急性化脓性胆管炎的内镜治疗
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37c医学网
作者：吴卫泽 王建承 陈胜 费健
单位：上海第二医科大学附属瑞金医院外科,上海 200025
关键词：急性胆管炎；内镜处理；内镜逆行胰胆管造影；内镜括约肌切开术；内镜鼻胆管引流术
肝胆胰外科杂志000314 [摘 要] 目的:探讨急性化脓性胆管炎内镜治疗的作用。方法:对82例发病年龄较大，伴发病较多，手术麻醉风险较大的急性胆管炎病人行急诊内镜治疗，包括逆行胰胆管造影(ERCP)，鼻胆管引流(ENBD)，乳头括约肌切开(EST)及取石术。结果:除2例失败外，余均获成功，其成功率为97.6%。对胆管炎治疗的有效率为100%。除25例经内镜胆道引流后择期手术外，其余55例均经内镜治愈(68.8%)。与内镜操作相关的并发症3例(3.6%)，均经保守治疗痊愈。结论:急性化脓性胆管炎应首选急诊内镜胆道引流或加上乳头括约肌切开术(EST)，其是一种安全、操作时间短、无需麻醉、疗效高的处理方法。
, 百拇医药
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0137-02
Endoscopic management of acute suppurative cholangitis
WU Wei-ze,WANG Jian-chen,CHEN Shen, FEI Jian, et al
Department of Surgery, RuiJin Hospital of Shanghai Second Medical University, Shanghai,200025
Abstract： Objective：To investigate the endoscopic management of acute cholangitis.Methods： 82 cases with high risk for the operation, diagnosed as acute cholangitis, were treated by endoscopy including ERCP、EST、ENBD and extracted bile duct stones from August 1996 to August 1998.Results：The successful and effective rates of endoscopic management were 97.6% and 100%. Besides 25 cases of all patients were treated by the selective surgical operation after the ENBD, the others (68.8%) were successfully treated by endoscopic intervention. The occurrence of complications due to endoscopic manipulation were found in 3 cases (3.6%),who were cured by the conservative management .Conclusion： Endoscopic management must be performed as soon as the diagnosis of acute cholangitis was established. It is safe,fast and effective.
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Key words： acute cholangitis;endoscopic management;endoscopic retrograde cholangiopancreatography;endoscopic sphincterotomy;endoscopic nosobiliary drainage
随着内镜技术不断推广和提高，急诊内镜胆道引流或加上乳头括约肌切开术(EST)，对高龄、手术风险大、有多次胆道手术史且病因不明者，有其重要的应用价值。
1 临床资料
1.1 一般资料 从1996年8月～1998年8月，共对82例急性胆管炎病人进行急诊内镜治疗，包括EST、取石、活检、鼻胆管引流。其中女52例，男30例，平均年龄61岁 (20～86岁)，且大于60岁者有64例。全部病例均有上腹疼痛且体温高于38℃。有黄疸者70例，伴寒战30例,出现休克者2例。全部病例血白细胞大于1.2万，胆总管扩张大于1.2cm者66例。曾行胆囊切除术有18例，有胆道手术史有12例，伴内科疾病包括糖尿病、高血压、心脏病者42例。在这些胆管炎中，发现胆总管结石66例，乳头狭窄5例，胆总管囊肿3例，乳头部肿瘤和胆道狭窄各2例，胆道蛔虫和肝癌各1例，原因不明2例。
