胎粪吸入综合征的呼吸管理
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作者：赵宁 吕回
单位：510120 广州市儿童医院新生儿科
关键词：胎粪吸入；呼吸，人工；呼吸疗法
实用医学杂志000725 摘 要 目的：探讨胎粪吸入综合征(MAS)呼吸管理措施，降低病死率。方法：对40例重度MAS患者进行总结，对气道吸引，机械通气的时机及参数调节，治疗前后血气分析的变化作对比分析。结果：出生后即作气道吸引和早期采用间歇正压通气(IPPV)可缩短机械通气治疗时间。结论：对MAS患儿坚持气道吸引，尽早采用IPPV通气方式，按不同肺部病变调节呼吸机参数，加强呼吸管理，可降低病死率。
胎粪吸入综合征(MAS)是指胎儿在宫内或分娩过程中，将胎粪污染的羊水吸入呼吸道而引起的一组临床症候群。由于MAS病理上表现为肺不张与肺气肿的复杂结合，造成呼吸机治疗困难[1]，是新生儿早期致死的主要疾病之一。我院新生儿重症监护中心(NICU)从1995年6月～1999年6月共收治新生儿吸入性肺炎168例，其中40例因吸入胎粪合并呼吸衰竭需机械通气治疗，占23.8%。死亡4例。现将MAS治疗情况介绍如下。
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1 资料与方法
1.1 诊断标准 (1)有羊水被胎粪污染或生后窒息史；(2)生后12 h内出现进行性呼吸困难，紫绀；(3)X线胸片显示颗粒状及点片状阴影[1]；(4)血气分析提示呼吸衰竭。
1.2 临床资料 新生儿吸入性肺炎共168例，均有宫内窘迫和(或)生后窒息史，其中符合MAS诊断标准共40例，男30例，女10例。足月儿26例，过期产儿12例，足月小样儿2例。出生体重>4 000 g 4例，2 500～4 000 g 34例，<2 500 g 2例。入院年龄1 h～2 d。168例吸入肺炎中只有12例生时作气道吸引，其中8例符合MAS诊断标准。
1.3 方法
1.3.1 机械通气指征 1995年6月～1997年6月间10例患儿(组1)先予温箱内或头罩吸氧。当pH<7.2，动脉氧分压(PaO2)<6.65 kPa，动脉二氧化碳分压(PaCO2)>7.98 kPa时才予机械通气，其余30例(组2)当PaO2<6.65 kPa，PaCO2>6.65 kPa或呼吸次数>100次/min，大部分均于入院后直接机械通气。
, 百拇医药
1.3.2 参数调节 均用Infant Star定压型婴儿呼吸机，采用间歇正压通气(IPPV)方式，吸入气氧浓度(FiO2)0.4～0.8，根据胸片肺部病变不同，以肺不张为主者，吸气峰压(PIP)稍高(28～32 cmH2O)，吸气时间(IT)延长0.6～0.7 s，呼吸率(RR)30～40次/min，以肺气肿为主者，PIP偏低(20～25 cmH2O)，IT稍短0.5～0.6 s，RR增快40～50次/min。
2 结果
2.1 气道冲洗患儿机械通气时间 8例出生时作气道冲洗患儿平均机械通气治疗时间3.6 d(86.4 h)。
2.2 机械通气治疗时间(
±s) 组1为(95.2±58.8)h，组2为(191.5±91.8)h，两组比较差异有显著意义(P<0.001)，说明早期机械通气可缩短机械通气治疗时间。
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2.3 治疗前后血气分析结果 见表1。治疗前多伴有高碳酸血症和代谢性酸中毒，机械通气治疗后基本纠正。
表1 治疗前后血气分析结果 检测时间
pH
PCO2(kPa)
PO2(kPa)
BE(mmol/L)
治疗前 范围
6.7～7.31
5.6～11.6
2.9～7.7
, 百拇医药
-29.5～1
均值
7.13
7.56
5.2
-10.69
治疗后 范围
7.0～7.5
2.9～7.8
3.9～10.9
-22～8
均值
7.3
, 百拇医药
