早期病灶清除纤维板剥脱术治疗慢性脓胸34例临床分析
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作者：段明科 陈国生 李占清 张 宇 王天日 关小海 张天敏
单位：段明科 陈国生 李占清 张 宇 王天日 关小海 华北煤炭医学院附属医院063000；张天敏 河北省邯郸市中心医院
关键词：慢性脓胸；病灶清除纤维板剥脱术
中国综合临床990439 摘要 目的 报告34例慢性脓胸患者行早期病灶清除纤维板剥脱术的临床结果。方法 男19例，女15例；年龄9个月～64岁，其中学龄前儿童21例(61.8%)。化脓性脓胸30例(88.2%)，结核性脓胸3例(8.8%)，外伤性脓胸1例(2.9%)。均成功施行了纤维板剥脱术，其中6例同时行肺叶或患侧全肺切除术。结果 无早期死亡和与手术有关的并发症，随访6个月～7年无复发。结论 早期病灶清除纤维板剥脱术治疗慢性脓胸疗效确切，术后恢复快，住院时间短，减少了治疗费用，且无后期胸廓畸形，尤其适于小儿脓胸、金黄色葡萄球菌脓胸和脓胸患者合并免疫低下或慢性肺疾病等。
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Early decortication for treatment of chronic thoracic empyema
Duan Mingke,Chen Guosheng,Li Zhanqing,et al.Affiliated Hospital of North China Coal Medical College,Tangshan,063000s
Abstract Objective This paper presented successful results for treatment of chronic thoracic empyema using early decortication.Methods From January 1990 to December 1997,34 consecutive patients(19 men and 15 women)(9months to 64 years,≤7 years old was 61.8%)with a chronic empyema underwent early decortication.There were 4 cases with lung abscess and 3 cases with tuberculosis including one brancho-pleural fistula.Predominant organisms that were identified by preoperative cultures of drained or aspirated pus included Staphylococcus aureus(16) and pneumococcus(4).The cultures were negative in 8 cases.Results An early decortication was performed successfully in all patients including 6 patients who underwent a concomitant lobectomy or pneumonectomy because of a primary disease of the lung.One case with lung abscess had an evidence of squamous carcinoma by pathological examination postoperatively.Conclusion To avoid formation of the chronic organized empyema decortication should be performed early，especially in children or in patients with lung disease or serious systematic illness.It can be reduce the days in hospital,cost of treatment,undertaking agony and malformation of thorax.
, 百拇医药
Key words Chronic empyema Decortication
本文报道选用早期病灶清除纤维板剥脱术，治疗慢性脓胸34例的临床结果，报告如下。
1 材料和方法