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1.2 治疗方法 除1例肝癌晚期并发胆管炎由外地转入我院时发病已2周外，所有从发病到进行急诊内镜治疗平均相隔时间为48小时。内镜治疗操作时间平均为40分钟。术前准备及操作步骤与ERCP相同。先将造影导管插入胆道，缓慢注入造影剂，证实为胆道后回抽使胆道减压。然后低压注入适量造影剂直至肝内胆管显影即止，避免胆管压力增加造成感染胆汁返流入血。如急诊情况不适宜做治疗，即将引流管置于结石或病变近端。如有结石嵌顿，先做EST后再做造影、置管。EST则作中小切开。无论取石与否均常规放置鼻胆管引流，同时给予全身抗菌素支持治疗。临床观察治疗有效指标为体温下降、血白细胞计数降低、阻塞性肝功能指标好转，临床症状好转或消失。
1.3 结果 经鼻胆管引流的80例病人平均每天的胆汁引流量300～500ml，均在治疗后2～7天症状缓解，对胆管炎治疗有效率为100%。经急诊内镜处理后7～15天行鼻胆管造影，其中43例(53.8%)正常，经夹管后无异常反应拔管出院，门诊随访。另外37例(46.3%)经造影后发现胆道疾病(包括1例活检证实为乳头部肿瘤)，12例(15%)再次行内镜治疗包括EST、取石、胆道内支架，25例(31.3%)行剖腹手术治疗包括胆囊切除、胆道探查、胆道内引流及胰十二指肠切除(Child)术。2例乳头活检1例为炎症，另1例为十二指肠乳头腺癌而行上述Child术。与内镜操作相关的并发症有3例(3.6%)，其中急性胰腺炎2例，上消化道出血1例，均经保守治疗痊愈。除去剖腹手术的25例病人，内镜治疗的55例病人平均住院天数为12天(7～35天)。1例由于肝癌晚期伴发胆管炎在内镜治疗5天后死亡。
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2 讨论
2.1 急性胆管炎时的胆道引流 急性胆管炎经非手术治疗无效后采用内镜治疗已有大量报道。急性胆管炎均由于胆道梗阻、胆汁淤滞产生细菌感染，胆管内压力增高导致胆管静脉返流而产生脓毒血症和休克[1]。在胆道梗阻时，由于肝细胞分泌排泄功能受损，抗菌素在胆道内浓度明显下降或为零[2]。如不及时有效控制病情，临床上可出现败血症，意识模糊，休克直至死亡。急性胆管炎治疗关键是胆道减压引流。传统是以急诊胆道手术减压引流，但往往急诊情况下，有时不能明确病因，加上病人年纪较大，肝功能不同程度受损，又有多次胆道手术史，常常伴有糖尿病、高血压、心脏病，手术麻醉风险大，手术并发症及死亡率较高。本组资料表明，年龄超过60岁多达78%，有过胆道手术史者为23%，伴有内科疾病近50%。随着内镜技术的提高，急诊内镜胆道引流使胆道减压引流，置入的鼻胆管即刻可抽出大量脓性胆汁，可解除中毒性胆管炎的病因，本组资料中约有47%抽出脓性胆汁。大约有15%急性胆管炎或胆道化脓感染对全身抗生素治疗无效而导致进一步恶化，越是延迟胆道引流越是会加重中毒，尤其是严重的结石性胆管炎和休克前期。许多作者也证实鼻胆管或鼻胆管加EST[3]是治疗急性胆管炎确实有效的手段。在这组病例中，鼻胆管引流的有效率为100%。
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2.2 急性胆管炎的病因治疗 急诊内镜胆道引流除提供胆道减压引流外，可明确急性胆管炎的病因。在胆管炎发病原因中以胆总管结石为最多见，本组资料表明约占80%，也有乳头部病变，包括肿瘤、狭窄及胆道病变。对于多发性胆总管结石或胆道狭窄，将鼻胆管置于病变近端或肝内胆管，可预防结石嵌顿，并提供有效的胆道引流。留置的鼻胆管仍可再次造影，以证实胆道内情况，避免残留结石病变或急诊时过度肠道胀气造成的影像不清。本组资料中约有37例再次造影时发现胆道异常，其中12例再次经内镜治疗治愈。对于泥沙样结石或胆泥、小碎片，可经鼻胆管冲洗[4]。留置鼻胆管后可给予早期进食，无需放置胃管，减少肺部并发症的发生，更无手术麻醉后的肠麻痹、肠粘连发生。对于有多次胆道手术史病人，经胆道造影还可明确制定最佳择期手术方案，避免盲目手术，减少手术并发症。对于大多数胆结石引起的胆管炎，若结石大于1.0cm，可择期行内镜取石治疗，若结石小于0.8cm，胆道有其自然排出率，置鼻胆管一周后再造影，结石往往已排出，无需进一步手术治疗，大大缩短住院天数，本组内镜治疗治愈后的平均住院天数为12天。对重症胆管炎，其肝功能受损明显，凝血机制较差，且乳头充血水肿明显，原则上不做EST和碎石取石，避免局部创伤，使感染扩散，也可避免EST及取石本身产生的并发症而加重病情。由于急诊内镜操作时间短，病人无手术后不适感，如伤口疼痛、尿潴留等。
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2.3 急性胆管炎的内镜治疗指征 作者认为急诊内镜治疗指征为：①胆管炎病因不明者；②非手术治疗24～36小时无效或病情加重者；③年龄较大，伴发病较多或重，手术麻醉风险较大者；④有多次胆道手术史者。而在急性胆管炎行急诊内镜EST和取石的指征为：①结石嵌顿或胆总管远端结石，不取出无法有效放置鼻胆管引流减压；②患者一般情况尚可，无血液动力学及凝血机制变异；③结石较少，较小，1～3枚，小于1.0cm，估计易取出。急诊内镜取石后应常规放置鼻胆管引流。在急诊内镜作EST有利于胆汁引流和结石取出和排出，也有利于胰液的引流，降低胰管压力，减少胰腺炎的发生。由于引流通畅可有效预防结石复发和胆道感染复发。但在急诊情况下，治疗原则应以有效胆道减压引流为主，不应一味追求彻底治愈。
