下腔静脉后输尿管的诊治体会
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作者：罗波 郭正辉
单位：罗波(深圳市盐田区人民医院泌尿外科 518081)；郭正辉(中山医科大学孙逸仙纪念医院泌尿外科 510120)
关键词：下腔静脉后输尿管；逆行插管造影；CT输尿管复位术
广东医学001019
【摘要】目的 探讨下腔静脉后输尿管的诊断及治疗。方法 在总结6例下腔静脉后输尿管诊治的基础上，对1例不典型下腔静脉后输尿管患者采用输尿管逆行插管造影并输尿管CT检查。对该组6例均行开放手术治疗，术式选用输尿管复位术，同时切除下腔静脉后的输尿管段。结果 6例术前均获明确诊断，术后均无并发症，无手术死亡，痊愈出院，治愈率达100%。结论 本病可根据静脉肾盂造影和(或)逆行肾盂造影的典型X线表现作出诊断，逆行输尿管插管造影并输尿管CT检查对不典型下腔静脉后输尿管能作出准确诊断。高攀型下腔静脉后输尿管一般不需手术，只需随诊观察；低攀型患者，因中至重度肾积水及输尿管严重向中线移位，常需行输尿管复位术，同时切除下腔静脉后的输尿管段较常用、可靠。
, 百拇医药
下腔静脉后输尿管是腔静脉发育异常所致，临床罕见，多数患者直至30～50岁才出现症状，多为右腰部反复疼痛不适，也可并发结石或感染。我院于1990年5月至2000年1月共收治下腔静脉后输尿管6例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组6例，男5例，女1例；年龄32～49岁，平均年龄39岁。均有反复右腰疼痛、结石、感染等情况，血BUN,Scr均在正常范围。
1.2 诊断 本组经排泄性尿路造影明确诊断4例，X线摄片见右侧输尿管显影，上段扩张，弯向中线形成一个倒置“J”状，输尿管在第3～4腰椎水平与中线交叉，伴有中度肾积水。经加用逆行输尿管插管造影明确诊断1例，X线摄片见右侧输尿管在第3～4腰椎前形成典型“S”形畸形。再配用CT检查明确诊断1例，发现充有造影剂的输尿管走向经腰大肌的前方和下腔静脉的外侧，并穿过下腔静脉后部绕至下腔静脉前方，再逐渐走向下腔静脉外侧，腔静脉后输尿管移位特征清晰可见。
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1.3 治疗 本组6例均行开放手术，其中4例术中见下腔静脉后输尿管外观正常，粘连不明确，近端扩张，于输尿管和下腔静脉交界处稍作钝性分离松解，在输尿管上段扩张处横行切断，将远端从下腔静脉后拉出，切除近端部分过长的输尿管，修剪输尿管两端吻合为斜面，于输尿管扩张处，腔静脉右侧，用5-0 Dexon线全层缝合两输尿管断端，创缘对合整齐，予周围脂肪组织覆盖，肾盂-输尿管-膀胱放置双J管内支架引流。1例术中见下腔静脉后输尿管与腔静脉粘连严重，分离松解困难。为避免损伤腔静脉，在腔静脉的两侧切断输尿管进行吻合，恢复输尿管的正常行程，下腔静脉后输尿管段留于原位。1例术中见腔静脉后段输尿管狭窄明显并结石，切除该段并取出结石，行对端吻合，因吻合口张力较大，经游离肾脏、肾蒂及断端以上的输尿管，使肾脏向下移位，并在无张力状态下，在腔静脉右侧吻合输尿管。后2例术中同样放置双J管内支架引流。
2 结果
本组6例术前均获明确诊断。手术效果满意，无手术死亡及术后并发症，全组均痊愈出院。1个月后回院复查，经膀胱镜取出双J管，复查B超见原肾积水均明显减轻或消失，右腰部疼痛消失，血BUN，Scr均在正常范围。
