因“脓细胞”误诊为化脓性关节炎病例分析
http://www.100md.com
37c医学网
作者：谢军 王沛
单位：300052天津医科大学总医院骨科
关键词：
中华骨科杂志000514
【编者按】仅根据关节液检出“脓细胞”即确诊为化脓性关节炎，从而导致误诊、误治的教训，值得认真思考。发生误诊的主要原因是未遵循临床诊断疾病的基本规则，即在综合分析患者的现病史、既往病史、体格检查所见和化验、影像学结果的基础上做出诊断，并仔细进行鉴别诊断。文中误诊的7例，即因关节液检出“脓细胞”这一项特殊检查误导所致。近年来，忽视临床常规工作，仅凭某一项特殊检查结果即作出诊断的不良倾向有所增长，因而误诊、误治病例时有发生，已引起医学界的关注。本文作者勇于报告工作中的缺陷，以自己失败的教训警示读者，其精神值得钦佩。望广大临床工作者能以此为例，收到举一反三的效果。
, http://www.100md.com 化脓性关节炎是由化脓性细菌引起的关节内感染，属临床急症，应早诊断早治疗，否则对受累关节损害极大。但在临床诊治过程中，时有将其他类型关节炎误诊为化脓性关节炎而行关节切开引流的事例发生，给患者造成不必要的经济损失以及精神和肉体痛苦。我院自1995年8月以来，共收治12例“化脓性关节炎”患者，其中7例因关节穿刺抽液检出脓细胞而误诊。我们对此7例患者的误诊原因进行分析讨论，以提高对化脓性关节炎诊断的准确率。
临床资料
本组7例，男5例，女2例；年龄7～65岁。均表现为发病急骤，2～4周后缓解，病程迁延，其中4例有其他关节疼痛既往史，此外，尚有不同程度的发热、全身乏力。受累关节包括膝关节5例、踝关节1例、拇指掌指关节1例。关节周围皮肤潮红、温度升高，关节有明显压痛，活动受限。实验室检查：白细胞计数(9.9～13.2)×109/L，嗜中性粒细胞0.50～0.75。X线检查显示关节间隙增宽，但无骨质破坏及软骨下骨质疏松征象。关节穿刺液呈褐色、透明、稀薄，常规化验白细胞计数为(3.5～48)×106/L，嗜中性粒细胞为0.50～0.70。最后诊断：3例强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS);3例类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)，其中1例在外院已行关节切开引流;另1例为痛风性关节炎，入院后行关节切开引流。其余患者入院后均暂行患肢石膏托外固定，并给予抗炎、支持、对症治疗后症状缓解。
, 百拇医药
讨论
一、误诊原因分析
(一)病史询问不仔细是误诊的主要原因。一般类风湿性关节炎和强直性脊柱炎患者在发作之前，都有其他关节肿胀、疼痛、反复发作和缓解的既往病史，这一点是与化脓性关节炎相鉴别的重要特点。患者若有上述病史，诊断化脓性关节炎则应慎重。
(二)化脓性关节炎好发于青少年，本组7例，除1例65岁外，其余6例年龄为7～32岁，属于化脓性关节炎的易患人群，对于缺乏经验的年轻医师，容易先入为主，导致误诊。
(三)关节炎的临床过程一般都呈典型的急性炎症过程，表现为红、肿、热、痛，关节活动受限，部分患者还可伴有高热、全身不适，临床较难鉴别。但我们体会，化脓性关节炎患者，其关节各个方向的主动及被动活动都能引发剧痛。而其他非化脓性关节炎虽也表现为急性炎症，但关节活动受限并不明显，甚至有些患者的关节活动范围仍能达到或接近正常域值，此亦为化脓性关节炎与其他类型关节炎相鉴别的重要特征之一[1]。若不进行仔细的临床检查，只观表像，则极易作出错误的判断。
, http://www.100md.com
(四)在化脓性关节炎的早期，X线检查并无特征性表现，仅显示为关节肿胀、积液及关节间隙的增大，与其他关节炎的X线表现无区别。因此无鉴别诊断价值。
(五)关节穿刺是确诊的重要依据之一。然而在化脓性关节炎的早期，关节穿刺液并非都呈化脓性表现，可为浆液性或粘液性，有时外观上容易混淆。化脓性关节炎与其他非化脓性关节炎如AS和RA的鉴别要点见表1。
表1 化脓性关节炎与非化脓性关节炎关节液的鉴别要点 观察指标
化脓性关节炎
RA或AS
颜色
黄绿、黄白色、不透明
黄色、褐色、透明
, 百拇医药
粘稠度
粘稠
稀薄
絮状沉淀
有
无
