腹部钝性伤致胆管损伤二例
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作者：张孝忠 田立平
单位：张孝忠 350007 福州市鹤龄医院外科；田立平 福州市第二医院外科
关键词：
中华创伤杂志980624
临床资料
例1,男,34岁。腹部被800kg重物辗压后半小时入院。因休克,行腹穿抽出不凝固血液。遂剖腹探查见肝右前下段膈面一破裂口,长约10.0cm,深约8.0cm。胆总管完全断离;胃十二指肠动脉断离;门静脉游离裸露长约5.0cm,直径约1.0cm;十二指肠球部前壁浆膜下少量血肿。处理:(1)结扎胃十二指肠动脉断端。(2)明胶海绵填塞缝合肝脏止血。(3)结扎胆总管远侧断端。近段胆总管长约4.0cm,直径约0.6cm,修剪断端口纵行切开0.5cm,行胆总管-空肠Roux-Y吻合,同时切开空肠浆肌层,下坑道包埋1.5cm,将胆囊底切口与空肠行侧侧吻合,吸尽腹腔积血约4 000ml,安放引流管关腹。于术后第15天出现机械性肠梗阻,经中西医结合治疗梗阻解除,痊愈出院。随访6年预后良好。
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例2,男,42岁,因交通伤致腹痛2小时入院。查体:腹肌紧张,压痛、反跳痛(+),腹穿抽出不凝固血液。CT检查示肝破裂。剖腹探查见肝右内下段脏面破裂,长约3.0cm,深约5.0cm,腹腔血液混有明显胆汁。扩大肝创口,探查发现右肝管距汇合处约0.8cm完全横断。行胆总管切开与右肝管近端会师,远侧肝管与近侧肝管断面间断吻合,安放硅胶管支架随胆总管内置T型管引出体外,间断缝合修补肝脏,腹腔置引流管。术后恢复良好。于术后半年T型管造影示右肝管愈合好,通畅无狭窄,拔除T型管及右肝管支架,术后3年随访无异常。
讨 论
腹部伤致肝外胆管损伤少见,其发生率在腹部创伤病例中占0.4%～5.9%,占腹部空腔脏器伤的0.9%～3.2%[1]。Posner等[2]报告949例腹部伤,32例损伤胆囊,仅5例损伤胆总管,穿透性伤居多,钝性伤者少见。动物实验[3]证明:(1)当右上腹受到钝性暴力,驱使肝脏上移,而胰腺和十二指肠较固定,这种牵拉力可造成胆管在胰腺上方撕裂。(2)当肝脏、胆囊受压迅速排空,胆管内压力突然增加,因胆总管比血管短、弹性差、较固定,故胆管容易遭受剪切力的损伤。多数学者报告,这些病例中无肝动脉、门静脉损伤。可能的机制:(1)肝动脉主干较水平迂曲走行,富有弹性。(2)门静脉无瓣膜,血管受压血液倒流入内脏循环可获得减压和缓冲。
, 百拇医药
腹部伤致胆管损伤多合并其他脏器或大血管损伤。多数患者均因内出血或空腔脏器穿破性腹膜炎,紧急剖腹探查中发现同时有肝外胆管损伤。文献[4]报道25例肝外胆管损伤,无一例在术前作出正确诊断。因无菌胆汁不常引起急性腹膜刺激,多在伤后2～4周出现发热、黄疸与上腹部症状,经手术始被发现。CT、B超检查在伤后早期亦难作出正确诊断。有时术中亦集中注意于肝、十二指肠等器官的严重损伤,而忽略肝外胆管损伤[5]。因此,对上腹部钝性挫伤并有脏器损伤时,术中见有胆汁或在十二指肠上部的后腹膜间隙、肝十二指肠韧带有胆汁浸润,要注意探查肝外胆管、十二指肠及其后腹膜。在肝外胆管没有明显损伤时,应酌情进行术中胆道造影或穿刺胆管注入美蓝溶液。
对肝外胆管撕裂或横断、无明显短缩者,可行缝合修补及对端吻合,自吻合处上或下方置T管内支撑,减压外引流。对缺损大、完全断离,有明显短缩者宜采用胆管-空肠吻合。左、右肝管损伤者常需切除部分肝实质,以便作肝管修补或肝管-空肠吻合,本组例2Ⅰ级肝管损伤支架引流可延伸至胆总管,故行断端对端吻合。胆总管-十二指肠吻合仅用于治疗远端胆管伤。对于术中无条件修复或延迟诊断者宜近端置管外引流或远、近端各置管体外内引流,3～6个月后再行胆肠Roux-Y吻合。对有良好血供无病变的胆囊予以保留,利用其进行胆管缺损的修补或与空肠吻合[5]。本组例1胆总管和胆囊同时与空肠行Roux-Y吻合,术后6年无不良反应。
