新生儿机械通气治疗过程中呼吸性碱中毒的调节
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作者：邓毅 张华
单位：桂林医学院附属医院新生儿科 广西桂林市 541001
关键词：新生儿；机械通气;呼吸性碱中毒
华夏医学000343 近年来在新生儿疾病的临床治疗上越来越多的使用呼吸机，其导致的各种并发症也日益 受到重视。通气过度所致的呼吸性碱中毒(简称呼碱)是最为常见的并发症之一。1998年5月 至1999年11月间，我院新生儿科NICU室应用呼吸机治疗33例，发生呼碱12例，现将处理过程 中的一些体会总结如下。
1 临床资料及方法
1.1 一般资料 NICU室运用呼吸机间歇正压通气加上呼气末 正压(IPPV+PEEP)治疗新生儿33例，其中 男29例，女4例；发生呼碱12例，占36.4%，其中足月儿15例中发生4例，早产儿18例中发生 8例。
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1.2 原发病及并发症 以上病例中胎粪吸入性肺炎3/7例，频繁 呼吸暂停2/4例，重 度窒息3/12例，肺透明膜病4/10例；合并肺出血4例，颅内出血6例，缺氧缺血性脑病5例 ；其中7例符合I型呼衰，26例符合Ⅱ型呼衰。
1.3 诊断依据 ①呼衰的诊断根据杭州会议标 准[1]。②吸入性肺炎由胸片证实，颅内出血、缺氧缺血性脑病经头颅 CT诊断 ，其余根据临 床表现诊断。③呼碱的诊断：根据血气分析pH>7.45、PCO2≤30mmHg。
1.4 治疗方法
1.4.1 使用美国NEWPORNT-100i型呼吸机，具有潮气量(TV)、氧浓度(FiO2)、吸气峰压(PIP)、呼气末正压(PEEP)、呼吸频率(R-R)、吸呼时间比(I/E)等6个 参数。
1.4.2 通气方式为气管导管插管接IPPV或IPPV+PEEP根据原发病、病情、病程、胎龄、 血气分析等确定初调参数、范围： FiO2：0.6～0.8，PIP：18～25cmH2O， PEEP：0～3cm H2O， I/E：0.6/0.9，R-R：40次/min。
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1.4.3 上机后2～4h复查血气分析，调整参数后不定期复查，直到撤机。全部血气分析均 采取颞动脉或股动脉血液，用美国i-STAT多功能血液检测仪、联合G3+测试片匣床边检测。
2 结果
2.1 发生呼碱的时间及血气结果 上机治疗后5～63h，平均2 8.62h发生呼碱，动脉血气分析：pH7.46～7.58， PCO216～30mmHg，PO239～125mmHg， HCO-316.6～26.3mmol/L。
2.2 呼碱纠正的方法及效果 如出现呼碱后一般先下调 R-R和 PIP，或加上PEEP↑、TV↓、I/E↑中的一项，其中4例效果不佳，则改为IMV。另有1例在延长呼吸机活瓣前管道后纠正。具体情况见表1。
, http://www.100md.com 表1 4例呼碱呼吸机调整前、后及IMV后血气指标变化 序号
pH
PCO2(p/mmHg)
BE(p/mmHg)
调整前
调整后
IMV后
调整前
调整后
IMV后
调整前
调整后
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IMV后
时间(t/h)
1
7.526
7.543
7.402
23.5
24.6
32.9
4.2
3.4
-0.8
17
, 百拇医药
2
7.476
7.571
7.430
27.9
28.9
36.5
2.8
3.5
1.9
8
3
7.583
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7.502
7.442
22.7
28.6
42.7
6.0
5.1
2.5
22
4
7.406
7.478
7.399
, 百拇医药
28.4
24.1
34.2
-2.6
3.5
1.7
15
3 讨论
3.1 因通气过度而导致呼碱的发生是呼吸机治疗新生儿疾病过程中最常见的并发症之一，它的发生主要是由于体内二氧化碳过多、过快地排出体外[2]。本组患儿呼碱发生率为36.4%，其中以早产儿更易发生(8/18例)。 在呼吸机治疗中的新生儿，大部分合并有酸中毒(呼吸性或代谢性)，甚至混合性酸中毒，而呼碱的发生，加重了体内酸碱平衡紊乱，使器官功能受损，可使局部血流特别是脑血流降低而加重脑损害，早产儿对这种变化耐受更差。 Greisen等认为过度换气引起的低碳酸血症可导致早产儿脑血管收缩，脑血流下降，最终引起脑损伤，预后不良[3]。陈惠金也证实早产儿 PCO2<3.7kPa时，颅内出血(IVH)发生率显著增高[4]。因此对于呼吸机治疗中出现呼碱的患儿，特别是早产儿，应重视预防 及纠正。