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3 讨论
下腔静脉后输尿管是腔静脉发育异常，输尿管上1/3位于下腔静脉之后，在腔静脉与腹主动脉之间绕到腔静脉之前，然后按正常道路进入膀胱，因腔静脉位于右侧，故右肾或右输尿管上1/3积水时应考虑本症[1]。本病男性为女性的4倍，主要表现为输尿管的梗阻症状，可因并发尿路感染或结石而就诊。多数患者直至30～50岁才出现症状。本组男5例(5/6；83%)，女1例(1/6；17%)，6例发病年龄均在30岁以上，病变在右侧。
下腔静脉后输尿管的诊断主要依靠尿路造影及逆行输尿管插管造影以显示输尿管移位，在正中线第3，4腰椎形成“镰刀状”或“S”形畸形，在受压的近段输尿管呈现扩张和肾盂积水。本组6例本病患者均首先采用排泄性静脉尿路造影检查，其中能显示典型的X线表现4例，再加用逆行输尿管插管造影明确诊断1例，另外1例在加用逆行输尿管插管造影诊断不明确的情况下进行输尿管CT检查，发现了输尿管与腔静脉的异常关系而明确诊断。常规尿路造影往往显示梗阻段以上输尿管扩张、肾积水，远端输尿管不显影，而单纯行输尿管CT检查，即使静脉滴注泛影葡胺，也仅能显示梗阻段以上肾脏及输尿管的变化，梗阻段以下输尿管因缺乏造影剂通过，难以在CT片上显示出来，无法观察到整个输尿管与腔静脉的关系。因此，单纯用输尿管CT检查无法了解腔静脉和输尿管的走行途径[2]。而逆行输尿管插管造影CT片显示输尿管移位最清楚[3]。根据IVP和(或)逆行肾盂造影的典型X线表现，对下腔静脉后输尿管一般能作出诊断，对于仍未能确诊的病例，可应用CT联合逆行尿路造影确诊本病[4]，此法创伤小，能清楚显示下腔静脉后输尿管与腔静脉的关系，值得在临床上推广应用。
, 百拇医药
高攀型患者因输尿管与肾盂间的弯曲度相当平顺，往往没有梗阻或梗阻很轻微，无明显症状，一般不需手术；低攀型患者因重度或中度肾积水及输尿管严重向中线移位，为解除梗阻和矫治潜在性的解剖畸形需手术治疗。手术方案视肾脏受损程度而定。如果患者有严重肾积水和进行性肾实质萎缩，同时对侧肾功能良好者，应该考虑肾切除，其余可采用输尿管复位术[5]。本组6例患者均有中度以上肾积水及不同程度的疼痛不适，属低攀型，均选择了开放手术治疗。腔静脉后一段输尿管外观虽可正常，但功能方面仍有缺陷，故切除此段是正确的[6]。大多数病例在切除后输尿管有足够长度作端端吻合而无张力。目前下腔静脉后输尿管引起梗阻的性质仍然不甚明确，可能是先天性管腔狭窄，也可能并发输尿管周围炎症。此外，也可能是功能性的或由一些不明确的内在缺陷引起，单纯由于腔静脉外在压迫未必可能引起梗阻[7]。本组6例除1例因腔静脉后输尿管与腔静脉粘连严重，分离松解困难，为避免损伤腔静脉，将此段留于原位，在预计输尿管吻合口张力不大的情况下，尽量切除腔静脉后输尿管段。在腔静脉两侧切断输尿管行对端吻合，恢复输尿管的正常行程。其中1例腔静脉后输尿管段狭窄过长，切除后吻合口张力较大，通过游离肾脏、肾蒂及断端以上的全部输尿管，使肾脏向下移位，输尿管断端在无张力状态下，在腔静脉右侧吻合。本组6例选择了开放手术治疗，效果满意。
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罗波,进修医生.