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腹部钝性挫伤致肝外胆管损伤,无论是撕裂或断离,其创面常不整齐,局部血运亦较差,且正常的胆管又较细小,处理不当常造成日后胆管狭窄。无论是修复、对端吻合及胆肠吻合,术后吻合口狭窄发生率分别为50%与5%[4]。国外大宗病例资料[6]证明胆管对端吻合狭窄发生率至少30%,而改行胆肠吻合术。Roux-Y旷置空肠术式,远期疗效良好者达78%～88%[7]。对胆管不完全破裂,T管支撑应放置3～6个月,而完全横断者以放置6～12个月为宜[4]。
参考文献
[1]陈文庆主编.现代胸腹结合部外科学.北京:人民军医出版社, 1996, 308-322。
[2]Posner MC, Moore EE. Extrahepatic biliary tract injury: Operative management plan. J Trauma, 1985, 25∶833-837.
, 百拇医药
[3]吴咸中,黄耀权主编.腹部外科实践.第二版.北京:中国医药科技出版社, 1993, 39∶1～3.
[4]黎鳌主编.现代创伤学.北京:人民卫生出版社, 1996, 789-791.
[5]何振平,王敖川.腹部创伤引起的胆管损伤.中华创伤杂志, 1991,7∶29-30.
[6]陈淑珍,夏振龙主编.腹部急症学.北京:人民卫生出版社, 1990, 266-269.
[7]冉瑞图,沈魁,王志强,等主编.胆道手术学.沈阳:辽宁科技出版社, 1987, 57-59.
(收稿:1998-01-21 修回:1998-07-11), http://www.100md.com
单位：张孝忠 350007 福州市鹤龄医院外科；田立平 福州市第二医院外科
关键词：
中华创伤杂志980624
临床资料
例1,男,34岁。腹部被800kg重物辗压后半小时入院。因休克,行腹穿抽出不凝固血液。遂剖腹探查见肝右前下段膈面一破裂口,长约10.0cm,深约8.0cm。胆总管完全断离;胃十二指肠动脉断离;门静脉游离裸露长约5.0cm,直径约1.0cm;十二指肠球部前壁浆膜下少量血肿。处理:(1)结扎胃十二指肠动脉断端。(2)明胶海绵填塞缝合肝脏止血。(3)结扎胆总管远侧断端。近段胆总管长约4.0cm,直径约0.6cm,修剪断端口纵行切开0.5cm,行胆总管-空肠Roux-Y吻合,同时切开空肠浆肌层,下坑道包埋1.5cm,将胆囊底切口与空肠行侧侧吻合,吸尽腹腔积血约4 000ml,安放引流管关腹。于术后第15天出现机械性肠梗阻,经中西医结合治疗梗阻解除,痊愈出院。随访6年预后良好。
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例2,男,42岁,因交通伤致腹痛2小时入院。查体:腹肌紧张,压痛、反跳痛(+),腹穿抽出不凝固血液。CT检查示肝破裂。剖腹探查见肝右内下段脏面破裂,长约3.0cm,深约5.0cm,腹腔血液混有明显胆汁。扩大肝创口,探查发现右肝管距汇合处约0.8cm完全横断。行胆总管切开与右肝管近端会师,远侧肝管与近侧肝管断面间断吻合,安放硅胶管支架随胆总管内置T型管引出体外,间断缝合修补肝脏,腹腔置引流管。术后恢复良好。于术后半年T型管造影示右肝管愈合好,通畅无狭窄,拔除T型管及右肝管支架,术后3年随访无异常。
讨 论