5.5
7.28
-1.7
2.4 转归 40例患儿中，痊愈36例，占90%，死亡4例，病死率10%，死亡原因为原发性肺动脉硬化，多脏器功能衰竭和颅内出血。
3 讨论
3.1 气管内吸引与MAS 由于存在宫内胎粪吸入的问题，一般认为，对严重宫内窘迫者，即使出生后即行气道吸引，也难以有效预防MAS的发生。本组168例吸入性肺炎中仅12例生后即行气道吸引，其中4例病情较轻，8例需机械通气治疗，患儿机械通气治疗时间平均86.4 h，一方面说明多数患儿在初生时并未能得到及时气道吸引。另一方面，我们体会，并非只有出生时吸引有效，在患儿入院后仍应积极清理呼吸道，之后再予加压给氧或机械通气。虽然气道吸引不能阻断MAS发生，但可减轻患儿病情及缩短呼吸机的治疗时间。曹绪梅等[2]报道，吸得越早越彻底越好。
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3.2 机械通气方式及时机 由于机械通气可使胎粪颗粒进入深部，既往认为应谨慎使用，氧疗多先予头面罩，持续气道正压(CPAP)，严重或治疗无效时才予机械通气，故以往我们机械通气指征pH<7.2，PaO2<6.65 kPa，PaCO2>7.98 kPa，患儿入院后用头罩或CPAP吸氧无效再采用IPPV。从本组血气分析结果看，低氧血症是本病血气特点，多数患儿伴有高碳酸血症和代谢性酸中毒。我们体会对严重MAS患儿，宜尽早上呼吸机通气治疗，目的是加强通气，解除二氧化碳潴留，改善缺氧，降低肺动脉高压。故近期我们对血气PaO2<6.65 kPa，PaCO2>6.65 kPa或呼吸次数>100次/min的患儿早期用IPPV，且直接采用IPPV的方式，可避免CPAP通气时容易出现的呼吸肌疲劳和二氧化碳潴留。从组2的机械通气治疗时间较组1短，说明早期采用IPPV可缩短机械通气治疗时间。从治疗后血气分析结果看，采用IPPV后Ⅱ型呼衰基本纠正。
3.3 机械通气参数调节 MAS以气道梗阻和化学性肺炎为特征，患儿的呼吸道阻力较正常婴儿大5～6倍，而肺顺应性为正常婴儿的1/2～1/3，肺内气流分布不均匀，部分过度扩张，部分肺泡萎缩，加之化学性肺炎造成弥散功能障碍，增加了治疗的难度[3]。我们体会，应根据血气报告及胸片结果，分析患儿是以肺不张抑或肺气肿为主要病变，据此调节呼吸机参数。要注意呼气末气道正压(PEEP)不宜太高，一般<5 cmH2O，因过高的PEEP反可使PaO2下降，肺泡过度扩张，进一步降低肺顺应性，影响肺内灌流，使通气/灌流比例失调，形成无效通气。当常规呼吸参数下出现难以纠正的严重低氧血症时，应考虑合并持续肺动脉高压，可试用高频通气，提高RR及FiO2，而PIP尽量保持30～33 cmH2O，以免肺气压伤。
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3.4 MAS的呼吸管理 机械通气同时注意作好呼吸管理：(1)每2 h气道冲洗防止痰液阻塞，肺不张患儿根据病变肺段支气管走行方向体位引流。吸痰时边拍击震动，利于疏导阻物，改善肺不张。(2)治疗开始时就用抗生素防治感染，以后根据痰培养再调整抗生素，气道冲洗液中加入庆大霉素。(3)由于MAS患儿多有烦躁、激惹，呼吸频率可达80～100次/min，机械通气时容易出现人机对抗，应给予镇静剂，尽量减少人机对抗情况，保证机械通气的疗效。本组病例治愈率达90%，病死率10%。我们体会，对于严重MAS患儿，通过早期采用IPPV的通气方式，并注意呼吸机参数的调节，做好呼吸管理，可取得较好的疗效。
参考文献
1，李 杰，宋慧琴，董声焕. 胎粪吸入综合征的呼吸机治疗. 小儿急救医学杂志，1994，1(1)：21～23.
2，曹绪梅，虞人杰. 新生儿窒息胎粪污染的气管内吸引及吸肺防治. 小儿急救医学杂志，1995，2(1)：22.
3，韩玉昆，孙洁廉，孙 梅，等. 重症胎粪吸入综合征的辅助呼吸治疗. 新生儿科杂志，1987，2(1)：4～5.
