慢性粒细胞性白血病初诊时合并恶性淋巴瘤2例及文献复习
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作者：张曦 王庆余 史占忠 杨朝霞 彭贤贵
单位：(第三军医大学第二附属医院血液科 400037)
关键词：
重庆医学000371 慢性粒细胞性白血病是一种骨髓造血多能干细胞克隆性恶性血液病，是骨髓增殖性疾病之一。恶性淋巴瘤是原发于淋巴结或身体其他淋巴组织的恶性肿瘤。两种血液系统恶性疾病在同一病人身上迭和较为罕见，据文献报道[1]，迭和淋巴瘤的白血病类型以急非淋多见，其次为急淋，慢性粒细胞性白血病少见，且初诊时迭和者更少。我科1990年、1998年各收治一例，现报道如下：
病例1：谢某，男，57岁。1990年7月出现反复鼻出血伴头昏、乏力、无畏寒、发热，骨关节疼痛。2月后出现刺激性咳嗽，颜面浮肿，胸片提示右上纵隔增宽。于1990年10月10日入院。查体：颜面及颈部凹陷性浮肿，气管左偏，浅表淋巴结未扪及，双侧颈静脉充盈。胸骨无压痛，双肺呼吸音粗糙，其余心、肺无异常发现。腹软，肝、脾肋缘下未扪及。血象：WBC130×10/L HGB：112g/L PLT：400×109/L，骨髓：增生明显活跃，粒系增生为主，占92%，粒：红=26.3，原粒0.01，早幼粒0.035，中幼粒细胞0.145，晚幼粒0.195，中性杆状核细胞0.29，中性分叶核粒细胞0.195，嗜酸细胞0.005，嗜碱细胞0.04，红系增生受抑，巨核系全片629个。MAP(-)。胸片：右中上纵隔较大块影。胸部CT：右上肺类圆形块影，境界清楚，右上叶支气管开口狭窄。腹部B超：脾大。经胸外科剖胸活检病理诊断：非何杰金氏淋巴瘤(B细胞性)。最后诊断为：慢粒合并非何杰金氏淋巴瘤。予COPP方案二疗程及局部放疗后颜面浮肿消失，复查胸片纵隔肿块缩小出院，后失访。
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病例2：邓某，男，19岁。1998年11月无明显诱因出现腹胀，腹痛伴乏力，无畏寒、发热、头昏、心悸、盗汗、皮肤瘀斑、瘀点。12月，发现左颈部蚕豆大小的无痛性肿块，并且逐渐增大于1998年12月15日入院。查体：慢性病容，双颈部、锁骨上、腋下均可扪及肿大淋巴结，以左颈部一粒最大，约5cm×4cm×2cm大小，活动，质硬，无压痛。胸骨无压痛，心肺无异常，肝肋缘下未扪及，巨脾，甲乙线14cm，甲丙线17cm，丁戊线6cm，质硬，轻压痛。血象：WBC 159.0×109/L，HBG 88g/L，PLT 447g/L，分类：原粒0.03，早幼粒0.10，中幼粒0.11，晚幼粒0.22，中性杆状核0.16，中性分叶核0.22，嗜酸细胞0.01，嗜碱细胞0.02，淋巴细胞0.01，见少数晚幼红细胞。骨髓象：增生极度活跃，粒：红=26.3：1，粒系增生异常活跃，原粒0.02，早幼粒0.085，中幼粒0.165，晚幼粒0.265，中性杆状核0.165，中性分叶核0.155，嗜酸粒细胞0.025，嗜碱粒细胞0.04，红系增生受柳，巨核细胞全片175个。NAP积分5分，Ph1染色体(+)。右颈部淋巴印片：大量瘤细胞胞形形态不一，以大细胞为主，浆少，淡蓝，含少许小空泡及颗粒，核大，圆形为主，两部分折叠，扭曲，染色质细，核仁清，1～6个，考虑为淋巴瘤细胞，病理报告：非何杰金氏淋巴瘤(B细胞性，中度恶性)，组织化学染色：LAC(+++)TC(-)BC(-)。诊断慢性粒细胞性白血病合并非何杰金氏淋巴瘤。正予CTOP方案联合化疗中。
