儿童股骨头骨软骨病的手术治疗体会
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作者：曹盛俊 方松青 廖瑛
单位：曹盛俊(衡阳医学院第一附属医院 衡阳 421001)；方松青(衡阳医学院第一附属医院 衡阳 421001)；廖瑛(衡阳医学院第一附属医院 衡阳 421001)
关键词：骨软骨类/治疗；股骨头；外科手术；儿童
湖南医学000224【中图分类号】 R681.3 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0118-01
股骨头骨软骨病(Perthes病)是儿童特有的疾病，手术治疗种类繁多，至今尚无统一认识。1985～1998年作者等收治Perthes病102例，对其在传统手术方法的基础上加以改良，其中69例得到随访，疗效满意。
1 临床资料
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1.1 一般资料 69例中男48例，女21例，平均年龄5.4(2～11)岁。按Catterall分类，Ⅱ期14例，Ⅲ期45例，Ⅳ期10例。
1.2 手术方法 采用Smith-Person氏切口，分离切断股直肌后游离出旋股外侧动脉升支的血管束，一直解剖到进入阔筋膜张肌内1 cm左右，结扎切断备用。切除髋关节囊前内侧，脱出股骨头，切除全部滑膜；保留髋臼唇、不得损伤。股骨头钻孔并在大转子前方开一直径1 cm的骨窗，从股骨头的前下方(骺板上)向股骨头凹钻一隧道，植入血管束，其末端与圆韧带残端缝合固定。股骨头予复位，并于中立位或外展10°～20°检查，若髋臼唇不能完全覆盖股骨头，参考术前X线片为股骨头包容不全，髋关节有半脱位者加做Chiari氏截骨，术后单侧髋人字石膏将患髋固定在外展内旋位3个月。
1.3 疗效判别及结果 术后随访0.5～12年，平均3年5个月，以症状消失，步态正常，髋关节活动不受限，X线片示股骨头骨化中心恢复为优。良：症状消失，步态正常，髋内旋轻度受限，活动后患髋有轻度酸痛；X线片示股骨头骨化中心仍较健侧小或仍有骨质密度增高。差：患髋仍疼痛，步态跛行，患髋活动受限；X线片示病变较术前无明显修复或股骨头进一步变扁。按上述随访标准评定，本组优28例，良32例，差9例。
, 百拇医药
2 讨论
传统的股骨头钻孔可减低股骨头骨内压，由于有骺板的阻挡，减压不完全。本组手术既切除了部分关节囊及滑膜，使关节囊内充分减压[1]，又在大转子前方开窗故有效地降低了股骨上段骨内压[2]。开窗术的应用还可像转子间内翻截骨术一样刺激局部组织充
血，刺激骨骺和血管的再生。
早在1979年Hori发现血管束植入骨内可治疗骨坏死[3]。门保忠等[4]进一步发现血管束植入骨内可重建坏死骨的血液循环。血管束周围有活跃的膜内化骨及软骨内化骨过程。因此血管束的植入在理论上可促进股骨头已坏死骨的修复。笔者选用旋股外侧动脉升枝的血管束，其解剖恒定，血管直径在2 mm左右，血管长度也足以能满意地移位到股骨头，手术简便可行。对已经出现股骨头扁平增宽，髋臼变浅包容不全或有髋关节半脱位的病例，股骨转子间内翻截骨术改变股骨头的包容是一种选择。但作者发现对大多数病例包容并不可靠。Chiari氏截骨可有效的增大髋臼对股骨头的包容，增加股骨头负重面积，从而矫正半脱位[5]。这种手术的选择年龄要偏大(如>6岁)，术中保留髋关节上方的关节囊，截骨后，髂骨的截骨面与股骨头之间有关节囊的缓冲，避免了直接磨擦。残留的关节囊在股骨头的挤压下可化生为纤维软骨。
, 百拇医药
随访中发现有5例髋关节功能检查完全正常，患儿也无主观症状，但X线片并不满意，如骨质密度增高或骨化中心较小，甚至仍有碎裂，但较术前无进一步坏死。其原因也许是随访时间过短，故作者认为术后的评定标准应以临床为主。术后效果差者均为Ⅲ～Ⅳ期的晚期病例，足见年龄偏大，多肥胖，且活动多，已塌陷的股骨头负重大，难以恢复。本组有2例术后1年复查发现效果差，嘱患者不负重达2年之久，最后髋关节功能及股骨头形状均得到恢复。因此建议对晚期病例加强复诊，必要时延长固定时间和延迟负重。
【作者简介】 曹盛俊(1945～)，男，湖南永兴人，副教授，硕士生导师，从事骨科专业，专长于矫形及脊柱外科。
【参 考 文 献】
[1] 刘昌礼，何天骐.Legg-Perthes病股骨头坏死机理的研究[J].中华外科杂志，1987，25：643
[2] 马承宣，房纶光，刘贵材，等.Legg-Perthes氏病髋关节腔内压力的变化[J].中华外科杂志，1984，22：255
[3] Hori.Y,Tamai.S,Okuda.H.Blood vesel transplantation to bone[J].J Hand Surg,1979,22:23
[4] 门保忠，马承宣，李战国，等.血管束骨内移植重建离断骨血循环的实验研究[J].中华外科杂志，1997，35：307
[5] 张质彬.儿童股骨头坏死晚期病变的手术治疗[J].中华骨科杂志，1994，14：462
【收稿日期】 1999-11-29, 百拇医药