参考文献
1，吴阶平，主编.泌尿外科.第3版.济南：山东科学技术出版社，1997.263
2，张 劲，孙小庆，江洪涛.腔静脉后输尿管诊断方法的探讨.临床泌尿外科杂志，1998，13(7)：317
3，Pienkny AJ,Herts B,Streem SB.Contemporary diagnosis of retrocaval ureter.J Endourol,1999,13(10):721
4，臧运江，仲基范，卢洪凯.下腔静脉后输尿管5例报告.临床泌尿外科杂志，1997，12(2)：110
5，梅 骅，主编.泌尿外科手术学.北京：人民卫生出版社，1996.207
6，愈天麟，金锡御，主编.泌尿外科卷.北京：人民军医出版社，1997.265～266
(收稿日期：2000-03-27), http://www.100md.com
单位：罗波(深圳市盐田区人民医院泌尿外科 518081)；郭正辉(中山医科大学孙逸仙纪念医院泌尿外科 510120)
关键词：下腔静脉后输尿管；逆行插管造影；CT输尿管复位术
广东医学001019
【摘要】目的 探讨下腔静脉后输尿管的诊断及治疗。方法 在总结6例下腔静脉后输尿管诊治的基础上，对1例不典型下腔静脉后输尿管患者采用输尿管逆行插管造影并输尿管CT检查。对该组6例均行开放手术治疗，术式选用输尿管复位术，同时切除下腔静脉后的输尿管段。结果 6例术前均获明确诊断，术后均无并发症，无手术死亡，痊愈出院，治愈率达100%。结论 本病可根据静脉肾盂造影和(或)逆行肾盂造影的典型X线表现作出诊断，逆行输尿管插管造影并输尿管CT检查对不典型下腔静脉后输尿管能作出准确诊断。高攀型下腔静脉后输尿管一般不需手术，只需随诊观察；低攀型患者，因中至重度肾积水及输尿管严重向中线移位，常需行输尿管复位术，同时切除下腔静脉后的输尿管段较常用、可靠。
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下腔静脉后输尿管是腔静脉发育异常所致，临床罕见，多数患者直至30～50岁才出现症状，多为右腰部反复疼痛不适，也可并发结石或感染。我院于1990年5月至2000年1月共收治下腔静脉后输尿管6例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组6例，男5例，女1例；年龄32～49岁，平均年龄39岁。均有反复右腰疼痛、结石、感染等情况，血BUN,Scr均在正常范围。
1.2 诊断 本组经排泄性尿路造影明确诊断4例，X线摄片见右侧输尿管显影，上段扩张，弯向中线形成一个倒置“J”状，输尿管在第3～4腰椎水平与中线交叉，伴有中度肾积水。经加用逆行输尿管插管造影明确诊断1例，X线摄片见右侧输尿管在第3～4腰椎前形成典型“S”形畸形。再配用CT检查明确诊断1例，发现充有造影剂的输尿管走向经腰大肌的前方和下腔静脉的外侧，并穿过下腔静脉后部绕至下腔静脉前方，再逐渐走向下腔静脉外侧，腔静脉后输尿管移位特征清晰可见。
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1.3 治疗 本组6例均行开放手术，其中4例术中见下腔静脉后输尿管外观正常，粘连不明确，近端扩张，于输尿管和下腔静脉交界处稍作钝性分离松解，在输尿管上段扩张处横行切断，将远端从下腔静脉后拉出，切除近端部分过长的输尿管，修剪输尿管两端吻合为斜面，于输尿管扩张处，腔静脉右侧，用5-0 Dexon线全层缝合两输尿管断端，创缘对合整齐，予周围脂肪组织覆盖，肾盂-输尿管-膀胱放置双J管内支架引流。1例术中见下腔静脉后输尿管与腔静脉粘连严重，分离松解困难。为避免损伤腔静脉，在腔静脉的两侧切断输尿管进行吻合，恢复输尿管的正常行程，下腔静脉后输尿管段留于原位。1例术中见腔静脉后段输尿管狭窄明显并结石，切除该段并取出结石，行对端吻合，因吻合口张力较大，经游离肾脏、肾蒂及断端以上的输尿管，使肾脏向下移位，并在无张力状态下，在腔静脉右侧吻合输尿管。后2例术中同样放置双J管内支架引流。
2 结果
本组6例术前均获明确诊断。手术效果满意，无手术死亡及术后并发症，全组均痊愈出院。1个月后回院复查，经膀胱镜取出双J管，复查B超见原肾积水均明显减轻或消失，右腰部疼痛消失，血BUN，Scr均在正常范围。