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文献复习：近15年来，我国文献关于CML使用马利兰后并发恶性淋巴瘤的报道较多，但初诊时即有两病迭和仅有5例报道[2～5]，结合本次报道的2例共7例。7例病人慢粒的临床及血象、骨髓象均为慢性期。性别上均为男性患者，可能与淋巴瘤发病率男>女有关，年龄19～67岁，中位年龄41岁，各年龄段无明显差别。起病时表现为：腹胀、乏力、盗汗、体重减轻，查体常有全身浅表淋巴结肿大，肝、脾肿大等。实验室检查：为慢粒的典型血象、骨髓象特征，NAP积分减低。淋巴结：病理活检提示均为非何杰金氏淋巴瘤，其中组织化学染色4例中，T细胞性1例，B细胞性2例，组织细胞性1例。染色体检查：Ph1染色体均(+)。治疗及预后：采用CHOP、COPP、COAP、CTOP等方案联合化疗，血象高时加用马利兰片，并结合放疗。
讨论：发病机理：可能有：1.Marioin[1]等认为骨髓增殖性疾病与B细胞型淋巴增殖疾病可同时存在，慢粒T细胞急淋变时，在原始淋巴细胞中存在Ph1染色体，这提示粒系和淋巴系有共同来源，发病原因可能是由于来自同一造血多能干细胞；2.有人提出两者之间存在共同病因[7]。近年来已证实逆转录病毒为致瘤病毒，对爬行类、灵长类哺乳动物均可诱发白血病、淋巴瘤及乳腺肿瘤等；3.机体免疫功能减低[6、7]。慢粒可导致机体免疫功能失调，特别是细胞免疫，使机体抗肿瘤能力大大降低，导致淋巴瘤的发生，反之淋巴系统发生恶性肿瘤，机体免疫功能受损，骨髓细胞发生畸变时逃脱机体免疫的清除，而致白血病；4.细胞遗传学异常[6]。染色体的异常及癌基因的存在可能是发生第二肿瘤的原因，染色体的损伤可激活癌基因，诱导复制，产生异常克隆，从而促使第二肿瘤的产生。
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诊断：慢粒的诊断依靠症状体征、血象、骨髓象、组织化学染色、Ph1染色体检查不难作出，恶性淋巴瘤需要病理检查、免疫组化来确诊。另外，还要与下列疾病相鉴别[2]：1.慢粒髓外急性变，此时骨髓象仍处于缓解期。这种情况可发生在脾脏、淋巴结、乳腺等处，局部急性变细胞浸润，甚至形成脓肿，病理检查可鉴别；2.恶性淋巴瘤类白血病反应，白细胞数一般不超过100×109/L，NAP阳性率高，Ph染色体(-)可鉴别；3.8pll骨髓增殖综合征[8]，本病罕见，是一种以骨髓粒系高度增生、嗜酸性粒细胞明显增多、淋巴结肿大和高危发生T细胞非何杰金氏淋巴瘤及演变为急性髓系白血病为特征的独立临床综合征，具有特征性的染色体核型异常，如t(8:13)(pll-12；qll-12)。需要细胞遗传学检查确诊。
治疗与预后：文献报道多采用适合淋巴瘤的CHOP、COAP、COPP等联合化疗，结合局部放疗。白细胞高时用马利兰或羟基脲片达到慢粒的血液学缓解。有条件者可加用干扰素。广州第一人民医院曾报道使用混合骨髓移植治疗一例成功[9]。本病对化、放疗较敏感，预后较好。文献报道最长一例已生存4年。
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参考文献
1，Marion C. Bolnk MD. Sequential development of peripheral T-cell lymphoma in course of chronic myelogenous leukemia. Caner，1990,66(16):1998～1203
2，石奇珍，等.慢性粒细胞性白血病并发恶性淋巴瘤.中国肿瘤临床与康复，1996，3：56～59
3，赵媛英，贺立山，等.慢粒合并淋巴瘤1例.新乡医学院学报，1996，13(4)：376
4，刘源，陆井之，等.慢性粒细胞白血病与非何杰金淋巴瘤共患1例.中华血液学杂志，1998，19(2)：88
5，程惠馨，等.慢性粒细胞性白血病并发恶性淋巴瘤1例.临床血液学杂志，11(2)：56
6，戴木水，等.白血病与实体瘤的迭和.中华血液学杂志，14(1)：48～49
7，鲁道远，等.恶性淋巴瘤与白血病迭和10例.中华血液学杂志，1995，16(5)：258～259
8，肖志坚，等.8P11骨髓增殖综合征.中华血液学杂志，1996，17(11)：566～568
