产科DIC肝素治疗体会
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作者：王玉环 陈健
单位：(温州医学院附属第二医院 妇产科，浙江 温州 325000)
关键词：肝素；弥漫性血管内凝血；病例报告
温州医学院学报000335
[中图分类号]R714 [文献标识码]B
[文章编号]1000-2138(2000)03-0244-02
弥漫性血管内凝血(DIC)是由多种病因引起的一组严重出血综合征。病理产科容易引起DIC。由于产科DIC起病急骤，如不及时控制，母婴均有极大的威胁。近几年，我院产科采用早期肝素治疗8例DIC，效果明显。现分析如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 年龄26～30岁，初产妇4例，经产妇4例。1例发生在妊娠中期，其余均发生在妊娠晚期。发生于DIC产前1例，产后7例。
1.2 诱因 羊水栓塞1例，胎盘早剥1例，妊高征3例，产后出血3例。
1.3 临床表现 本组8例均有不同程度的多部位(≥2个部位)出血，出血量最多 7500ml，最少700ml，平均4125ml。最多见为阴道出血8例，同时伴有手术切口、针眼出血 7例，皮肤瘀血1例，血尿3例，呼吸困难2例，寒颤3例，腰痛1例，休克8例，少尿8例。
1.4 实验室检查 见附表。
附表 8例DIC实验室检查情况 病例
血小板(×109/L)
, 百拇医药 CT
PT(s)
APTT(s)
F(g/L)
3P
初查
DIC时
DIC后
DIC时
DIC后
DIC时
DIC后
DIC时
, 百拇医药
DIC后
羊水栓塞
109
75
89
/
25/12
/
90/39
/
2.5
/
-
, 百拇医药 子宫内翻
259
130
251
40s
14/12
/
40/39
/
/
/
-
宫缩乏力
125
, http://www.100md.com
95
363
/
16/11
16/16
44/42
41/40
2.01
3.2
-
产道裂伤
/
88
, http://www.100md.com
201
16min
16/13
/
45/38
/
2.8
/
+
子痫
151
80
180
, http://www.100md.com 20min
15/12
/
41/40
/
2.2
/
+
恶葡
186
98
231
/
15/12
, 百拇医药
14/12
50/39
43/39
2.4
/
-
胎盘早剥
/
48
116
/
14/12
13/12
, 百拇医药
68/40
49/40
1.8
3.4
-
疤痕子宫
212
141
218
/
21.3/15
12/15
79.1/39
, http://www.100md.com
38.2/39
0.75
5.25
+
“/”右侧为正常对照值
1.3 治疗情况及结果
1.3.1 治疗情况：本组切除子宫6例，宫腔塞纱1例，软产道裂伤修补术1例。本组8例，除1例肝素使用不及时外，其余均在出现血尿或出现凝血异常时及时使用肝素。首剂25mg静脉滴注，继之0.5～1mg加入5%葡萄糖500ml点滴，根据治疗反应及实验室监测，及时调节用量，使试管法凝血时间控制在15～30分。若凝血时间少于12分提示肝素用量不够，应调快滴速；若凝血时间超过30分，出血症状加剧，应考虑肝素过量或纤溶亢进，立即停用肝素。本组肝素用量最少25mg，最多165mg。
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1.3.2 治疗结果：治愈7例，1例因羊水栓塞，又末能及时使用肝素而死亡。
2 讨论
2.1 病因治疗要及时果断 本组6例在休克状态下及时果断行子宫切除，制止了出血。说明及时去除病因是治疗DIC成败的关键。文献报道[4]DIC总是继发于其它疾病，故最重要的治疗是纠正其原发病因。去除病因、阻断促凝物质继续进入母血循环，对产科来说是尽快结束分娩，阴道分娩条件不成熟者，可行剖宫产。若产后出血不止，可行子宫切除。
2.2 肝素使用问题 DIC治疗中是否使用肝素目前争论较大。有人认为 DIC的主要死亡原因大概不是血管内凝血，肝素治疗无益，甚至会加重出血[1]。与此持相反意见是肝素使用可降低DIC的发生率和死亡率[2]，强调肝素是一切DIC病人的首选治疗，而且应早用、足量、维持足够长时间[3]。本组8例治疗过程中，均使用肝素，除1例死亡外，其余均效果良好。我们体会产科DIC的肝素治疗有别于内科的DIC。因产科病人多存在着一个大的创面(胎盘剥离面，手术创面)，且病因易去除，大部分DIC患者是一个急性过程，一般情况下肝素用量不必同内科一样用量较大，而且维持时间较长。本组肝素用量最少25mg，最多165mg，均未达到肝素化剂量，即达到治疗目的，疗程仅1～2天即达到治疗效果。说明只要早期正确使用，完全可以达到治疗效果。