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3 讨论
下腔静脉后输尿管是腔静脉发育异常，输尿管上1/3位于下腔静脉之后，在腔静脉与腹主动脉之间绕到腔静脉之前，然后按正常道路进入膀胱，因腔静脉位于右侧，故右肾或右输尿管上1/3积水时应考虑本症[1]。本病男性为女性的4倍，主要表现为输尿管的梗阻症状，可因并发尿路感染或结石而就诊。多数患者直至30～50岁才出现症状。本组男5例(5/6；83%)，女1例(1/6；17%)，6例发病年龄均在30岁以上，病变在右侧。
下腔静脉后输尿管的诊断主要依靠尿路造影及逆行输尿管插管造影以显示输尿管移位，在正中线第3，4腰椎形成“镰刀状”或“S”形畸形，在受压的近段输尿管呈现扩张和肾盂积水。本组6例本病患者均首先采用排泄性静脉尿路造影检查，其中能显示典型的X线表现4例，再加用逆行输尿管插管造影明确诊断1例，另外1例在加用逆行输尿管插管造影诊断不明确的情况下进行输尿管CT检查，发现了输尿管与腔静脉的异常关系而明确诊断。常规尿路造影往往显示梗阻段以上输尿管扩张、肾积水，远端输尿管不显影，而单纯行输尿管CT检查，即使静脉滴注泛影葡胺，也仅能显示梗阻段以上肾脏及输尿管的变化，梗阻段以下输尿管因缺乏造影剂通过，难以在CT片上显示出来，无法观察到整个输尿管与腔静脉的关系。因此，单纯用输尿管CT检查无法了解腔静脉和输尿管的走行途径[2]。而逆行输尿管插管造影CT片显示输尿管移位最清楚[3]。根据IVP和(或)逆行肾盂造影的典型X线表现，对下腔静脉后输尿管一般能作出诊断，对于仍未能确诊的病例，可应用CT联合逆行尿路造影确诊本病[4]，此法创伤小，能清楚显示下腔静脉后输尿管与腔静脉的关系，值得在临床上推广应用。
, 百拇医药
高攀型患者因输尿管与肾盂间的弯曲度相当平顺，往往没有梗阻或梗阻很轻微，无明显症状，一般不需手术；低攀型患者因重度或中度肾积水及输尿管严重向中线移位，为解除梗阻和矫治潜在性的解剖畸形需手术治疗。手术方案视肾脏受损程度而定。如果患者有严重肾积水和进行性肾实质萎缩，同时对侧肾功能良好者，应该考虑肾切除，其余可采用输尿管复位术[5]。本组6例患者均有中度以上肾积水及不同程度的疼痛不适，属低攀型，均选择了开放手术治疗。腔静脉后一段输尿管外观虽可正常，但功能方面仍有缺陷，故切除此段是正确的[6]。大多数病例在切除后输尿管有足够长度作端端吻合而无张力。目前下腔静脉后输尿管引起梗阻的性质仍然不甚明确，可能是先天性管腔狭窄，也可能并发输尿管周围炎症。此外，也可能是功能性的或由一些不明确的内在缺陷引起，单纯由于腔静脉外在压迫未必可能引起梗阻[7]。本组6例除1例因腔静脉后输尿管与腔静脉粘连严重，分离松解困难，为避免损伤腔静脉，将此段留于原位，在预计输尿管吻合口张力不大的情况下，尽量切除腔静脉后输尿管段。在腔静脉两侧切断输尿管行对端吻合，恢复输尿管的正常行程。其中1例腔静脉后输尿管段狭窄过长，切除后吻合口张力较大，通过游离肾脏、肾蒂及断端以上的全部输尿管，使肾脏向下移位，输尿管断端在无张力状态下，在腔静脉右侧吻合。本组6例选择了开放手术治疗，效果满意。
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罗波,进修医生.
参考文献
1，吴阶平，主编.泌尿外科.第3版.济南：山东科学技术出版社，1997.263
2，张 劲，孙小庆，江洪涛.腔静脉后输尿管诊断方法的探讨.临床泌尿外科杂志，1998，13(7)：317
3，Pienkny AJ,Herts B,Streem SB.Contemporary diagnosis of retrocaval ureter.J Endourol,1999,13(10):721
4，臧运江，仲基范，卢洪凯.下腔静脉后输尿管5例报告.临床泌尿外科杂志，1997，12(2)：110
5，梅 骅，主编.泌尿外科手术学.北京：人民卫生出版社，1996.207
6，愈天麟，金锡御，主编.泌尿外科卷.北京：人民军医出版社，1997.265～266
(收稿日期：2000-03-27), http://www.100md.com