(收稿日期：2000-03-14), http://www.100md.com
单位：510120 广州市儿童医院新生儿科
关键词：胎粪吸入；呼吸，人工；呼吸疗法
实用医学杂志000725 摘 要 目的：探讨胎粪吸入综合征(MAS)呼吸管理措施，降低病死率。方法：对40例重度MAS患者进行总结，对气道吸引，机械通气的时机及参数调节，治疗前后血气分析的变化作对比分析。结果：出生后即作气道吸引和早期采用间歇正压通气(IPPV)可缩短机械通气治疗时间。结论：对MAS患儿坚持气道吸引，尽早采用IPPV通气方式，按不同肺部病变调节呼吸机参数，加强呼吸管理，可降低病死率。
胎粪吸入综合征(MAS)是指胎儿在宫内或分娩过程中，将胎粪污染的羊水吸入呼吸道而引起的一组临床症候群。由于MAS病理上表现为肺不张与肺气肿的复杂结合，造成呼吸机治疗困难[1]，是新生儿早期致死的主要疾病之一。我院新生儿重症监护中心(NICU)从1995年6月～1999年6月共收治新生儿吸入性肺炎168例，其中40例因吸入胎粪合并呼吸衰竭需机械通气治疗，占23.8%。死亡4例。现将MAS治疗情况介绍如下。
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1 资料与方法
1.1 诊断标准 (1)有羊水被胎粪污染或生后窒息史；(2)生后12 h内出现进行性呼吸困难，紫绀；(3)X线胸片显示颗粒状及点片状阴影[1]；(4)血气分析提示呼吸衰竭。
1.2 临床资料 新生儿吸入性肺炎共168例，均有宫内窘迫和(或)生后窒息史，其中符合MAS诊断标准共40例，男30例，女10例。足月儿26例，过期产儿12例，足月小样儿2例。出生体重>4 000 g 4例，2 500～4 000 g 34例，<2 500 g 2例。入院年龄1 h～2 d。168例吸入肺炎中只有12例生时作气道吸引，其中8例符合MAS诊断标准。
1.3 方法
1.3.1 机械通气指征 1995年6月～1997年6月间10例患儿(组1)先予温箱内或头罩吸氧。当pH<7.2，动脉氧分压(PaO2)<6.65 kPa，动脉二氧化碳分压(PaCO2)>7.98 kPa时才予机械通气，其余30例(组2)当PaO2<6.65 kPa，PaCO2>6.65 kPa或呼吸次数>100次/min，大部分均于入院后直接机械通气。
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1.3.2 参数调节 均用Infant Star定压型婴儿呼吸机，采用间歇正压通气(IPPV)方式，吸入气氧浓度(FiO2)0.4～0.8，根据胸片肺部病变不同，以肺不张为主者，吸气峰压(PIP)稍高(28～32 cmH2O)，吸气时间(IT)延长0.6～0.7 s，呼吸率(RR)30～40次/min，以肺气肿为主者，PIP偏低(20～25 cmH2O)，IT稍短0.5～0.6 s，RR增快40～50次/min。
2 结果
2.1 气道冲洗患儿机械通气时间 8例出生时作气道冲洗患儿平均机械通气治疗时间3.6 d(86.4 h)。
2.2 机械通气治疗时间(
±s) 组1为(95.2±58.8)h，组2为(191.5±91.8)h，两组比较差异有显著意义(P<0.001)，说明早期机械通气可缩短机械通气治疗时间。, http://www.100md.com
2.3 治疗前后血气分析结果 见表1。治疗前多伴有高碳酸血症和代谢性酸中毒，机械通气治疗后基本纠正。
表1 治疗前后血气分析结果 检测时间
pH
PCO2(kPa)
PO2(kPa)
BE(mmol/L)
治疗前 范围
6.7～7.31
5.6～11.6
2.9～7.7
, 百拇医药
-29.5～1
均值
7.13
7.56
5.2
-10.69
治疗后 范围
7.0～7.5
2.9～7.8
3.9～10.9
-22～8
均值
7.3
, 百拇医药
5.5
7.28
-1.7
