慢性非传染性疾病防治工作思路初探
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作者：邓惠鸿 刘邹鲁
单位：广东省卫生厅(广州，510060)
关键词：心脑血管病；肿瘤；糖尿病；防治
中国慢性病预防与控制990414 中图分类号 R587.101；R730.1；R541.01 文献标识码 C
1 慢性非传染性疾病的现状
近40年我国心脑血管病、肿瘤、糖尿病等慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)引起的死亡占总死亡的比例不断上升，大大超过世界平均水平，与发达国家接近。主要慢性病的发病率、患病率、死亡率持续上升，其中脑卒中死亡率居世界第二位，胃癌、肝癌、食管癌、鼻咽癌死亡率居世界首位。慢性病发病率的上升带来居民对卫生服务需求和卫生服务利用的增加，成为卫生费过快增长的主要因素，如不及时采取有效措施预防和控制慢性病，将对我国国民经济造成影响。
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2 健康教育、健康促进是预防与控制慢性病的有效手段
2.1 慢性病的流行特点决定了健康教育与健康促进是最佳的控制手段 慢性病发病率的上升既与人口年龄等生物学因素有关，也与生活方式等外在环境因素有关。研究证明，二者对慢性病发病率的相对作用分别约为20%和80%。由此可见，生活方式等外在环境因素是影响慢性病发病率的决定性因素，而这些因素是可以通过健康教育和健康促进进行干预的。
2.2 国内外成功的个案为我们提供了实践依据 1965～1975年美国行为干预试验使冠心病患病率下降了40%，脑血管病患病率下降了50%。我国首钢1974～1988年的行为干预使脑卒中发病率从155/10万降至58/10万，死亡率从84/10万降至18/10万。1969～1979年芬兰北卡省的行为干预试验使男、女冠心病死亡率分别下降24%和51%。
2.3 健康教育和健康促进具有最佳的成本效益比 不少研究表明：预防费用与治疗费用相比，前者仅为后者的数十分之一到几百分之一。正如美国疾病控制中心总结多年慢性病防治工作经验后所宣称的“只要做到不吸烟、不酗酒、合理膳食、适当运动等，美国男子平均寿命可延长10年左右。而如单靠加大高、精、尖医疗技术的投入，延长美国成人平均寿命1年则需花费几百或上千亿美元”。
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3 发展社区卫生服务是实现慢性病防治的最佳途径
开展社区卫生服务可使社区医生与居民建立长期的、稳定的、有记忆的健康服务与被服务关系，可以充分利用与病人及其家属的每一次接触机会进行健康教育和健康促进，使居民认识慢性病的危害、危险因素并掌握其预防方法，不断改善生活方式和行为，提高自我保健能力，从而降低慢性病的发病。由于慢性病的“冰山”现象，其二、三级预防也是相当重要的。而社区医生清楚所辖区内病人及其家属的生活习惯等各种特征，易于从生理、心理、社会适应性等各方面进行观察、干预和诊治，对病人进行早期管理、治疗、康复以减少并发症。总而言之，完善的社区卫生服务是满足城乡居民医疗卫生保健需求的最佳方式，也是实现慢性病防治的最佳途径和重要保证。只有发展社区卫生服务，才能保证慢性病的三级预防落到实处。
4 社区全科医生是慢性病防治的最佳主体
慢性病的特点决定了其社区层面的预防与治疗难以分割。而目前社区的卫生人力，一方面由于防保组织的垂直分立，防保任务的单一化、简单化，以及防保人员长期脱离临床医疗，使防保人员发生废用性医学知识萎缩、技术退化，缺乏提供临床医疗服务的能力。另一方面由于临床医务人员长期脱离预防，同样致使其缺乏社区预防与干预的能力。所以我们要建立健全完善的全科医生服务体系。应明确以社区为中心，面向家庭，把一级医院(部分二级医院)发展为全科医疗服务体系，发挥基层医院社区卫生服务整体作用，提供集健康教育和健康促进、预防、保健、治疗、康复一体化的全科医疗服务，使全科医生真正成为慢性病防治的主体。
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5 其他医疗卫生机构在慢性病防治中的作用与地位
社区内的二、三级医院、卫生防疫防病及健康教育部门，应在卫生行政部门的宏观协调下，密切配合和参与社区卫生服务，分类指导，发挥各自的优势和作用：①一级医院是社区卫生服务的主体机构，二、三级医院自身不开展社区卫生服务，但必须与一级医院建立双向转诊关系，并对一级医院进行专科技术指导。②卫生防疫站在人群疾病防治方面，拥有特有的条件与优势：具备开展大规模流行病学调查、进行卫生统计的专业能力，具有完整完善的疾病统计报告网络，有丰富的组织发动群众开展防病工作的经验，所以应在卫生行政的协调下，将慢性病的部分管理工作纳入卫生防疫系统职责范围，充分利用现有的传染病防治网络开展慢性病的监测，及时将慢性病的发病、死亡信息反馈给卫生行政部门，起到上下连接的枢纽作用，使慢性病和传染病的防治工作同步进行。③健康教育部门负责健康教育资料的设计与制作，负责面上的宣传和对社区全科医生健康教育技能的指导。
