雷公藤多苷治疗儿童肾病综合征的机制探讨
http://www.100md.com
37c医学网
作者：刘光陵 高远赋 夏正坤 张连丰 傅元凤 李世军 樊忠民 王兆全
单位：南京军区南京总医院儿科，江苏南京 210002
关键词：雷公藤多苷；儿童；肾病综合征；病理
医学研究生学报00zk04摘要： 目的：探讨雷公藤多苷在治疗儿童肾病综合征中的作用及其机制。 方法：对16年来在我科住院明确病理类型的550例中105例肾病综合征患儿，在激素逐渐减量的同时用雷公藤多苷(1 mg/kg.d-1)治疗。 结果：81例肾病综合征获得缓解，总缓解率达77.1%，其中MCNS(24例)、MsPGN(46例)、MPGN(17例)、MN(13例)和FSGS(5例)的缓解率分别为91.7%、89.1%、76.5%、38.5%和0%，FSGS效果最差；14例改善，10 例无效。 结论：由于病理类型不同疗效相差较大，临床上对激素治疗无效或耐药的肾病综合征患儿，应及时行肾活检以明确病理诊断，对病理类型为MCNS和MsPGN者可单用雷公藤多苷治疗， 以避免长期应用激素的不良反应，这是治疗儿童肾病综合征的有效方法之一。
, 百拇医药
中图分类号： R243 文献标识码： A
文章编号： 1008-8199(2000)增刊-0009-02
Application of Tripterygium Wilfordii Hook
on nephrotic syndrome in children and its mechanism study
LIU Guang-ling,GAO Yuan-fu,XIA Zheng-kun,ZHANG Lian-feng
FU Yuan-feng,LI Shi-jun,FAN Zhong-min,WANG Zhao-quan
( Department of Pediatrics,Jinling Hospital,Nanjing 210002,Jiangsu,China)
, http://www.100md.com
Abstracts： Objectives:To understand the therapeutical effect of Tripterygium Wilfordii Hook on children with nephrotic syndrome and its mechanism. Methods:Tripterygium Wilfordii Hook at a dose of 1 mg/(kg.d) were given to every patient during prednison were withdrown.These patients,in the total 85 cases,were choosen from 550 children with glomerulonephritis diagnosed by renal pathology since last ten years. Results: Entire remission occured in 105 cases and its rate reached 77.1%,among them 24 were in MCNS( 94. 1%) , 31 MsPGN(88.6%),11 MPGN(73.3%),5 MN(38.5%),respectively. Twelve patient's condition were improved, ten patients were no effective. Conclusions: The therapeutical effects of Tripterygium Wilfordii Hook is various with renal histologic changes. The patients which are steroid- resistant or frequent relapse should be done renal biopsy to establish its histologic diagnosis.For MCNS and MsPGN, Tripterygium Wilfordii Hook can be used alone to get good results and to avoid side-effects of steroids applied consecutively.
, http://www.100md.com
Key words: Tripterygium Wilfordii Hook； Children； Nephrotic syndrome； Pathology
0 引言
肾病综合征是儿童常见的疾病之一，临床上以应用糖皮质激素为主，但由于使用的剂量、时间及患儿的病理类型所致的药物反应等因素，常常导致柯兴综合征等。为探讨儿童肾病综合征的治疗方法，以避免激素的不良反应，我科从1982年起对经肾活检明确病理类型的肾病综合征患儿使用雷公藤多苷治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 研究方法
1.1 临床资料 105例患儿年龄为3～14岁，平均年龄8.3岁，其中男59例，女45例，全部病例均符合1981年儿科肾脏病协作组制定的肾病综合征诊断标准。105例中43例对激素耐药，29例激素依赖或频繁复发，其余33例为初次治疗。肾病病史6个月～4年，院外使用激素治疗均大于4个月；38例患儿体重超过正常标准30%， 肾功能正常，血压轻度升高者39例；58例患儿伴有明显感染、低钾血症、脊椎压缩性骨折及骨质疏松，其中2例男孩， 年龄分别为10岁、5岁，体重分别达108 kg、88 kg，并伴行走、呼吸困难。