但我们认为使用肝素应注意以下几点：需补充凝血因子和血小板，当纤维蛋白原低于0.5g/L时肝素可加重出血，应及时补充纤维蛋白原；同时纠正酸中毒，否者影响肝素疗效或使肝素失活；对有颅内出血及DIC晚期者应禁用肝素。肝素治疗失败的原因是多方面的，主要有：①原发病太重或DIC来势凶猛，肝素未发挥作用前就因休克或重要器官功能衰竭而死亡。②肝素使用时机失误，DIC已进入纤溶亢进期，此时单独使用肝素反而加重出血。③肝素抗凝血效应有赖于血清抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的水平，在一些DIC病人中AT-Ⅲ的水平低，肝素不能有效地发挥作用。④酸中毒未及时纠正。⑤由于病人病情不同，目前还提不出一个统一的肝素有效血浓度，常因剂量掌握不当而失败。如本组羊水栓塞病例，因系首例，临床经验不足，肝素使用过迟、短时间内剂量用得过大，没有及时补充凝血因子、血小板和AT-Ⅲ等其它原因而死亡。
, 百拇医药
作者简介：王玉环(1961-)，女，浙江温州人，主治医师。
参考文献
[1] 单渊东，张之南.播散性血管内凝血的诊断和治疗[J].中华内科杂志，1983，8：514.
[2] Colman RW,Robboy SJ,Minna JD.Disseminated intravascular coagulation(DIC):an approach[J]. Am J Med，1972，52:679.
[3] 汪声恒.播散性血管内凝血的近代临床观[J].中华内科杂志，1995，8：569.
[4] Tulbert LM,Blatt PM. Disseminated coagulation in obstetrics[J]. Clin obstet Gynecol,1979，22:889.
收稿日期：1999-11-30
修回日期：2000-04-05, 百拇医药
单位：(温州医学院附属第二医院 妇产科，浙江 温州 325000)
关键词：肝素；弥漫性血管内凝血；病例报告
温州医学院学报000335
[中图分类号]R714 [文献标识码]B
[文章编号]1000-2138(2000)03-0244-02
弥漫性血管内凝血(DIC)是由多种病因引起的一组严重出血综合征。病理产科容易引起DIC。由于产科DIC起病急骤，如不及时控制，母婴均有极大的威胁。近几年，我院产科采用早期肝素治疗8例DIC，效果明显。现分析如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 年龄26～30岁，初产妇4例，经产妇4例。1例发生在妊娠中期，其余均发生在妊娠晚期。发生于DIC产前1例，产后7例。
1.2 诱因 羊水栓塞1例，胎盘早剥1例，妊高征3例，产后出血3例。
1.3 临床表现 本组8例均有不同程度的多部位(≥2个部位)出血，出血量最多 7500ml，最少700ml，平均4125ml。最多见为阴道出血8例，同时伴有手术切口、针眼出血 7例，皮肤瘀血1例，血尿3例，呼吸困难2例，寒颤3例，腰痛1例，休克8例，少尿8例。
1.4 实验室检查 见附表。
附表 8例DIC实验室检查情况 病例
血小板(×109/L)
, 百拇医药 CT
PT(s)
APTT(s)
F(g/L)
3P
初查
DIC时
DIC后
DIC时
DIC后
DIC时
DIC后
DIC时
, 百拇医药
DIC后
羊水栓塞
109
75
89
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25/12
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90/39
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, 百拇医药 子宫内翻
259
130
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14/12
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宫缩乏力
125
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95
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16/16
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产道裂伤
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16min
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子痫
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恶葡
186
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, 百拇医药