白细胞计数(×106/L)
>5.0
3.5～48
粘蛋白凝集试验
差、易碎
较好、差、易碎
另外，在化脓性关节炎患者的关节液中可见到退化的白细胞，呈灰白色，肿胀、体积大且结构不完整，细胞质内充满细小颗粒，核不清楚，呈分叶状，其边缘已不完整或破碎，而且数量较多、聚集成堆，此时称为“脓细胞”[3]。在AS或RA甚至骨性关节炎患者的关节液中也可出现大量的形态不整、结构模糊的白细胞，容易被检验医生混淆为“脓细胞”。本组7例中即有6例因关节穿刺液中检出大量白细胞和“脓细胞”而被误诊为化脓性关节炎。
, 百拇医药
二、处理方法
总结经验教训，虽然临床上常见的各种关节疾病均表现有不同程度的关节红肿、疼痛及关节腔内积液，但在关节液常规检查中，除细菌学检查外，其他化验指标对诊断并无高度特异性。因此必须根据病史、体格检查、实验室和X线检查进行综合分析，并要仔细地与其他关节炎相鉴别，尤应注意与AS和RA相鉴别。对以前有过类似发作且累及多个关节的患者特别是儿童或青少年，入院后可对患肢进行石膏托外固定并予以抗炎、支持治疗，同时进行类风湿性因子、抗链“O”、HLAB-27、关节穿刺液的革兰氏涂片、细菌培养和药敏等其他相关的实验室检查。一般急性发作期的AS和RA经过固定患肢和试验性抗炎治疗后，症状可明显缓解，细菌培养阴性；而化脓性关节炎虽经抗炎治疗但症状仍无明显好转，而且细菌培养阳性。
另外，儿童AS和RA的诊断与鉴别诊断，目前尚无统一定论[2]。一般而言，儿童AS的早期临床表现符合儿童RA，但前者常有阳性家族史，HLAB-27阳性，关节炎以下肢为主，较少累及手小关节，肌腱附着处病变为两者最好的鉴别点，尤以足、膝周围等处受累有诊断意义。
参考文献
1，陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学.北京:人民军医出版社,1996.1367-1369.
2，魏明竟.临床检验学.北京:科学技术文献出版社,1994.206.
3，蒋明,朱立平,林孝义.风湿病学.北京:科学出版社,1995.919-957.
(收稿日期：1999-11-09), http://www.100md.com
单位：300052天津医科大学总医院骨科
关键词：
中华骨科杂志000514
【编者按】仅根据关节液检出“脓细胞”即确诊为化脓性关节炎，从而导致误诊、误治的教训，值得认真思考。发生误诊的主要原因是未遵循临床诊断疾病的基本规则，即在综合分析患者的现病史、既往病史、体格检查所见和化验、影像学结果的基础上做出诊断，并仔细进行鉴别诊断。文中误诊的7例，即因关节液检出“脓细胞”这一项特殊检查误导所致。近年来，忽视临床常规工作，仅凭某一项特殊检查结果即作出诊断的不良倾向有所增长，因而误诊、误治病例时有发生，已引起医学界的关注。本文作者勇于报告工作中的缺陷，以自己失败的教训警示读者，其精神值得钦佩。望广大临床工作者能以此为例，收到举一反三的效果。
, http://www.100md.com 化脓性关节炎是由化脓性细菌引起的关节内感染，属临床急症，应早诊断早治疗，否则对受累关节损害极大。但在临床诊治过程中，时有将其他类型关节炎误诊为化脓性关节炎而行关节切开引流的事例发生，给患者造成不必要的经济损失以及精神和肉体痛苦。我院自1995年8月以来，共收治12例“化脓性关节炎”患者，其中7例因关节穿刺抽液检出脓细胞而误诊。我们对此7例患者的误诊原因进行分析讨论，以提高对化脓性关节炎诊断的准确率。
临床资料
本组7例，男5例，女2例；年龄7～65岁。均表现为发病急骤，2～4周后缓解，病程迁延，其中4例有其他关节疼痛既往史，此外，尚有不同程度的发热、全身乏力。受累关节包括膝关节5例、踝关节1例、拇指掌指关节1例。关节周围皮肤潮红、温度升高，关节有明显压痛，活动受限。实验室检查：白细胞计数(9.9～13.2)×109/L，嗜中性粒细胞0.50～0.75。X线检查显示关节间隙增宽，但无骨质破坏及软骨下骨质疏松征象。关节穿刺液呈褐色、透明、稀薄，常规化验白细胞计数为(3.5～48)×106/L，嗜中性粒细胞为0.50～0.70。最后诊断：3例强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS);3例类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)，其中1例在外院已行关节切开引流;另1例为痛风性关节炎，入院后行关节切开引流。其余患者入院后均暂行患肢石膏托外固定，并给予抗炎、支持、对症治疗后症状缓解。