6 相关配套政策建议
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6.1 正确引导卫生资源流向社区 为了鼓励卫生资源向社区流动，建议政府出台下列政策：①政府通过财政增量或卫生部门存量结构调整保证社区卫生服务人员的补助。②无论是轮换制或固定制，应明确社区医务人员的技术职称与院内者一视同仁对待。③明确财政或卫生行政部门对专科医生、护士社区前的全科知识培训予以补贴。④出台社区卫生服务收费标准及其管理办法。⑤明确对社区卫生服务业务用房租金优惠或新建居民区时同步建设。⑥出台政策鼓励公费医疗或劳保医疗职工接受社区卫生服务。⑦允许开展社区筹资，推进社区合作性质的、多种形式的健康保障制度。⑧建立完善的双向转诊制度。⑨对于社区内不承担基本公共卫生服务的医疗机构(负责社区卫生服务业务指导的机构除外)，除征收工商税收外，还要加收公共卫生补偿费。10应用不同的宏观调控手段，以加强社区、专科两个层面的分工互补(如对专科层面，宏观调控的指标应侧重其服务的利用、服务的质量等指标；对于社区层面，调控的指标应侧重于社区人群知识的知晓率、危险因素的改变、患病率的控制程度等指标)。
6.2 实现健康教育和健康促进经费的稳定来源是保证“预防为主”的基础 在慢性病防治中，除了二、三级预防可以成为有偿服务外，健康教育和健康促进(一级预防)是属于非诊疗型的社区公共卫生服务。如果试图以强化市场机制来解决经费补偿，在当前的客观情况下，只能是南其辕，北其辙，最终必然导致“预防为主”变成治疗为主。那么如何建立稳定的筹资渠道?有如下建议：一是通过政府增量或卫生行政部门存量结构调整来设立慢性病专项经费。二是通过社会医疗保障和农村合作医疗来解决。在保险金运营中，积极开展“前馈式”调节(风险预防)型保险，即从风险基金、农村合作医疗基金抽出一定比例的资金用于健康教育和健康促进活动，并要求所联系的社区卫生服务站和医院都必须针对慢性病的共同危险因素注重实效地、有的放矢地开展健康教育和健康促进。这样，我们的居民就可以得到更好的保健服务，医疗费用的开支也能减到最低限度。
收稿日期：1998-08-17
修稿日期：1998-10-17, 百拇医药
单位：广东省卫生厅(广州，510060)
关键词：心脑血管病；肿瘤；糖尿病；防治
中国慢性病预防与控制990414 中图分类号 R587.101；R730.1；R541.01 文献标识码 C
1 慢性非传染性疾病的现状
近40年我国心脑血管病、肿瘤、糖尿病等慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)引起的死亡占总死亡的比例不断上升，大大超过世界平均水平，与发达国家接近。主要慢性病的发病率、患病率、死亡率持续上升，其中脑卒中死亡率居世界第二位，胃癌、肝癌、食管癌、鼻咽癌死亡率居世界首位。慢性病发病率的上升带来居民对卫生服务需求和卫生服务利用的增加，成为卫生费过快增长的主要因素，如不及时采取有效措施预防和控制慢性病，将对我国国民经济造成影响。
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2 健康教育、健康促进是预防与控制慢性病的有效手段
2.1 慢性病的流行特点决定了健康教育与健康促进是最佳的控制手段 慢性病发病率的上升既与人口年龄等生物学因素有关，也与生活方式等外在环境因素有关。研究证明，二者对慢性病发病率的相对作用分别约为20%和80%。由此可见，生活方式等外在环境因素是影响慢性病发病率的决定性因素，而这些因素是可以通过健康教育和健康促进进行干预的。
2.2 国内外成功的个案为我们提供了实践依据 1965～1975年美国行为干预试验使冠心病患病率下降了40%，脑血管病患病率下降了50%。我国首钢1974～1988年的行为干预使脑卒中发病率从155/10万降至58/10万，死亡率从84/10万降至18/10万。1969～1979年芬兰北卡省的行为干预试验使男、女冠心病死亡率分别下降24%和51%。
2.3 健康教育和健康促进具有最佳的成本效益比 不少研究表明：预防费用与治疗费用相比，前者仅为后者的数十分之一到几百分之一。正如美国疾病控制中心总结多年慢性病防治工作经验后所宣称的“只要做到不吸烟、不酗酒、合理膳食、适当运动等，美国男子平均寿命可延长10年左右。而如单靠加大高、精、尖医疗技术的投入，延长美国成人平均寿命1年则需花费几百或上千亿美元”。