1990年1月～1997年12月对34例慢性脓胸，施行早期病灶清除纤维板剥脱术。男19例，女15例；年龄9个月～64岁(平均15.6岁)，其中学龄前儿童21例(61.8%)。化脓性脓胸30例(88.2%)，其中4例合并肺脓肿，而且1例术后证实为鳞癌；结核性脓胸3例(8.8%)，其中1例肺结核合并支气管胸膜瘘；外伤性脓胸1例(2.9%)。右侧脓胸22例(64.7%)，左侧脓胸12例(35.3%)。26例经反复胸腔穿刺排脓，8例行胸腔闭式引流术。术前34例行脓汁细菌培养，金黄色葡萄球菌生长16例(47.1%)，肺炎球菌生长4例(11.8%)，铜绿假单孢杆菌3例(8.8%)，大肠埃希杆菌2例(5.9%)，表皮葡萄球菌1例(2.9%)，无致病菌生长8例(23.5%)。
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手术方法：气管插管静脉复合麻醉，儿童选用经肋间切口，成人选用经肋床进胸。首先彻底清除脓汁和脓腔坏死组织，尽量剥除胸膜脏壁层纤维板，热盐水纱布垫及电凝结合止血，充分解除肺脏的束缚，如肺原发病变为肺脓肿、毁损肺，则同时行肺叶或患侧全肺切除术。用生理盐水反复冲洗胸腔后，2%碘酊涂擦脓腔四壁，常规放置胸腔闭式引流管48～72h。
2 结果
本组除1例肺结核病并脓胸，1例支气管胸膜瘘行全肺切除术，4例肺脓肿术中同时行肺叶切除术外，全部病例均成功施行了早期病灶清除纤维板剥脱术，无早期死亡和与手术有关的并发症。术后引流管平均留置54.2h，术后平均住院13天。脓腔壁病检均呈慢性纤维组织增生，其中结核性脓胸3例，肺脓肿3例，鳞癌1例。随访6个月～7年，除1例合并肺癌术后19个月死于癌转移外均无脓胸复发。
3 讨论
慢性脓胸大多数是由于急性脓胸未得到及时有效地治疗、治疗不当、合并慢性肺部疾病如结核、霉菌、新生物，或免疫抑制、胸膜腔异物所致，进而造成慢性感染中毒症状、形成慢性机化性脓胸，有的甚至危及生命。其治疗原则包括治疗原发病，使用敏感抗生素，充分胸腔引流，促进肺尽早复张，消灭胸内残腔[1]。虽然外科治疗慢性脓胸的方法有多种，如胸腔闭式引流术，活瓣引流术(eloesser flap)[2]，脓腔连续冲洗并开放引流术(clagett procedure)[3]，病灶清除纤维板剥脱术，胸廓成形术，经电视胸腔镜手术(VAT)等。但是，由于临床上急性和慢性脓胸无明显时间界限，诊断主要靠临床病理过程，为了达到控制感染，消灭脓腔，促进肺组织尽早膨张，防止胸廓畸形，因此，外科医生选择治疗方法时常常遇到困难。脓胸是指胸膜腔的化脓性感染，早期渗出液为稀薄的容易引流的液体，经全身抗生素治疗和胸腔穿刺引流多可治愈。随着病程进展，渗出物变粘稠，以纤维素脓汁为特点，称为纤维素期；纤维素沉积于胸膜表面形成纤维素膜，最后纤维素机化形成纤维板，称为机化期；增厚的纤维板限制肺的膨张并使肋间变窄，胸廓变小，进一步影响呼吸功能。此三期在临床上无明显时间界限[4，5]。为了便于治疗，临床上习惯将脓胸分为急性期和慢性期，由于临床分期与病理分期难以用时间统一划分，故出现了在同一期选用治疗方法的多样化。我们强调早期治疗，就是要体现脓胸治疗的时间性，以避免形成长期慢性机化性脓胸，给患者造成精神痛苦、经济损失、胸廓畸形和治疗困难等。我们认为急慢性脓胸的划分一般以两周为宜。
, 百拇医药
慢性脓胸的治疗原则包括治疗原发病，使用敏感抗生素，充分胸腔引流，促使肺尽早膨张及消灭胸内残腔[1]。虽然慢性脓胸在早期可以通过胸腔闭式引流术治愈，但在很多患者由于脓汁太粘稠或引流不当形成分隔或肺膨张不全等，可产生持续性的胸腔感染[4，5]，形成长期慢性脓胸。一旦这种情况发生，必须采用更积极有效的治疗方法。外科治疗慢性脓胸常用的方法有胸腔闭式引流术，病灶清除纤维板剥脱术，电视胸腔镜手术，胸廓成形术等，以期达到充分有效的引流，消除感染，防止局限性包裹形成，消灭残腔，促进萎陷肺组织复张[6]。
闭式引流术对于急性渗出性脓胸是合适的，我们的经验是一旦确诊为脓胸，就应尽早行胸腔闭式引流术，避免因反复胸膜腔穿刺使病程迁延和发展，形成纤维素性脓胸。但如果引流管位置不当或疾病发展使脓汁呈半凝固状，将起不到充分引流的作用，特别是金黄色葡萄球菌感染，脓汁粘稠如糊状，含纤维素多，粘连出现快而重，常使引流不完全。本组术前全部行胸腔脓汁细菌培养，金黄色葡萄球菌生长16例，占47.1%，说明金黄色葡萄球菌感染所致的脓胸需早期行病灶清除纤维板剥脱术。同样，单纯的闭式引流对于术后脓胸和脓胸患者经常酗酒或免疫低下、慢性肺疾病等效果较差[1]。此外，术后引流时间和住院时间较长，再手术率高。我们认为如经正确的闭式引流术1周后，胸部X线检查肺仍不能膨张，应尽早采用病灶清除纤维板剥脱术。