单位：曹盛俊(衡阳医学院第一附属医院 衡阳 421001)；方松青(衡阳医学院第一附属医院 衡阳 421001)；廖瑛(衡阳医学院第一附属医院 衡阳 421001)
关键词：骨软骨类/治疗；股骨头；外科手术；儿童
湖南医学000224【中图分类号】 R681.3 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0118-01
股骨头骨软骨病(Perthes病)是儿童特有的疾病，手术治疗种类繁多，至今尚无统一认识。1985～1998年作者等收治Perthes病102例，对其在传统手术方法的基础上加以改良，其中69例得到随访，疗效满意。
1 临床资料
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1.1 一般资料 69例中男48例，女21例，平均年龄5.4(2～11)岁。按Catterall分类，Ⅱ期14例，Ⅲ期45例，Ⅳ期10例。
1.2 手术方法 采用Smith-Person氏切口，分离切断股直肌后游离出旋股外侧动脉升支的血管束，一直解剖到进入阔筋膜张肌内1 cm左右，结扎切断备用。切除髋关节囊前内侧，脱出股骨头，切除全部滑膜；保留髋臼唇、不得损伤。股骨头钻孔并在大转子前方开一直径1 cm的骨窗，从股骨头的前下方(骺板上)向股骨头凹钻一隧道，植入血管束，其末端与圆韧带残端缝合固定。股骨头予复位，并于中立位或外展10°～20°检查，若髋臼唇不能完全覆盖股骨头，参考术前X线片为股骨头包容不全，髋关节有半脱位者加做Chiari氏截骨，术后单侧髋人字石膏将患髋固定在外展内旋位3个月。
1.3 疗效判别及结果 术后随访0.5～12年，平均3年5个月，以症状消失，步态正常，髋关节活动不受限，X线片示股骨头骨化中心恢复为优。良：症状消失，步态正常，髋内旋轻度受限，活动后患髋有轻度酸痛；X线片示股骨头骨化中心仍较健侧小或仍有骨质密度增高。差：患髋仍疼痛，步态跛行，患髋活动受限；X线片示病变较术前无明显修复或股骨头进一步变扁。按上述随访标准评定，本组优28例，良32例，差9例。
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2 讨论
传统的股骨头钻孔可减低股骨头骨内压，由于有骺板的阻挡，减压不完全。本组手术既切除了部分关节囊及滑膜，使关节囊内充分减压[1]，又在大转子前方开窗故有效地降低了股骨上段骨内压[2]。开窗术的应用还可像转子间内翻截骨术一样刺激局部组织充
血，刺激骨骺和血管的再生。
早在1979年Hori发现血管束植入骨内可治疗骨坏死[3]。门保忠等[4]进一步发现血管束植入骨内可重建坏死骨的血液循环。血管束周围有活跃的膜内化骨及软骨内化骨过程。因此血管束的植入在理论上可促进股骨头已坏死骨的修复。笔者选用旋股外侧动脉升枝的血管束，其解剖恒定，血管直径在2 mm左右，血管长度也足以能满意地移位到股骨头，手术简便可行。对已经出现股骨头扁平增宽，髋臼变浅包容不全或有髋关节半脱位的病例，股骨转子间内翻截骨术改变股骨头的包容是一种选择。但作者发现对大多数病例包容并不可靠。Chiari氏截骨可有效的增大髋臼对股骨头的包容，增加股骨头负重面积，从而矫正半脱位[5]。这种手术的选择年龄要偏大(如>6岁)，术中保留髋关节上方的关节囊，截骨后，髂骨的截骨面与股骨头之间有关节囊的缓冲，避免了直接磨擦。残留的关节囊在股骨头的挤压下可化生为纤维软骨。
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随访中发现有5例髋关节功能检查完全正常，患儿也无主观症状，但X线片并不满意，如骨质密度增高或骨化中心较小，甚至仍有碎裂，但较术前无进一步坏死。其原因也许是随访时间过短，故作者认为术后的评定标准应以临床为主。术后效果差者均为Ⅲ～Ⅳ期的晚期病例，足见年龄偏大，多肥胖，且活动多，已塌陷的股骨头负重大，难以恢复。本组有2例术后1年复查发现效果差，嘱患者不负重达2年之久，最后髋关节功能及股骨头形状均得到恢复。因此建议对晚期病例加强复诊，必要时延长固定时间和延迟负重。
【作者简介】 曹盛俊(1945～)，男，湖南永兴人，副教授，硕士生导师，从事骨科专业，专长于矫形及脊柱外科。
【参 考 文 献】
[1] 刘昌礼，何天骐.Legg-Perthes病股骨头坏死机理的研究[J].中华外科杂志，1987，25：643
[2] 马承宣，房纶光，刘贵材，等.Legg-Perthes氏病髋关节腔内压力的变化[J].中华外科杂志，1984，22：255
[3] Hori.Y,Tamai.S,Okuda.H.Blood vesel transplantation to bone[J].J Hand Surg,1979,22:23
[4] 门保忠，马承宣，李战国，等.血管束骨内移植重建离断骨血循环的实验研究[J].中华外科杂志，1997，35：307
[5] 张质彬.儿童股骨头坏死晚期病变的手术治疗[J].中华骨科杂志，1994，14：462
【收稿日期】 1999-11-29, 百拇医药