14/12
50/39
43/39
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胎盘早剥
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48
116
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14/12
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, 百拇医药
68/40
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疤痕子宫
212
141
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, http://www.100md.com
38.2/39
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“/”右侧为正常对照值
1.3 治疗情况及结果
1.3.1 治疗情况：本组切除子宫6例，宫腔塞纱1例，软产道裂伤修补术1例。本组8例，除1例肝素使用不及时外，其余均在出现血尿或出现凝血异常时及时使用肝素。首剂25mg静脉滴注，继之0.5～1mg加入5%葡萄糖500ml点滴，根据治疗反应及实验室监测，及时调节用量，使试管法凝血时间控制在15～30分。若凝血时间少于12分提示肝素用量不够，应调快滴速；若凝血时间超过30分，出血症状加剧，应考虑肝素过量或纤溶亢进，立即停用肝素。本组肝素用量最少25mg，最多165mg。
, http://www.100md.com
1.3.2 治疗结果：治愈7例，1例因羊水栓塞，又末能及时使用肝素而死亡。
2 讨论
2.1 病因治疗要及时果断 本组6例在休克状态下及时果断行子宫切除，制止了出血。说明及时去除病因是治疗DIC成败的关键。文献报道[4]DIC总是继发于其它疾病，故最重要的治疗是纠正其原发病因。去除病因、阻断促凝物质继续进入母血循环，对产科来说是尽快结束分娩，阴道分娩条件不成熟者，可行剖宫产。若产后出血不止，可行子宫切除。
2.2 肝素使用问题 DIC治疗中是否使用肝素目前争论较大。有人认为 DIC的主要死亡原因大概不是血管内凝血，肝素治疗无益，甚至会加重出血[1]。与此持相反意见是肝素使用可降低DIC的发生率和死亡率[2]，强调肝素是一切DIC病人的首选治疗，而且应早用、足量、维持足够长时间[3]。本组8例治疗过程中，均使用肝素，除1例死亡外，其余均效果良好。我们体会产科DIC的肝素治疗有别于内科的DIC。因产科病人多存在着一个大的创面(胎盘剥离面，手术创面)，且病因易去除，大部分DIC患者是一个急性过程，一般情况下肝素用量不必同内科一样用量较大，而且维持时间较长。本组肝素用量最少25mg，最多165mg，均未达到肝素化剂量，即达到治疗目的，疗程仅1～2天即达到治疗效果。说明只要早期正确使用，完全可以达到治疗效果。但我们认为使用肝素应注意以下几点：需补充凝血因子和血小板，当纤维蛋白原低于0.5g/L时肝素可加重出血，应及时补充纤维蛋白原；同时纠正酸中毒，否者影响肝素疗效或使肝素失活；对有颅内出血及DIC晚期者应禁用肝素。肝素治疗失败的原因是多方面的，主要有：①原发病太重或DIC来势凶猛，肝素未发挥作用前就因休克或重要器官功能衰竭而死亡。②肝素使用时机失误，DIC已进入纤溶亢进期，此时单独使用肝素反而加重出血。③肝素抗凝血效应有赖于血清抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的水平，在一些DIC病人中AT-Ⅲ的水平低，肝素不能有效地发挥作用。④酸中毒未及时纠正。⑤由于病人病情不同，目前还提不出一个统一的肝素有效血浓度，常因剂量掌握不当而失败。如本组羊水栓塞病例，因系首例，临床经验不足，肝素使用过迟、短时间内剂量用得过大，没有及时补充凝血因子、血小板和AT-Ⅲ等其它原因而死亡。
, 百拇医药
作者简介：王玉环(1961-)，女，浙江温州人，主治医师。
参考文献
[1] 单渊东，张之南.播散性血管内凝血的诊断和治疗[J].中华内科杂志，1983，8：514.
[2] Colman RW,Robboy SJ,Minna JD.Disseminated intravascular coagulation(DIC):an approach[J]. Am J Med，1972，52:679.
[3] 汪声恒.播散性血管内凝血的近代临床观[J].中华内科杂志，1995，8：569.
[4] Tulbert LM,Blatt PM. Disseminated coagulation in obstetrics[J]. Clin obstet Gynecol,1979，22:889.
收稿日期：1999-11-30
修回日期：2000-04-05, 百拇医药