作者简介：吴卫泽 (1961-)，男，上海人，副教授、副主任医师。
参考文献
[1] Stewart L，Pellegrimi CA, Way LW. Cholangioveneous reflux pathways as defined by corrosion casting and scanning electron microscopy[J]. Am J Surg 1988, 155: 23-28.
, 百拇医药
[2] Leung JWC, Chan RCY, Lin TKW, et al. The role of antibiotic prophylaxis in biliary obstraction[J] .Gastrointest Endosc 1987,33: 181 (abstract).
[3] Lai ECS, Paterson IA, Tam PC, et al. Severe acute cholangitis: the role of emergency nasobiliary drainage[J]. Surgery 1990, 107: 268-270.
[4] J Boender, GAJJ Nix, MAJ De Ridder, et al. Endoscopic sphincterotomy and biliary drainage in patients with cholangitis due to common bile duct stones[J]. Am J Gastroenterology，1995, 90: 233-238.
收稿日期：1999-11-01, 百拇医药
单位：上海第二医科大学附属瑞金医院外科,上海 200025
关键词：急性胆管炎；内镜处理；内镜逆行胰胆管造影；内镜括约肌切开术；内镜鼻胆管引流术
肝胆胰外科杂志000314 [摘 要] 目的:探讨急性化脓性胆管炎内镜治疗的作用。方法:对82例发病年龄较大，伴发病较多，手术麻醉风险较大的急性胆管炎病人行急诊内镜治疗，包括逆行胰胆管造影(ERCP)，鼻胆管引流(ENBD)，乳头括约肌切开(EST)及取石术。结果:除2例失败外，余均获成功，其成功率为97.6%。对胆管炎治疗的有效率为100%。除25例经内镜胆道引流后择期手术外，其余55例均经内镜治愈(68.8%)。与内镜操作相关的并发症3例(3.6%)，均经保守治疗痊愈。结论:急性化脓性胆管炎应首选急诊内镜胆道引流或加上乳头括约肌切开术(EST)，其是一种安全、操作时间短、无需麻醉、疗效高的处理方法。
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[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0137-02
Endoscopic management of acute suppurative cholangitis
WU Wei-ze,WANG Jian-chen,CHEN Shen, FEI Jian, et al
Department of Surgery, RuiJin Hospital of Shanghai Second Medical University, Shanghai,200025
Abstract： Objective：To investigate the endoscopic management of acute cholangitis.Methods： 82 cases with high risk for the operation, diagnosed as acute cholangitis, were treated by endoscopy including ERCP、EST、ENBD and extracted bile duct stones from August 1996 to August 1998.Results：The successful and effective rates of endoscopic management were 97.6% and 100%. Besides 25 cases of all patients were treated by the selective surgical operation after the ENBD, the others (68.8%) were successfully treated by endoscopic intervention. The occurrence of complications due to endoscopic manipulation were found in 3 cases (3.6%),who were cured by the conservative management .Conclusion： Endoscopic management must be performed as soon as the diagnosis of acute cholangitis was established. It is safe,fast and effective.