腹部伤致肝外胆管损伤少见,其发生率在腹部创伤病例中占0.4%～5.9%,占腹部空腔脏器伤的0.9%～3.2%[1]。Posner等[2]报告949例腹部伤,32例损伤胆囊,仅5例损伤胆总管,穿透性伤居多,钝性伤者少见。动物实验[3]证明:(1)当右上腹受到钝性暴力,驱使肝脏上移,而胰腺和十二指肠较固定,这种牵拉力可造成胆管在胰腺上方撕裂。(2)当肝脏、胆囊受压迅速排空,胆管内压力突然增加,因胆总管比血管短、弹性差、较固定,故胆管容易遭受剪切力的损伤。多数学者报告,这些病例中无肝动脉、门静脉损伤。可能的机制:(1)肝动脉主干较水平迂曲走行,富有弹性。(2)门静脉无瓣膜,血管受压血液倒流入内脏循环可获得减压和缓冲。
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腹部伤致胆管损伤多合并其他脏器或大血管损伤。多数患者均因内出血或空腔脏器穿破性腹膜炎,紧急剖腹探查中发现同时有肝外胆管损伤。文献[4]报道25例肝外胆管损伤,无一例在术前作出正确诊断。因无菌胆汁不常引起急性腹膜刺激,多在伤后2～4周出现发热、黄疸与上腹部症状,经手术始被发现。CT、B超检查在伤后早期亦难作出正确诊断。有时术中亦集中注意于肝、十二指肠等器官的严重损伤,而忽略肝外胆管损伤[5]。因此,对上腹部钝性挫伤并有脏器损伤时,术中见有胆汁或在十二指肠上部的后腹膜间隙、肝十二指肠韧带有胆汁浸润,要注意探查肝外胆管、十二指肠及其后腹膜。在肝外胆管没有明显损伤时,应酌情进行术中胆道造影或穿刺胆管注入美蓝溶液。
对肝外胆管撕裂或横断、无明显短缩者,可行缝合修补及对端吻合,自吻合处上或下方置T管内支撑,减压外引流。对缺损大、完全断离,有明显短缩者宜采用胆管-空肠吻合。左、右肝管损伤者常需切除部分肝实质,以便作肝管修补或肝管-空肠吻合,本组例2Ⅰ级肝管损伤支架引流可延伸至胆总管,故行断端对端吻合。胆总管-十二指肠吻合仅用于治疗远端胆管伤。对于术中无条件修复或延迟诊断者宜近端置管外引流或远、近端各置管体外内引流,3～6个月后再行胆肠Roux-Y吻合。对有良好血供无病变的胆囊予以保留,利用其进行胆管缺损的修补或与空肠吻合[5]。本组例1胆总管和胆囊同时与空肠行Roux-Y吻合,术后6年无不良反应。
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腹部钝性挫伤致肝外胆管损伤,无论是撕裂或断离,其创面常不整齐,局部血运亦较差,且正常的胆管又较细小,处理不当常造成日后胆管狭窄。无论是修复、对端吻合及胆肠吻合,术后吻合口狭窄发生率分别为50%与5%[4]。国外大宗病例资料[6]证明胆管对端吻合狭窄发生率至少30%,而改行胆肠吻合术。Roux-Y旷置空肠术式,远期疗效良好者达78%～88%[7]。对胆管不完全破裂,T管支撑应放置3～6个月,而完全横断者以放置6～12个月为宜[4]。
参考文献
[1]陈文庆主编.现代胸腹结合部外科学.北京:人民军医出版社, 1996, 308-322。
[2]Posner MC, Moore EE. Extrahepatic biliary tract injury: Operative management plan. J Trauma, 1985, 25∶833-837.
, 百拇医药
[3]吴咸中,黄耀权主编.腹部外科实践.第二版.北京:中国医药科技出版社, 1993, 39∶1～3.
[4]黎鳌主编.现代创伤学.北京:人民卫生出版社, 1996, 789-791.
[5]何振平,王敖川.腹部创伤引起的胆管损伤.中华创伤杂志, 1991,7∶29-30.
[6]陈淑珍,夏振龙主编.腹部急症学.北京:人民卫生出版社, 1990, 266-269.
[7]冉瑞图,沈魁,王志强,等主编.胆道手术学.沈阳:辽宁科技出版社, 1987, 57-59.
(收稿:1998-01-21 修回:1998-07-11), http://www.100md.com