, 百拇医药
1.2 病理分型 105例均经肾组织活检，病理类型分别为MsPGN 46例，MCNS 24例，MPGN 17例，MN 13例，FSGS 5例。
1.3 治疗方法 如院外已使用激素， 入院后逐渐减量，先改为原剂量隔天疗法，继则每2周减5 mg；待减量后与首次治疗患儿均在抗感染、肝素抗凝(1 mg/kg*d-1)、补充羟化维生素D 和钾钙的基础上，用雷公藤多苷治疗(1 mg/kg*d-1，体重以标准体重和实际体重的平均值计)，分3次口服，持续服用3个月， 减半量服用3个月后停药。
1.4 疗效判断[1] ①缓解：尿蛋白消失或降至微量，24 h尿蛋白定量在0.4 g以下；②改善：尿蛋白比治疗前减少50%以上； ③无效：未达到上述标准。
2 结果
2.1 治疗前后的一般情况及实验室检查结果 见表1。
, http://www.100md.com
表1 治疗前后的临床及实验室检查结果对比
Table 1 Comparison of clinical and
laboratory results on pre- and post-therapy Item
Pre-therapy
Post-therapy
(4 weeks)
P
value
Edima(n)
55
, 百拇医药
6
<0.01
Hypertension(n)
11
4
Microscopic hematuria(n)
38
6
<0.01
Proternuria(g/24 h)
1.36±0.55
0.53±0.35
, 百拇医药
<0.01
2.2 病理类型与疗效 105例经肾活检明确病理类型的病例，治疗1个月后患儿尿蛋白减少，起效时间为7～23天，平均14天，总有效率达90.9%(t=5.234,P<0.01)，低钾血症纠正，浮肿、低蛋白血症消失，肾病好转。其疗效与病理类型的关系详见表2。表2 雷公藤多苷对不同病理类型肾病的疗效
Table 2 Effects of Tripterygium Wilfordii Hook
on different types of nephropathy Histological
types
n
Remmison
, 百拇医药
(%)
Ameliorated
(%)
No effect
(%)
MsPGN
46
41( 89.1)
5(10.9)
MCNS
24
22( 91.7)
2( 8.3)
, http://www.100md.com
MPGN
17
13( 76.5)
2(11.8)
2(11.8)
MN
13
5( 38.5)
3(23.1)
5(38.5)
FSGS
5
2(40.0)
, http://www.100md.com
3(60.0)
Total
105
81( 77.1)
14(13.3)
10( 9.5)
2.3 体重改变 所有病例均有体重减轻(t=6.342,P<0.01)，2例重度肥胖患儿，体重明显减轻，最重的1例减轻15 kg，患儿精神和外观大为改善。
2.4 不良反应 治疗中仅有个别病例有恶心、 呕吐或有食欲下降等胃肠反应，未见其他严重的不良反应。
3 讨论
雷公藤多苷是中药卫茅科植物的提取物，最初用于类风湿性关节炎、白塞病等，自从1981年黎磊石等[2] 首次报道中药雷公藤治疗肾小球肾炎以来，雷公藤已经作为基本药物广泛用于各种原发性和继发性肾炎的治疗[1～3]。随着雷公藤制剂的不断改进，使雷公藤的疗效增加，毒副反应明显减少[4～6]， 目前临床应用最多的雷公藤制剂是雷公藤多苷，大量的动物实验研究证实，雷公藤多苷有减少尿蛋白的作用。其主要作用机制：①抑制免疫复合物在肾小球内沉积；②消炎；③恢复肾小球滤过膜的电荷屏障功能；④改善肾小球滤过膜的通透性。
, 百拇医药
既往报道雷公藤对MCNS疗效明显，而对其他类型肾小球疾病的疗效并不十分理想[1,2]，而且作用缓慢， 因而常常作为疾病维持阶段的辅助性治疗。我们这组病例，以MCNS和MsPGN 疗效最好，缓解率分别达到94.1%和88.6%，有效率达100%；
MPGN 次之，有效率为86.6%；MN和FSGS疗效较差，有效率仅分别为61.6%和40.0%。与文献报道相符。从上述资料也说明，在临床上对肾病综合征患儿应及时做肾活检以明确诊断，若病理类型为MCNS和MsPGN，则使用雷公藤多苷治疗以替代激素， 从而避免激素的不良反应，是治疗儿童肾病综合征的有效方法之一。
长期以来，人们习惯地认为，雷公藤具有皮质激素样的治疗作用，而不存在激素的不良反应[2,7,8]， 这主要是由于对雷公藤敏感的肾小球肾炎种类与皮质激素的治疗谱十分接近，激素治疗有效的病例往往也对雷公藤敏感，反之亦然。根据这些事实人们推断出上述结论。如今对雷公藤的主要有效成分雷公藤环二萜内酯化合物的免疫抑制作用已有较深刻的认识[8]。 事实上雷公藤能抑制T细胞的增殖、抑制IL-2的产生、诱导T细胞的凋亡，其作用方式与激素有相似之处(如促进T细胞凋亡)， 但又有其特异之处，以往的资料也证明雷公藤与激素合用可以增加后者的疗效。更值得注意的是雷公藤内酯醇主要是对已活化的T 淋巴细胞效应最强[7]。目前国内儿科将雷公藤多苷用于临床治疗难治性肾病，并且结合肾病病理类型的分析尚未见报道。
, 百拇医药
总之，在当前雷公藤内酯醇的免疫抑制作用机制逐步得到阐明的基础上，临床应用雷公藤治疗肾病具有更多的理论基础而不只局限于临床经验。近年来，胡伟新等将双倍剂量雷公藤多苷(2 mg/kg.d-1)单独用于原发性肾病综合征的治疗，取得较好的疗效[9]， 为雷公藤多苷的应用及肾病综合征的治疗提供了新的思维。
刘光陵(1960-),男,江苏南京人,副主任医师,副教授,医学学士,从事儿内科专业.
参 考 文 献：
[1] 黎磊石,张训,陈惠萍，等.雷公藤治疗肾小球肾炎的临床研究[J]. 中华内科杂志,1981,20(4):216.