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3 发展社区卫生服务是实现慢性病防治的最佳途径
开展社区卫生服务可使社区医生与居民建立长期的、稳定的、有记忆的健康服务与被服务关系，可以充分利用与病人及其家属的每一次接触机会进行健康教育和健康促进，使居民认识慢性病的危害、危险因素并掌握其预防方法，不断改善生活方式和行为，提高自我保健能力，从而降低慢性病的发病。由于慢性病的“冰山”现象，其二、三级预防也是相当重要的。而社区医生清楚所辖区内病人及其家属的生活习惯等各种特征，易于从生理、心理、社会适应性等各方面进行观察、干预和诊治，对病人进行早期管理、治疗、康复以减少并发症。总而言之，完善的社区卫生服务是满足城乡居民医疗卫生保健需求的最佳方式，也是实现慢性病防治的最佳途径和重要保证。只有发展社区卫生服务，才能保证慢性病的三级预防落到实处。
4 社区全科医生是慢性病防治的最佳主体
慢性病的特点决定了其社区层面的预防与治疗难以分割。而目前社区的卫生人力，一方面由于防保组织的垂直分立，防保任务的单一化、简单化，以及防保人员长期脱离临床医疗，使防保人员发生废用性医学知识萎缩、技术退化，缺乏提供临床医疗服务的能力。另一方面由于临床医务人员长期脱离预防，同样致使其缺乏社区预防与干预的能力。所以我们要建立健全完善的全科医生服务体系。应明确以社区为中心，面向家庭，把一级医院(部分二级医院)发展为全科医疗服务体系，发挥基层医院社区卫生服务整体作用，提供集健康教育和健康促进、预防、保健、治疗、康复一体化的全科医疗服务，使全科医生真正成为慢性病防治的主体。
, http://www.100md.com
5 其他医疗卫生机构在慢性病防治中的作用与地位
社区内的二、三级医院、卫生防疫防病及健康教育部门，应在卫生行政部门的宏观协调下，密切配合和参与社区卫生服务，分类指导，发挥各自的优势和作用：①一级医院是社区卫生服务的主体机构，二、三级医院自身不开展社区卫生服务，但必须与一级医院建立双向转诊关系，并对一级医院进行专科技术指导。②卫生防疫站在人群疾病防治方面，拥有特有的条件与优势：具备开展大规模流行病学调查、进行卫生统计的专业能力，具有完整完善的疾病统计报告网络，有丰富的组织发动群众开展防病工作的经验，所以应在卫生行政的协调下，将慢性病的部分管理工作纳入卫生防疫系统职责范围，充分利用现有的传染病防治网络开展慢性病的监测，及时将慢性病的发病、死亡信息反馈给卫生行政部门，起到上下连接的枢纽作用，使慢性病和传染病的防治工作同步进行。③健康教育部门负责健康教育资料的设计与制作，负责面上的宣传和对社区全科医生健康教育技能的指导。
6 相关配套政策建议
, 百拇医药
6.1 正确引导卫生资源流向社区 为了鼓励卫生资源向社区流动，建议政府出台下列政策：①政府通过财政增量或卫生部门存量结构调整保证社区卫生服务人员的补助。②无论是轮换制或固定制，应明确社区医务人员的技术职称与院内者一视同仁对待。③明确财政或卫生行政部门对专科医生、护士社区前的全科知识培训予以补贴。④出台社区卫生服务收费标准及其管理办法。⑤明确对社区卫生服务业务用房租金优惠或新建居民区时同步建设。⑥出台政策鼓励公费医疗或劳保医疗职工接受社区卫生服务。⑦允许开展社区筹资，推进社区合作性质的、多种形式的健康保障制度。⑧建立完善的双向转诊制度。⑨对于社区内不承担基本公共卫生服务的医疗机构(负责社区卫生服务业务指导的机构除外)，除征收工商税收外，还要加收公共卫生补偿费。10应用不同的宏观调控手段，以加强社区、专科两个层面的分工互补(如对专科层面，宏观调控的指标应侧重其服务的利用、服务的质量等指标；对于社区层面，调控的指标应侧重于社区人群知识的知晓率、危险因素的改变、患病率的控制程度等指标)。
6.2 实现健康教育和健康促进经费的稳定来源是保证“预防为主”的基础 在慢性病防治中，除了二、三级预防可以成为有偿服务外，健康教育和健康促进(一级预防)是属于非诊疗型的社区公共卫生服务。如果试图以强化市场机制来解决经费补偿，在当前的客观情况下，只能是南其辕，北其辙，最终必然导致“预防为主”变成治疗为主。那么如何建立稳定的筹资渠道?有如下建议：一是通过政府增量或卫生行政部门存量结构调整来设立慢性病专项经费。二是通过社会医疗保障和农村合作医疗来解决。在保险金运营中，积极开展“前馈式”调节(风险预防)型保险，即从风险基金、农村合作医疗基金抽出一定比例的资金用于健康教育和健康促进活动，并要求所联系的社区卫生服务站和医院都必须针对慢性病的共同危险因素注重实效地、有的放矢地开展健康教育和健康促进。这样，我们的居民就可以得到更好的保健服务，医疗费用的开支也能减到最低限度。
收稿日期：1998-08-17
修稿日期：1998-10-17, 百拇医药