9，关明媚.混合造血干细胞移植治疗恶性淋巴瘤并慢性粒细胞性白血病成功.广州医药，1996，27(4)：46, 百拇医药
单位：(第三军医大学第二附属医院血液科 400037)
关键词：
重庆医学000371 慢性粒细胞性白血病是一种骨髓造血多能干细胞克隆性恶性血液病，是骨髓增殖性疾病之一。恶性淋巴瘤是原发于淋巴结或身体其他淋巴组织的恶性肿瘤。两种血液系统恶性疾病在同一病人身上迭和较为罕见，据文献报道[1]，迭和淋巴瘤的白血病类型以急非淋多见，其次为急淋，慢性粒细胞性白血病少见，且初诊时迭和者更少。我科1990年、1998年各收治一例，现报道如下：
病例1：谢某，男，57岁。1990年7月出现反复鼻出血伴头昏、乏力、无畏寒、发热，骨关节疼痛。2月后出现刺激性咳嗽，颜面浮肿，胸片提示右上纵隔增宽。于1990年10月10日入院。查体：颜面及颈部凹陷性浮肿，气管左偏，浅表淋巴结未扪及，双侧颈静脉充盈。胸骨无压痛，双肺呼吸音粗糙，其余心、肺无异常发现。腹软，肝、脾肋缘下未扪及。血象：WBC130×10/L HGB：112g/L PLT：400×109/L，骨髓：增生明显活跃，粒系增生为主，占92%，粒：红=26.3，原粒0.01，早幼粒0.035，中幼粒细胞0.145，晚幼粒0.195，中性杆状核细胞0.29，中性分叶核粒细胞0.195，嗜酸细胞0.005，嗜碱细胞0.04，红系增生受抑，巨核系全片629个。MAP(-)。胸片：右中上纵隔较大块影。胸部CT：右上肺类圆形块影，境界清楚，右上叶支气管开口狭窄。腹部B超：脾大。经胸外科剖胸活检病理诊断：非何杰金氏淋巴瘤(B细胞性)。最后诊断为：慢粒合并非何杰金氏淋巴瘤。予COPP方案二疗程及局部放疗后颜面浮肿消失，复查胸片纵隔肿块缩小出院，后失访。
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病例2：邓某，男，19岁。1998年11月无明显诱因出现腹胀，腹痛伴乏力，无畏寒、发热、头昏、心悸、盗汗、皮肤瘀斑、瘀点。12月，发现左颈部蚕豆大小的无痛性肿块，并且逐渐增大于1998年12月15日入院。查体：慢性病容，双颈部、锁骨上、腋下均可扪及肿大淋巴结，以左颈部一粒最大，约5cm×4cm×2cm大小，活动，质硬，无压痛。胸骨无压痛，心肺无异常，肝肋缘下未扪及，巨脾，甲乙线14cm，甲丙线17cm，丁戊线6cm，质硬，轻压痛。血象：WBC 159.0×109/L，HBG 88g/L，PLT 447g/L，分类：原粒0.03，早幼粒0.10，中幼粒0.11，晚幼粒0.22，中性杆状核0.16，中性分叶核0.22，嗜酸细胞0.01，嗜碱细胞0.02，淋巴细胞0.01，见少数晚幼红细胞。骨髓象：增生极度活跃，粒：红=26.3：1，粒系增生异常活跃，原粒0.02，早幼粒0.085，中幼粒0.165，晚幼粒0.265，中性杆状核0.165，中性分叶核0.155，嗜酸粒细胞0.025，嗜碱粒细胞0.04，红系增生受柳，巨核细胞全片175个。NAP积分5分，Ph1染色体(+)。右颈部淋巴印片：大量瘤细胞胞形形态不一，以大细胞为主，浆少，淡蓝，含少许小空泡及颗粒，核大，圆形为主，两部分折叠，扭曲，染色质细，核仁清，1～6个，考虑为淋巴瘤细胞，病理报告：非何杰金氏淋巴瘤(B细胞性，中度恶性)，组织化学染色：LAC(+++)TC(-)BC(-)。诊断慢性粒细胞性白血病合并非何杰金氏淋巴瘤。正予CTOP方案联合化疗中。
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文献复习：近15年来，我国文献关于CML使用马利兰后并发恶性淋巴瘤的报道较多，但初诊时即有两病迭和仅有5例报道[2～5]，结合本次报道的2例共7例。7例病人慢粒的临床及血象、骨髓象均为慢性期。性别上均为男性患者，可能与淋巴瘤发病率男>女有关，年龄19～67岁，中位年龄41岁，各年龄段无明显差别。起病时表现为：腹胀、乏力、盗汗、体重减轻，查体常有全身浅表淋巴结肿大，肝、脾肿大等。实验室检查：为慢粒的典型血象、骨髓象特征，NAP积分减低。淋巴结：病理活检提示均为非何杰金氏淋巴瘤，其中组织化学染色4例中，T细胞性1例，B细胞性2例，组织细胞性1例。染色体检查：Ph1染色体均(+)。治疗及预后：采用CHOP、COPP、COAP、CTOP等方案联合化疗，血象高时加用马利兰片，并结合放疗。