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随着电视胸腔镜技术的发展，经电视胸腔镜脓胸纤维板剥脱术已有报道[5]。虽然其可以避免开胸手术，具有创伤小、术后恢复快的优点，但其价格昂贵，治疗费用高，在一般医院难以普及，特别在胸膜增厚明显，纤维膜与肺粘连紧密时或患者不能耐受单肺通气或不适合双腔气管插管时(尤其是小儿)均不能使用[7，8]。治疗慢性脓胸的关键是彻底清除脓汁和坏死组织，促进萎陷肺再膨张、消灭残腔，同样治疗肺原发疾病和去除所有束缚肺的纤维组织是十分重要的。所以，近来趋势就是更积极地使用脓胸病灶清除纤维板剥脱术，特别是在免疫力低下的患者和儿童患者[9]。本组采用早期病灶清除纤维板剥脱术治疗34例慢性脓胸效果满意，其不但可单独进行，亦可在切除肺部病变时同时进行，疗效确切，术后恢复快，缩短了住院时间，且无后期胸廓畸形。全部患者均成功剥除了脏壁层胸膜纤维板，肺组织膨张满意，术后无残腔及胸廓畸形，其中6例合并肺病变者同时成功施行了肺叶切除或患侧全肺切除术。我们强调早期手术，主要是在胸膜腔反复穿刺脓汁粘稠不易抽出时或经闭式引流1周后肺仍不能复张、胸膜增厚、合并肺内病变时均应及早手术，中断疾病进展，防止因纤维板增厚造成剥除困难和胸廓畸形。
, 百拇医药
如果因病情复杂或病情发展或治疗不当形成长期慢性机化性脓胸，或纤维板剥脱术后肺仍不能复张，或因病程长和体质差不适于行纤维板剥脱术者，或肺结核合并脓胸不宜使萎陷肺复张者，或合并支气管胸膜瘘者，则应考虑采用脓胸纤维板剥脱术附加肌瓣转移术或带蒂大网膜胸内移植术或胸廓成形术。目前胸廓改形术因其创伤大和胸廓畸形明显，应用逐渐减少，活瓣引流术和脓腔连续冲洗并开放引流术极少使用，所以临床上采用上述方法时应严格掌握适应症。
参考文献
1 Lemmer JH, Botham MJ,Orringer MB.Modern mananement of
adult thoracic empyema.J Thorac Cardiovasc Surg,1985,90(6):849
2 Eloesser L.An operation for tuberculous empyema.Surg Gy-
, http://www.100md.com
necol Obster,1935,60(5):1096
3 Clagett OT,Geraci JE.A procedure for the management of
postpneumonectomy empyema.J Thorac Cardiovasc Surg,1963,45(2)141
4 Robinson LA,Moulton AL,Dleming WH,et al.Intrapleural fibrinolytic treatment of multiloculated thoracic empyemas.Ann Thorac Surg,1994,57(4):803
5 Ridley PD,Braimbridge MV.Thorascopic debridement and
, http://www.100md.com
pleural irrigation in the management of empyema thoracis.Ann Thorac Surg,1991,51(3)：461
6 Webb WR,Harrison LH Jr.Pleural space problems and thoracoplasty.In:Baue AE,ed.Glenn's thoracic and cardiovascular surgery.Vo1I.6th.Stamford Connecticut:Appleton Lange,1995.557～563
7 Kraenzler EJ,Hearn CJ.Anesthetic considerations for vidioas-
sisted thoracic surgery.In:Brown WT,ed.Atlas of vidioassisted thoracic surgery.Philadelphia:WB Saunders,1994.66～74
, 百拇医药
8 Riyad KJ,Victor S,Joseph WL,et al.Rigid thorascopic de-
bridement and continuous pleural irrigation in the management of empyema.Chest,1997,111(2):272
9 Horrigas TP,Snow NJ.Current application to the infected pleuralspace.Ann Thorac Surg,1990,50(5):695
[收稿： ], http://www.100md.com