, 百拇医药
3.2 本组统计结果表明：本组患儿呼碱发生后，持续时间长、程度重， 主要是因为：①初调值偏高，其中以PIP及R-R尤为重要，本组患儿R-R≥40次/min 4例 ， ≥35次/min 3例；PIP≥25cmH2O 3例，PIP≥20cmH2O 4例，且以上病例全为Ⅱ型呼衰 患儿， 设置较高的初调值是为了尽快排出潴留的二氧化碳，但一旦矫枉过正就易致呼碱。②未能及 时复 查动脉血气分析，以致发现呼碱过晚，程度已加重，纠正起来比较困难，这一点在本科配备 了一台美国i-STAT多功能血液检测仪后有所改善，但因价格昂贵，很多患儿因经济原因不 能及时复查。针对以上两点，建议：①对于非肺部病变或病变很轻者，设置PIP为14～16cmH 2O、R-R为20～30次/min为宜，而原发病为肺部病变者，以 PIP为20～25cmH2O、 R-R为 30 ～40/min为宜。②在严密观察患儿体征的同时，及时监测血气，最好上机后先作一次，以后 监测1次/4～6h。③根据“达到必要通气的前提下，采用最小的压力和最低的参数”的原 则，根据临床表现、血气监测结果分析患儿病情变化，及时下调呼吸机参数，防止矫枉过正 。
, 百拇医药
3.3 IMV在呼吸机治疗中被广泛作为撤离呼吸机前的过渡手段，使呼吸肌得到锻炼，自主 呼 吸逐渐增强[5]。但在自主呼吸完全恢复之前，因呼吸不足导致的二氧化碳潴 留及高碳酸血 症，可纠正呼碱。本组患儿中有4例用IMV纠正顽固的呼吸性碱中毒获得良效，因此在出现难 以纠正的呼碱及自主呼吸较强时，建议首选IMV氧疗。另有1例采用延长呼吸机活瓣前管道 ，即增加死腔通气的方法纠正，也获得满意效果。
参考文献
1，韩玉昆.新生儿呼吸衰竭诊断标准初步方案.中华儿科杂志，1990，28(1)：31
2，韩玉昆.人工呼吸器在新生儿临床中的应用.中华儿科杂志，1987，25(1)：17
3，Greisen G，Munck H， Lou H. Severe hypocardia inpreterm infantsand neurodevelopmental deficit. Acta peadiatri scand，1987,76(3)：410～414
4，陈惠金.早产儿脑室内出血高危因素分析.临床儿科杂志，1992，10(2)：97
5，王保国主编.实用呼吸机治疗学.北京：人民卫生出版社，1993.92
(收稿 2000-03-09), 百拇医药
单位：桂林医学院附属医院新生儿科 广西桂林市 541001
关键词：新生儿；机械通气;呼吸性碱中毒
华夏医学000343 近年来在新生儿疾病的临床治疗上越来越多的使用呼吸机，其导致的各种并发症也日益 受到重视。通气过度所致的呼吸性碱中毒(简称呼碱)是最为常见的并发症之一。1998年5月 至1999年11月间，我院新生儿科NICU室应用呼吸机治疗33例，发生呼碱12例，现将处理过程 中的一些体会总结如下。
1 临床资料及方法
1.1 一般资料 NICU室运用呼吸机间歇正压通气加上呼气末 正压(IPPV+PEEP)治疗新生儿33例，其中 男29例，女4例；发生呼碱12例，占36.4%，其中足月儿15例中发生4例，早产儿18例中发生 8例。
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1.2 原发病及并发症 以上病例中胎粪吸入性肺炎3/7例，频繁 呼吸暂停2/4例，重 度窒息3/12例，肺透明膜病4/10例；合并肺出血4例，颅内出血6例，缺氧缺血性脑病5例 ；其中7例符合I型呼衰，26例符合Ⅱ型呼衰。
1.3 诊断依据 ①呼衰的诊断根据杭州会议标 准[1]。②吸入性肺炎由胸片证实，颅内出血、缺氧缺血性脑病经头颅 CT诊断 ，其余根据临 床表现诊断。③呼碱的诊断：根据血气分析pH>7.45、PCO2≤30mmHg。
1.4 治疗方法
1.4.1 使用美国NEWPORNT-100i型呼吸机，具有潮气量(TV)、氧浓度(FiO2)、吸气峰压(PIP)、呼气末正压(PEEP)、呼吸频率(R-R)、吸呼时间比(I/E)等6个 参数。
1.4.2 通气方式为气管导管插管接IPPV或IPPV+PEEP根据原发病、病情、病程、胎龄、 血气分析等确定初调参数、范围： FiO2：0.6～0.8，PIP：18～25cmH2O， PEEP：0～3cm H2O， I/E：0.6/0.9，R-R：40次/min。