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Key words： acute cholangitis;endoscopic management;endoscopic retrograde cholangiopancreatography;endoscopic sphincterotomy;endoscopic nosobiliary drainage
随着内镜技术不断推广和提高，急诊内镜胆道引流或加上乳头括约肌切开术(EST)，对高龄、手术风险大、有多次胆道手术史且病因不明者，有其重要的应用价值。
1 临床资料
1.1 一般资料 从1996年8月～1998年8月，共对82例急性胆管炎病人进行急诊内镜治疗，包括EST、取石、活检、鼻胆管引流。其中女52例，男30例，平均年龄61岁 (20～86岁)，且大于60岁者有64例。全部病例均有上腹疼痛且体温高于38℃。有黄疸者70例，伴寒战30例,出现休克者2例。全部病例血白细胞大于1.2万，胆总管扩张大于1.2cm者66例。曾行胆囊切除术有18例，有胆道手术史有12例，伴内科疾病包括糖尿病、高血压、心脏病者42例。在这些胆管炎中，发现胆总管结石66例，乳头狭窄5例，胆总管囊肿3例，乳头部肿瘤和胆道狭窄各2例，胆道蛔虫和肝癌各1例，原因不明2例。
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1.2 治疗方法 除1例肝癌晚期并发胆管炎由外地转入我院时发病已2周外，所有从发病到进行急诊内镜治疗平均相隔时间为48小时。内镜治疗操作时间平均为40分钟。术前准备及操作步骤与ERCP相同。先将造影导管插入胆道，缓慢注入造影剂，证实为胆道后回抽使胆道减压。然后低压注入适量造影剂直至肝内胆管显影即止，避免胆管压力增加造成感染胆汁返流入血。如急诊情况不适宜做治疗，即将引流管置于结石或病变近端。如有结石嵌顿，先做EST后再做造影、置管。EST则作中小切开。无论取石与否均常规放置鼻胆管引流，同时给予全身抗菌素支持治疗。临床观察治疗有效指标为体温下降、血白细胞计数降低、阻塞性肝功能指标好转，临床症状好转或消失。
1.3 结果 经鼻胆管引流的80例病人平均每天的胆汁引流量300～500ml，均在治疗后2～7天症状缓解，对胆管炎治疗有效率为100%。经急诊内镜处理后7～15天行鼻胆管造影，其中43例(53.8%)正常，经夹管后无异常反应拔管出院，门诊随访。另外37例(46.3%)经造影后发现胆道疾病(包括1例活检证实为乳头部肿瘤)，12例(15%)再次行内镜治疗包括EST、取石、胆道内支架，25例(31.3%)行剖腹手术治疗包括胆囊切除、胆道探查、胆道内引流及胰十二指肠切除(Child)术。2例乳头活检1例为炎症，另1例为十二指肠乳头腺癌而行上述Child术。与内镜操作相关的并发症有3例(3.6%)，其中急性胰腺炎2例，上消化道出血1例，均经保守治疗痊愈。除去剖腹手术的25例病人，内镜治疗的55例病人平均住院天数为12天(7～35天)。1例由于肝癌晚期伴发胆管炎在内镜治疗5天后死亡。
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2 讨论
2.1 急性胆管炎时的胆道引流 急性胆管炎经非手术治疗无效后采用内镜治疗已有大量报道。急性胆管炎均由于胆道梗阻、胆汁淤滞产生细菌感染，胆管内压力增高导致胆管静脉返流而产生脓毒血症和休克[1]。在胆道梗阻时，由于肝细胞分泌排泄功能受损，抗菌素在胆道内浓度明显下降或为零[2]。如不及时有效控制病情，临床上可出现败血症，意识模糊，休克直至死亡。急性胆管炎治疗关键是胆道减压引流。传统是以急诊胆道手术减压引流，但往往急诊情况下，有时不能明确病因，加上病人年纪较大，肝功能不同程度受损，又有多次胆道手术史，常常伴有糖尿病、高血压、心脏病，手术麻醉风险大，手术并发症及死亡率较高。本组资料表明，年龄超过60岁多达78%，有过胆道手术史者为23%，伴有内科疾病近50%。随着内镜技术的提高，急诊内镜胆道引流使胆道减压引流，置入的鼻胆管即刻可抽出大量脓性胆汁，可解除中毒性胆管炎的病因，本组资料中约有47%抽出脓性胆汁。大约有15%急性胆管炎或胆道化脓感染对全身抗生素治疗无效而导致进一步恶化，越是延迟胆道引流越是会加重中毒，尤其是严重的结石性胆管炎和休克前期。许多作者也证实鼻胆管或鼻胆管加EST[3]是治疗急性胆管炎确实有效的手段。在这组病例中，鼻胆管引流的有效率为100%。