单位：段明科 陈国生 李占清 张 宇 王天日 关小海 华北煤炭医学院附属医院063000；张天敏 河北省邯郸市中心医院
关键词：慢性脓胸；病灶清除纤维板剥脱术
中国综合临床990439 摘要 目的 报告34例慢性脓胸患者行早期病灶清除纤维板剥脱术的临床结果。方法 男19例，女15例；年龄9个月～64岁，其中学龄前儿童21例(61.8%)。化脓性脓胸30例(88.2%)，结核性脓胸3例(8.8%)，外伤性脓胸1例(2.9%)。均成功施行了纤维板剥脱术，其中6例同时行肺叶或患侧全肺切除术。结果 无早期死亡和与手术有关的并发症，随访6个月～7年无复发。结论 早期病灶清除纤维板剥脱术治疗慢性脓胸疗效确切，术后恢复快，住院时间短，减少了治疗费用，且无后期胸廓畸形，尤其适于小儿脓胸、金黄色葡萄球菌脓胸和脓胸患者合并免疫低下或慢性肺疾病等。
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Early decortication for treatment of chronic thoracic empyema
Duan Mingke,Chen Guosheng,Li Zhanqing,et al.Affiliated Hospital of North China Coal Medical College,Tangshan,063000s
Abstract Objective This paper presented successful results for treatment of chronic thoracic empyema using early decortication.Methods From January 1990 to December 1997,34 consecutive patients(19 men and 15 women)(9months to 64 years,≤7 years old was 61.8%)with a chronic empyema underwent early decortication.There were 4 cases with lung abscess and 3 cases with tuberculosis including one brancho-pleural fistula.Predominant organisms that were identified by preoperative cultures of drained or aspirated pus included Staphylococcus aureus(16) and pneumococcus(4).The cultures were negative in 8 cases.Results An early decortication was performed successfully in all patients including 6 patients who underwent a concomitant lobectomy or pneumonectomy because of a primary disease of the lung.One case with lung abscess had an evidence of squamous carcinoma by pathological examination postoperatively.Conclusion To avoid formation of the chronic organized empyema decortication should be performed early，especially in children or in patients with lung disease or serious systematic illness.It can be reduce the days in hospital,cost of treatment,undertaking agony and malformation of thorax.
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Key words Chronic empyema Decortication
本文报道选用早期病灶清除纤维板剥脱术，治疗慢性脓胸34例的临床结果，报告如下。
1 材料和方法
