~170/min,BP9.3~25.3/4.7~17.3kPa。根据血压波动大,结合肿瘤所在位置,初步诊断为“嗜铬细胞瘤”。肿瘤切除前用硝酸甘油降压,肿瘤切除后用去甲肾上腺素升压,根据症状应用西地兰、速尿等。手术历时9h,术毕送复苏室监护,入室后约40min并发急性肺水肿,经及时处理后逐渐好转,术后第4天病情稳定停用升压药转回病房,继续治疗21天治愈出院。病理诊断为“肾上腺嗜铬细胞瘤”。

    2 抢救经过

    患者术后约40min并发急性肺水肿,主要表现为呼吸频率26~34/min,心率136/min,从气管内吸出粉红色泡沫痰,两肺闻及湿性罗音,SpO290%左右,气道压力>40kPa。遵医嘱立即改变通气模式,即在原来的SIMV+PSV模式基础上加用PEEP5~10cmH2O,加大吸入氧浓度,呼吸机湿化器内加入70%酒精,同时行颈内静脉穿刺置管测CVP为17cmH2O,即减慢输液速度并应用强心、利尿药,停止静滴去甲肾上腺素,改用微量注射泵静注多巴胺控制血压,大剂量地塞米松静注等。经过上述处理,患者的症状体征和各项监测指标均在较短时间内得到显著改善。
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    3 护理重点

    3.1 病情观察和记录 包括神志、瞳孔、生命体征、SpO2、呼气末CO2分压、CVP和尿量等,根据血压变动情况调整注射泵升压药的量,准确记录出入水量,注意水电解质紊乱,按医嘱检测各项生化指标。发现异常立即报告医师并协助进行处理。

    3.2 管道的护理 妥善安置并固定各管道,包括气管插管、腹腔引流管、胃管、尿管和静脉输液管等,保持各管道通畅,防止受压、扭转甚至脱出。每天消毒颈内静脉穿刺部位皮肤更换无菌创口贴和输液管。严密观察伤口渗出情况和引流物的颜色、量和气味并准确记录。

    3.3 机械通气的护理 熟悉呼吸机的性能和操作方法,根据病情和血气分析结果确定通气模式和调整各项参数,病人有自主呼吸后密切观察是否与机器同步,及时发现并消除引起警报的原因,对气道进行加温和湿化以利痰液的稀释和吸出,防止痰液结痂而阻塞气道,及时吸出呼吸道分泌物,吸痰严格按无菌操作进行,连续吸痰时间不超过15s,抽吸前后对病人进行过渡的通气以保障氧的供给,掌握好拔管指征,拔管前做好再次插管的准备。
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    3.4 基础护理 做好口腔、皮肤及会阴部的护理,定时帮助病人翻身并即拍胸背部,鼓励深呼吸和进行有效的咳嗽排痰等,预防各种并发症的发生,做好心理护理,消除患者各种不良情绪,使能积极配合治疗。

    4 讨论

    嗜铬细胞瘤切除术危险性大,肿瘤切除后由于循环血中儿茶酚胺急剧下降,使长期处于收缩状态的周围血管开放,如术前未进行降压、扩容治疗、术后易发生低血容量休克,在此基础上如处理不当可导致肺水肿。笔者认为,该病例术后并发急性肺水肿正是上述多种因素综合的结果。有人认为[2],围手术期肺水肿集中在手术将近结束及术毕半小时左右,为严重的麻醉手术并发症,如稍有耽误,轻者可使术后康复迟缓,重者可直接危及生命。SIMV+PSV是一种新型通气模式,它集容量控制和压力支持通气的特点为一体,既克服了单纯STMV通气引起的吸气突然负荷过重和通气量需求反应差的问题,又能有效地保证每分钟通气量,避免单用PSV的通气不足或频率过速。PEEP可增加呼气终末肺泡容积,改善肺的功能残气量,防止肺泡塌陷[3],提高氧合能力,减少肺内渗出,改善肺顺应性。大剂量激素可降低肺泡及肺毛细血管的通透性[2]。70%酒精能降低肺泡泡沫表面张力,促进泡沫破裂,西地兰、速尿以强心、利尿等多项措施综合急救处理,从而较迅速地达到了纠正病人低氧血症,疏通肺微循环、消除和纠正肺水肿的良好疗效。护理方面,密切监测血压、心率、心律、CVP、气道压及呼吸道分泌物的颜色和尿量,根据CVP来调整输液速度和量,准确记录出入量,为医师提供补液量作参考。同时严密观察有无低血糖情况,因肿瘤切除后,原来受抑制的胰岛素大量释放,可引起低血糖[4]。做好口腔和皮肤护理及心理护理。随时做好抢救的准备工作等。我们认为,抢救成功关键在于抢救及时、措施正确有效,此外,各种监护仪器在其中的作用也不可否定。
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    参考文献:

    [1] Samaan Na, Hickey RC, Shutts PE. Diagnosis,Iocalization and management of pheoehromocytoyoma In:Walsh PC, Retik AB,Stamey TA[J]. Cancer,1998;(11):2451.

    [2] 张明途,徐军,杜光生.围手术期肺水肿的紧急处理[J].临床麻醉学杂志,1999;15(1):54.

    [3] 周建美,刘流,陈启智.单肺通气期间PEEP对血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志,1999;15(1):10.

    [4] 赵丹,聂岁丰,蒙凤兰.嗜铬细胞瘤围手术期的观察与护理[J].中华护理杂志,1999;34(4):210.

    收稿日期:1999-05-08, 百拇医药