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2.2 急性胆管炎的病因治疗 急诊内镜胆道引流除提供胆道减压引流外，可明确急性胆管炎的病因。在胆管炎发病原因中以胆总管结石为最多见，本组资料表明约占80%，也有乳头部病变，包括肿瘤、狭窄及胆道病变。对于多发性胆总管结石或胆道狭窄，将鼻胆管置于病变近端或肝内胆管，可预防结石嵌顿，并提供有效的胆道引流。留置的鼻胆管仍可再次造影，以证实胆道内情况，避免残留结石病变或急诊时过度肠道胀气造成的影像不清。本组资料中约有37例再次造影时发现胆道异常，其中12例再次经内镜治疗治愈。对于泥沙样结石或胆泥、小碎片，可经鼻胆管冲洗[4]。留置鼻胆管后可给予早期进食，无需放置胃管，减少肺部并发症的发生，更无手术麻醉后的肠麻痹、肠粘连发生。对于有多次胆道手术史病人，经胆道造影还可明确制定最佳择期手术方案，避免盲目手术，减少手术并发症。对于大多数胆结石引起的胆管炎，若结石大于1.0cm，可择期行内镜取石治疗，若结石小于0.8cm，胆道有其自然排出率，置鼻胆管一周后再造影，结石往往已排出，无需进一步手术治疗，大大缩短住院天数，本组内镜治疗治愈后的平均住院天数为12天。对重症胆管炎，其肝功能受损明显，凝血机制较差，且乳头充血水肿明显，原则上不做EST和碎石取石，避免局部创伤，使感染扩散，也可避免EST及取石本身产生的并发症而加重病情。由于急诊内镜操作时间短，病人无手术后不适感，如伤口疼痛、尿潴留等。
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2.3 急性胆管炎的内镜治疗指征 作者认为急诊内镜治疗指征为：①胆管炎病因不明者；②非手术治疗24～36小时无效或病情加重者；③年龄较大，伴发病较多或重，手术麻醉风险较大者；④有多次胆道手术史者。而在急性胆管炎行急诊内镜EST和取石的指征为：①结石嵌顿或胆总管远端结石，不取出无法有效放置鼻胆管引流减压；②患者一般情况尚可，无血液动力学及凝血机制变异；③结石较少，较小，1～3枚，小于1.0cm，估计易取出。急诊内镜取石后应常规放置鼻胆管引流。在急诊内镜作EST有利于胆汁引流和结石取出和排出，也有利于胰液的引流，降低胰管压力，减少胰腺炎的发生。由于引流通畅可有效预防结石复发和胆道感染复发。但在急诊情况下，治疗原则应以有效胆道减压引流为主，不应一味追求彻底治愈。
作者简介：吴卫泽 (1961-)，男，上海人，副教授、副主任医师。
参考文献
[1] Stewart L，Pellegrimi CA, Way LW. Cholangioveneous reflux pathways as defined by corrosion casting and scanning electron microscopy[J]. Am J Surg 1988, 155: 23-28.
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[2] Leung JWC, Chan RCY, Lin TKW, et al. The role of antibiotic prophylaxis in biliary obstraction[J] .Gastrointest Endosc 1987,33: 181 (abstract).
[3] Lai ECS, Paterson IA, Tam PC, et al. Severe acute cholangitis: the role of emergency nasobiliary drainage[J]. Surgery 1990, 107: 268-270.
[4] J Boender, GAJJ Nix, MAJ De Ridder, et al. Endoscopic sphincterotomy and biliary drainage in patients with cholangitis due to common bile duct stones[J]. Am J Gastroenterology，1995, 90: 233-238.
收稿日期：1999-11-01, 百拇医药