, 百拇医药
讨论
一、误诊原因分析
(一)病史询问不仔细是误诊的主要原因。一般类风湿性关节炎和强直性脊柱炎患者在发作之前，都有其他关节肿胀、疼痛、反复发作和缓解的既往病史，这一点是与化脓性关节炎相鉴别的重要特点。患者若有上述病史，诊断化脓性关节炎则应慎重。
(二)化脓性关节炎好发于青少年，本组7例，除1例65岁外，其余6例年龄为7～32岁，属于化脓性关节炎的易患人群，对于缺乏经验的年轻医师，容易先入为主，导致误诊。
(三)关节炎的临床过程一般都呈典型的急性炎症过程，表现为红、肿、热、痛，关节活动受限，部分患者还可伴有高热、全身不适，临床较难鉴别。但我们体会，化脓性关节炎患者，其关节各个方向的主动及被动活动都能引发剧痛。而其他非化脓性关节炎虽也表现为急性炎症，但关节活动受限并不明显，甚至有些患者的关节活动范围仍能达到或接近正常域值，此亦为化脓性关节炎与其他类型关节炎相鉴别的重要特征之一[1]。若不进行仔细的临床检查，只观表像，则极易作出错误的判断。
, http://www.100md.com
(四)在化脓性关节炎的早期，X线检查并无特征性表现，仅显示为关节肿胀、积液及关节间隙的增大，与其他关节炎的X线表现无区别。因此无鉴别诊断价值。
(五)关节穿刺是确诊的重要依据之一。然而在化脓性关节炎的早期，关节穿刺液并非都呈化脓性表现，可为浆液性或粘液性，有时外观上容易混淆。化脓性关节炎与其他非化脓性关节炎如AS和RA的鉴别要点见表1。
表1 化脓性关节炎与非化脓性关节炎关节液的鉴别要点 观察指标
化脓性关节炎
RA或AS
颜色
黄绿、黄白色、不透明
黄色、褐色、透明
, 百拇医药
粘稠度
粘稠
稀薄
絮状沉淀
有
无
白细胞计数(×106/L)
>5.0
3.5～48
粘蛋白凝集试验
差、易碎
较好、差、易碎
另外，在化脓性关节炎患者的关节液中可见到退化的白细胞，呈灰白色，肿胀、体积大且结构不完整，细胞质内充满细小颗粒，核不清楚，呈分叶状，其边缘已不完整或破碎，而且数量较多、聚集成堆，此时称为“脓细胞”[3]。在AS或RA甚至骨性关节炎患者的关节液中也可出现大量的形态不整、结构模糊的白细胞，容易被检验医生混淆为“脓细胞”。本组7例中即有6例因关节穿刺液中检出大量白细胞和“脓细胞”而被误诊为化脓性关节炎。
, 百拇医药
二、处理方法
总结经验教训，虽然临床上常见的各种关节疾病均表现有不同程度的关节红肿、疼痛及关节腔内积液，但在关节液常规检查中，除细菌学检查外，其他化验指标对诊断并无高度特异性。因此必须根据病史、体格检查、实验室和X线检查进行综合分析，并要仔细地与其他关节炎相鉴别，尤应注意与AS和RA相鉴别。对以前有过类似发作且累及多个关节的患者特别是儿童或青少年，入院后可对患肢进行石膏托外固定并予以抗炎、支持治疗，同时进行类风湿性因子、抗链“O”、HLAB-27、关节穿刺液的革兰氏涂片、细菌培养和药敏等其他相关的实验室检查。一般急性发作期的AS和RA经过固定患肢和试验性抗炎治疗后，症状可明显缓解，细菌培养阴性；而化脓性关节炎虽经抗炎治疗但症状仍无明显好转，而且细菌培养阳性。
另外，儿童AS和RA的诊断与鉴别诊断，目前尚无统一定论[2]。一般而言，儿童AS的早期临床表现符合儿童RA，但前者常有阳性家族史，HLAB-27阳性，关节炎以下肢为主，较少累及手小关节，肌腱附着处病变为两者最好的鉴别点，尤以足、膝周围等处受累有诊断意义。
参考文献
1，陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学.北京:人民军医出版社,1996.1367-1369.
2，魏明竟.临床检验学.北京:科学技术文献出版社,1994.206.
3，蒋明,朱立平,林孝义.风湿病学.北京:科学出版社,1995.919-957.
(收稿日期：1999-11-09), http://www.100md.com