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1.4.3 上机后2～4h复查血气分析，调整参数后不定期复查，直到撤机。全部血气分析均 采取颞动脉或股动脉血液，用美国i-STAT多功能血液检测仪、联合G3+测试片匣床边检测。
2 结果
2.1 发生呼碱的时间及血气结果 上机治疗后5～63h，平均2 8.62h发生呼碱，动脉血气分析：pH7.46～7.58， PCO216～30mmHg，PO239～125mmHg， HCO-316.6～26.3mmol/L。
2.2 呼碱纠正的方法及效果 如出现呼碱后一般先下调 R-R和 PIP，或加上PEEP↑、TV↓、I/E↑中的一项，其中4例效果不佳，则改为IMV。另有1例在延长呼吸机活瓣前管道后纠正。具体情况见表1。
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pH
PCO2(p/mmHg)
BE(p/mmHg)
调整前
调整后
IMV后
调整前
调整后
IMV后
调整前
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时间(t/h)
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3 讨论
3.1 因通气过度而导致呼碱的发生是呼吸机治疗新生儿疾病过程中最常见的并发症之一，它的发生主要是由于体内二氧化碳过多、过快地排出体外[2]。本组患儿呼碱发生率为36.4%，其中以早产儿更易发生(8/18例)。 在呼吸机治疗中的新生儿，大部分合并有酸中毒(呼吸性或代谢性)，甚至混合性酸中毒，而呼碱的发生，加重了体内酸碱平衡紊乱，使器官功能受损，可使局部血流特别是脑血流降低而加重脑损害，早产儿对这种变化耐受更差。 Greisen等认为过度换气引起的低碳酸血症可导致早产儿脑血管收缩，脑血流下降，最终引起脑损伤，预后不良[3]。陈惠金也证实早产儿 PCO2<3.7kPa时，颅内出血(IVH)发生率显著增高[4]。因此对于呼吸机治疗中出现呼碱的患儿，特别是早产儿，应重视预防 及纠正。
, 百拇医药
3.2 本组统计结果表明：本组患儿呼碱发生后，持续时间长、程度重， 主要是因为：①初调值偏高，其中以PIP及R-R尤为重要，本组患儿R-R≥40次/min 4例 ， ≥35次/min 3例；PIP≥25cmH2O 3例，PIP≥20cmH2O 4例，且以上病例全为Ⅱ型呼衰 患儿， 设置较高的初调值是为了尽快排出潴留的二氧化碳，但一旦矫枉过正就易致呼碱。②未能及 时复 查动脉血气分析，以致发现呼碱过晚，程度已加重，纠正起来比较困难，这一点在本科配备 了一台美国i-STAT多功能血液检测仪后有所改善，但因价格昂贵，很多患儿因经济原因不 能及时复查。针对以上两点，建议：①对于非肺部病变或病变很轻者，设置PIP为14～16cmH 2O、R-R为20～30次/min为宜，而原发病为肺部病变者，以 PIP为20～25cmH2O、 R-R为 30 ～40/min为宜。②在严密观察患儿体征的同时，及时监测血气，最好上机后先作一次，以后 监测1次/4～6h。③根据“达到必要通气的前提下，采用最小的压力和最低的参数”的原 则，根据临床表现、血气监测结果分析患儿病情变化，及时下调呼吸机参数，防止矫枉过正 。
, 百拇医药
3.3 IMV在呼吸机治疗中被广泛作为撤离呼吸机前的过渡手段，使呼吸肌得到锻炼，自主 呼 吸逐渐增强[5]。但在自主呼吸完全恢复之前，因呼吸不足导致的二氧化碳潴 留及高碳酸血 症，可纠正呼碱。本组患儿中有4例用IMV纠正顽固的呼吸性碱中毒获得良效，因此在出现难 以纠正的呼碱及自主呼吸较强时，建议首选IMV氧疗。另有1例采用延长呼吸机活瓣前管道 ，即增加死腔通气的方法纠正，也获得满意效果。
参考文献
1，韩玉昆.新生儿呼吸衰竭诊断标准初步方案.中华儿科杂志，1990，28(1)：31
2，韩玉昆.人工呼吸器在新生儿临床中的应用.中华儿科杂志，1987，25(1)：17
3，Greisen G，Munck H， Lou H. Severe hypocardia inpreterm infantsand neurodevelopmental deficit. Acta peadiatri scand，1987,76(3)：410～414
4，陈惠金.早产儿脑室内出血高危因素分析.临床儿科杂志，1992，10(2)：97
5，王保国主编.实用呼吸机治疗学.北京：人民卫生出版社，1993.92
(收稿 2000-03-09), 百拇医药