1990年1月～1997年12月对34例慢性脓胸，施行早期病灶清除纤维板剥脱术。男19例，女15例；年龄9个月～64岁(平均15.6岁)，其中学龄前儿童21例(61.8%)。化脓性脓胸30例(88.2%)，其中4例合并肺脓肿，而且1例术后证实为鳞癌；结核性脓胸3例(8.8%)，其中1例肺结核合并支气管胸膜瘘；外伤性脓胸1例(2.9%)。右侧脓胸22例(64.7%)，左侧脓胸12例(35.3%)。26例经反复胸腔穿刺排脓，8例行胸腔闭式引流术。术前34例行脓汁细菌培养，金黄色葡萄球菌生长16例(47.1%)，肺炎球菌生长4例(11.8%)，铜绿假单孢杆菌3例(8.8%)，大肠埃希杆菌2例(5.9%)，表皮葡萄球菌1例(2.9%)，无致病菌生长8例(23.5%)。
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手术方法：气管插管静脉复合麻醉，儿童选用经肋间切口，成人选用经肋床进胸。首先彻底清除脓汁和脓腔坏死组织，尽量剥除胸膜脏壁层纤维板，热盐水纱布垫及电凝结合止血，充分解除肺脏的束缚，如肺原发病变为肺脓肿、毁损肺，则同时行肺叶或患侧全肺切除术。用生理盐水反复冲洗胸腔后，2%碘酊涂擦脓腔四壁，常规放置胸腔闭式引流管48～72h。
2 结果
本组除1例肺结核病并脓胸，1例支气管胸膜瘘行全肺切除术，4例肺脓肿术中同时行肺叶切除术外，全部病例均成功施行了早期病灶清除纤维板剥脱术，无早期死亡和与手术有关的并发症。术后引流管平均留置54.2h，术后平均住院13天。脓腔壁病检均呈慢性纤维组织增生，其中结核性脓胸3例，肺脓肿3例，鳞癌1例。随访6个月～7年，除1例合并肺癌术后19个月死于癌转移外均无脓胸复发。
3 讨论
慢性脓胸大多数是由于急性脓胸未得到及时有效地治疗、治疗不当、合并慢性肺部疾病如结核、霉菌、新生物，或免疫抑制、胸膜腔异物所致，进而造成慢性感染中毒症状、形成慢性机化性脓胸，有的甚至危及生命。其治疗原则包括治疗原发病，使用敏感抗生素，充分胸腔引流，促进肺尽早复张，消灭胸内残腔[1]。虽然外科治疗慢性脓胸的方法有多种，如胸腔闭式引流术，活瓣引流术(eloesser flap)[2]，脓腔连续冲洗并开放引流术(clagett procedure)[3]，病灶清除纤维板剥脱术，胸廓成形术，经电视胸腔镜手术(VAT)等。但是，由于临床上急性和慢性脓胸无明显时间界限，诊断主要靠临床病理过程，为了达到控制感染，消灭脓腔，促进肺组织尽早膨张，防止胸廓畸形，因此，外科医生选择治疗方法时常常遇到困难。脓胸是指胸膜腔的化脓性感染，早期渗出液为稀薄的容易引流的液体，经全身抗生素治疗和胸腔穿刺引流多可治愈。随着病程进展，渗出物变粘稠，以纤维素脓汁为特点，称为纤维素期；纤维素沉积于胸膜表面形成纤维素膜，最后纤维素机化形成纤维板，称为机化期；增厚的纤维板限制肺的膨张并使肋间变窄，胸廓变小，进一步影响呼吸功能。此三期在临床上无明显时间界限[4，5]。为了便于治疗，临床上习惯将脓胸分为急性期和慢性期，由于临床分期与病理分期难以用时间统一划分，故出现了在同一期选用治疗方法的多样化。我们强调早期治疗，就是要体现脓胸治疗的时间性，以避免形成长期慢性机化性脓胸，给患者造成精神痛苦、经济损失、胸廓畸形和治疗困难等。我们认为急慢性脓胸的划分一般以两周为宜。
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慢性脓胸的治疗原则包括治疗原发病，使用敏感抗生素，充分胸腔引流，促使肺尽早膨张及消灭胸内残腔[1]。虽然慢性脓胸在早期可以通过胸腔闭式引流术治愈，但在很多患者由于脓汁太粘稠或引流不当形成分隔或肺膨张不全等，可产生持续性的胸腔感染[4，5]，形成长期慢性脓胸。一旦这种情况发生，必须采用更积极有效的治疗方法。外科治疗慢性脓胸常用的方法有胸腔闭式引流术，病灶清除纤维板剥脱术，电视胸腔镜手术，胸廓成形术等，以期达到充分有效的引流，消除感染，防止局限性包裹形成，消灭残腔，促进萎陷肺组织复张[6]。
闭式引流术对于急性渗出性脓胸是合适的，我们的经验是一旦确诊为脓胸，就应尽早行胸腔闭式引流术，避免因反复胸膜腔穿刺使病程迁延和发展，形成纤维素性脓胸。但如果引流管位置不当或疾病发展使脓汁呈半凝固状，将起不到充分引流的作用，特别是金黄色葡萄球菌感染，脓汁粘稠如糊状，含纤维素多，粘连出现快而重，常使引流不完全。本组术前全部行胸腔脓汁细菌培养，金黄色葡萄球菌生长16例，占47.1%，说明金黄色葡萄球菌感染所致的脓胸需早期行病灶清除纤维板剥脱术。同样，单纯的闭式引流对于术后脓胸和脓胸患者经常酗酒或免疫低下、慢性肺疾病等效果较差[1]。此外，术后引流时间和住院时间较长，再手术率高。我们认为如经正确的闭式引流术1周后，胸部X线检查肺仍不能膨张，应尽早采用病灶清除纤维板剥脱术。