讨论：发病机理：可能有：1.Marioin[1]等认为骨髓增殖性疾病与B细胞型淋巴增殖疾病可同时存在，慢粒T细胞急淋变时，在原始淋巴细胞中存在Ph1染色体，这提示粒系和淋巴系有共同来源，发病原因可能是由于来自同一造血多能干细胞；2.有人提出两者之间存在共同病因[7]。近年来已证实逆转录病毒为致瘤病毒，对爬行类、灵长类哺乳动物均可诱发白血病、淋巴瘤及乳腺肿瘤等；3.机体免疫功能减低[6、7]。慢粒可导致机体免疫功能失调，特别是细胞免疫，使机体抗肿瘤能力大大降低，导致淋巴瘤的发生，反之淋巴系统发生恶性肿瘤，机体免疫功能受损，骨髓细胞发生畸变时逃脱机体免疫的清除，而致白血病；4.细胞遗传学异常[6]。染色体的异常及癌基因的存在可能是发生第二肿瘤的原因，染色体的损伤可激活癌基因，诱导复制，产生异常克隆，从而促使第二肿瘤的产生。
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诊断：慢粒的诊断依靠症状体征、血象、骨髓象、组织化学染色、Ph1染色体检查不难作出，恶性淋巴瘤需要病理检查、免疫组化来确诊。另外，还要与下列疾病相鉴别[2]：1.慢粒髓外急性变，此时骨髓象仍处于缓解期。这种情况可发生在脾脏、淋巴结、乳腺等处，局部急性变细胞浸润，甚至形成脓肿，病理检查可鉴别；2.恶性淋巴瘤类白血病反应，白细胞数一般不超过100×109/L，NAP阳性率高，Ph染色体(-)可鉴别；3.8pll骨髓增殖综合征[8]，本病罕见，是一种以骨髓粒系高度增生、嗜酸性粒细胞明显增多、淋巴结肿大和高危发生T细胞非何杰金氏淋巴瘤及演变为急性髓系白血病为特征的独立临床综合征，具有特征性的染色体核型异常，如t(8:13)(pll-12；qll-12)。需要细胞遗传学检查确诊。
治疗与预后：文献报道多采用适合淋巴瘤的CHOP、COAP、COPP等联合化疗，结合局部放疗。白细胞高时用马利兰或羟基脲片达到慢粒的血液学缓解。有条件者可加用干扰素。广州第一人民医院曾报道使用混合骨髓移植治疗一例成功[9]。本病对化、放疗较敏感，预后较好。文献报道最长一例已生存4年。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Marion C. Bolnk MD. Sequential development of peripheral T-cell lymphoma in course of chronic myelogenous leukemia. Caner，1990,66(16):1998～1203
2，石奇珍，等.慢性粒细胞性白血病并发恶性淋巴瘤.中国肿瘤临床与康复，1996，3：56～59
3，赵媛英，贺立山，等.慢粒合并淋巴瘤1例.新乡医学院学报，1996，13(4)：376
4，刘源，陆井之，等.慢性粒细胞白血病与非何杰金淋巴瘤共患1例.中华血液学杂志，1998，19(2)：88
5，程惠馨，等.慢性粒细胞性白血病并发恶性淋巴瘤1例.临床血液学杂志，11(2)：56
6，戴木水，等.白血病与实体瘤的迭和.中华血液学杂志，14(1)：48～49
7，鲁道远，等.恶性淋巴瘤与白血病迭和10例.中华血液学杂志，1995，16(5)：258～259
8，肖志坚，等.8P11骨髓增殖综合征.中华血液学杂志，1996，17(11)：566～568
9，关明媚.混合造血干细胞移植治疗恶性淋巴瘤并慢性粒细胞性白血病成功.广州医药，1996，27(4)：46, 百拇医药