2.4 转归 40例患儿中，痊愈36例，占90%，死亡4例，病死率10%，死亡原因为原发性肺动脉硬化，多脏器功能衰竭和颅内出血。
3 讨论
3.1 气管内吸引与MAS 由于存在宫内胎粪吸入的问题，一般认为，对严重宫内窘迫者，即使出生后即行气道吸引，也难以有效预防MAS的发生。本组168例吸入性肺炎中仅12例生后即行气道吸引，其中4例病情较轻，8例需机械通气治疗，患儿机械通气治疗时间平均86.4 h，一方面说明多数患儿在初生时并未能得到及时气道吸引。另一方面，我们体会，并非只有出生时吸引有效，在患儿入院后仍应积极清理呼吸道，之后再予加压给氧或机械通气。虽然气道吸引不能阻断MAS发生，但可减轻患儿病情及缩短呼吸机的治疗时间。曹绪梅等[2]报道，吸得越早越彻底越好。
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3.2 机械通气方式及时机 由于机械通气可使胎粪颗粒进入深部，既往认为应谨慎使用，氧疗多先予头面罩，持续气道正压(CPAP)，严重或治疗无效时才予机械通气，故以往我们机械通气指征pH<7.2，PaO2<6.65 kPa，PaCO2>7.98 kPa，患儿入院后用头罩或CPAP吸氧无效再采用IPPV。从本组血气分析结果看，低氧血症是本病血气特点，多数患儿伴有高碳酸血症和代谢性酸中毒。我们体会对严重MAS患儿，宜尽早上呼吸机通气治疗，目的是加强通气，解除二氧化碳潴留，改善缺氧，降低肺动脉高压。故近期我们对血气PaO2<6.65 kPa，PaCO2>6.65 kPa或呼吸次数>100次/min的患儿早期用IPPV，且直接采用IPPV的方式，可避免CPAP通气时容易出现的呼吸肌疲劳和二氧化碳潴留。从组2的机械通气治疗时间较组1短，说明早期采用IPPV可缩短机械通气治疗时间。从治疗后血气分析结果看，采用IPPV后Ⅱ型呼衰基本纠正。
3.3 机械通气参数调节 MAS以气道梗阻和化学性肺炎为特征，患儿的呼吸道阻力较正常婴儿大5～6倍，而肺顺应性为正常婴儿的1/2～1/3，肺内气流分布不均匀，部分过度扩张，部分肺泡萎缩，加之化学性肺炎造成弥散功能障碍，增加了治疗的难度[3]。我们体会，应根据血气报告及胸片结果，分析患儿是以肺不张抑或肺气肿为主要病变，据此调节呼吸机参数。要注意呼气末气道正压(PEEP)不宜太高，一般<5 cmH2O，因过高的PEEP反可使PaO2下降，肺泡过度扩张，进一步降低肺顺应性，影响肺内灌流，使通气/灌流比例失调，形成无效通气。当常规呼吸参数下出现难以纠正的严重低氧血症时，应考虑合并持续肺动脉高压，可试用高频通气，提高RR及FiO2，而PIP尽量保持30～33 cmH2O，以免肺气压伤。
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3.4 MAS的呼吸管理 机械通气同时注意作好呼吸管理：(1)每2 h气道冲洗防止痰液阻塞，肺不张患儿根据病变肺段支气管走行方向体位引流。吸痰时边拍击震动，利于疏导阻物，改善肺不张。(2)治疗开始时就用抗生素防治感染，以后根据痰培养再调整抗生素，气道冲洗液中加入庆大霉素。(3)由于MAS患儿多有烦躁、激惹，呼吸频率可达80～100次/min，机械通气时容易出现人机对抗，应给予镇静剂，尽量减少人机对抗情况，保证机械通气的疗效。本组病例治愈率达90%，病死率10%。我们体会，对于严重MAS患儿，通过早期采用IPPV的通气方式，并注意呼吸机参数的调节，做好呼吸管理，可取得较好的疗效。
参考文献
1，李 杰，宋慧琴，董声焕. 胎粪吸入综合征的呼吸机治疗. 小儿急救医学杂志，1994，1(1)：21～23.
2，曹绪梅，虞人杰. 新生儿窒息胎粪污染的气管内吸引及吸肺防治. 小儿急救医学杂志，1995，2(1)：22.
3，韩玉昆，孙洁廉，孙 梅，等. 重症胎粪吸入综合征的辅助呼吸治疗. 新生儿科杂志，1987，2(1)：4～5.
(收稿日期：2000-03-14), http://www.100md.com