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随着电视胸腔镜技术的发展，经电视胸腔镜脓胸纤维板剥脱术已有报道[5]。虽然其可以避免开胸手术，具有创伤小、术后恢复快的优点，但其价格昂贵，治疗费用高，在一般医院难以普及，特别在胸膜增厚明显，纤维膜与肺粘连紧密时或患者不能耐受单肺通气或不适合双腔气管插管时(尤其是小儿)均不能使用[7，8]。治疗慢性脓胸的关键是彻底清除脓汁和坏死组织，促进萎陷肺再膨张、消灭残腔，同样治疗肺原发疾病和去除所有束缚肺的纤维组织是十分重要的。所以，近来趋势就是更积极地使用脓胸病灶清除纤维板剥脱术，特别是在免疫力低下的患者和儿童患者[9]。本组采用早期病灶清除纤维板剥脱术治疗34例慢性脓胸效果满意，其不但可单独进行，亦可在切除肺部病变时同时进行，疗效确切，术后恢复快，缩短了住院时间，且无后期胸廓畸形。全部患者均成功剥除了脏壁层胸膜纤维板，肺组织膨张满意，术后无残腔及胸廓畸形，其中6例合并肺病变者同时成功施行了肺叶切除或患侧全肺切除术。我们强调早期手术，主要是在胸膜腔反复穿刺脓汁粘稠不易抽出时或经闭式引流1周后肺仍不能复张、胸膜增厚、合并肺内病变时均应及早手术，中断疾病进展，防止因纤维板增厚造成剥除困难和胸廓畸形。
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如果因病情复杂或病情发展或治疗不当形成长期慢性机化性脓胸，或纤维板剥脱术后肺仍不能复张，或因病程长和体质差不适于行纤维板剥脱术者，或肺结核合并脓胸不宜使萎陷肺复张者，或合并支气管胸膜瘘者，则应考虑采用脓胸纤维板剥脱术附加肌瓣转移术或带蒂大网膜胸内移植术或胸廓成形术。目前胸廓改形术因其创伤大和胸廓畸形明显，应用逐渐减少，活瓣引流术和脓腔连续冲洗并开放引流术极少使用，所以临床上采用上述方法时应严格掌握适应症。
参考文献
1 Lemmer JH, Botham MJ,Orringer MB.Modern mananement of
adult thoracic empyema.J Thorac Cardiovasc Surg,1985,90(6):849
2 Eloesser L.An operation for tuberculous empyema.Surg Gy-
, http://www.100md.com
necol Obster,1935,60(5):1096
3 Clagett OT,Geraci JE.A procedure for the management of
postpneumonectomy empyema.J Thorac Cardiovasc Surg,1963,45(2)141
4 Robinson LA,Moulton AL,Dleming WH,et al.Intrapleural fibrinolytic treatment of multiloculated thoracic empyemas.Ann Thorac Surg,1994,57(4):803
5 Ridley PD,Braimbridge MV.Thorascopic debridement and
, http://www.100md.com
pleural irrigation in the management of empyema thoracis.Ann Thorac Surg,1991,51(3)：461
6 Webb WR,Harrison LH Jr.Pleural space problems and thoracoplasty.In:Baue AE,ed.Glenn's thoracic and cardiovascular surgery.Vo1I.6th.Stamford Connecticut:Appleton Lange,1995.557～563
7 Kraenzler EJ,Hearn CJ.Anesthetic considerations for vidioas-
sisted thoracic surgery.In:Brown WT,ed.Atlas of vidioassisted thoracic surgery.Philadelphia:WB Saunders,1994.66～74
, 百拇医药
8 Riyad KJ,Victor S,Joseph WL,et al.Rigid thorascopic de-
bridement and continuous pleural irrigation in the management of empyema.Chest,1997,111(2):272
9 Horrigas TP,Snow NJ.Current application to the infected pleuralspace.Ann Thorac Surg,1990,50(5):695
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