[2] 刘志红,黎磊石.雷公藤治疗肾小球疾病的理论与实践[J]. 金陵医院院刊,1990,1(3):75.
, 百拇医药
[3] 黎磊石,张训,陈惠萍，等.雷公藤治疗肾炎的临床与实验研究[J]. 中华医学杂志,1982,62:81.
[4] 范勇毅,陈绍先.雷公藤多苷的免疫学效应[J].中国实验临床免疫学杂志,1990,2(6):40.
[5] 翟守道,郑宝法,黎磊石，等.雷公藤不同提取物对家兔Masugi肾炎的影响[J].江苏医药,1987,12:657.
[6] 吕燮余,妈鹏程,陈 云，等.雷公藤中雷藤氯内酯醇(T4)的分离与结构测定[J].中国医学科学院学报,1990,12(3):17.
[7] Li LS,Liu ZH. Traditional medicine in nephrology. Proceedings of 11th Asia colloquium in Nephrology[J]. Hong Kong,1996:45.
[8] 杨俊伟,黎磊石 . 雷公藤药理和临床研究 [M].中国药理学年鉴, 1993:40.
[9] 胡伟新,唐 政,姚小丹，等.双倍剂量雷公藤多苷治疗原发性肾病综合征的近期疗效[J].肾脏病与透析肾移植杂志,1997，3( 6) :210.
收稿日期：2000-01-06, 百拇医药
单位：南京军区南京总医院儿科，江苏南京 210002
关键词：雷公藤多苷；儿童；肾病综合征；病理
医学研究生学报00zk04摘要： 目的：探讨雷公藤多苷在治疗儿童肾病综合征中的作用及其机制。 方法：对16年来在我科住院明确病理类型的550例中105例肾病综合征患儿，在激素逐渐减量的同时用雷公藤多苷(1 mg/kg.d-1)治疗。 结果：81例肾病综合征获得缓解，总缓解率达77.1%，其中MCNS(24例)、MsPGN(46例)、MPGN(17例)、MN(13例)和FSGS(5例)的缓解率分别为91.7%、89.1%、76.5%、38.5%和0%，FSGS效果最差；14例改善，10 例无效。 结论：由于病理类型不同疗效相差较大，临床上对激素治疗无效或耐药的肾病综合征患儿，应及时行肾活检以明确病理诊断，对病理类型为MCNS和MsPGN者可单用雷公藤多苷治疗， 以避免长期应用激素的不良反应，这是治疗儿童肾病综合征的有效方法之一。
, 百拇医药
中图分类号： R243 文献标识码： A
文章编号： 1008-8199(2000)增刊-0009-02
Application of Tripterygium Wilfordii Hook
on nephrotic syndrome in children and its mechanism study
LIU Guang-ling,GAO Yuan-fu,XIA Zheng-kun,ZHANG Lian-feng
FU Yuan-feng,LI Shi-jun,FAN Zhong-min,WANG Zhao-quan
( Department of Pediatrics,Jinling Hospital,Nanjing 210002,Jiangsu,China)
, http://www.100md.com
Abstracts： Objectives:To understand the therapeutical effect of Tripterygium Wilfordii Hook on children with nephrotic syndrome and its mechanism. Methods:Tripterygium Wilfordii Hook at a dose of 1 mg/(kg.d) were given to every patient during prednison were withdrown.These patients,in the total 85 cases,were choosen from 550 children with glomerulonephritis diagnosed by renal pathology since last ten years. Results: Entire remission occured in 105 cases and its rate reached 77.1%,among them 24 were in MCNS( 94. 1%) , 31 MsPGN(88.6%),11 MPGN(73.3%),5 MN(38.5%),respectively. Twelve patient's condition were improved, ten patients were no effective. Conclusions: The therapeutical effects of Tripterygium Wilfordii Hook is various with renal histologic changes. The patients which are steroid- resistant or frequent relapse should be done renal biopsy to establish its histologic diagnosis.For MCNS and MsPGN, Tripterygium Wilfordii Hook can be used alone to get good results and to avoid side-effects of steroids applied consecutively.
, http://www.100md.com
Key words: Tripterygium Wilfordii Hook； Children； Nephrotic syndrome； Pathology
0 引言
肾病综合征是儿童常见的疾病之一，临床上以应用糖皮质激素为主，但由于使用的剂量、时间及患儿的病理类型所致的药物反应等因素，常常导致柯兴综合征等。为探讨儿童肾病综合征的治疗方法，以避免激素的不良反应，我科从1982年起对经肾活检明确病理类型的肾病综合征患儿使用雷公藤多苷治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 研究方法
1.1 临床资料 105例患儿年龄为3～14岁，平均年龄8.3岁，其中男59例，女45例，全部病例均符合1981年儿科肾脏病协作组制定的肾病综合征诊断标准。105例中43例对激素耐药，29例激素依赖或频繁复发，其余33例为初次治疗。肾病病史6个月～4年，院外使用激素治疗均大于4个月；38例患儿体重超过正常标准30%， 肾功能正常，血压轻度升高者39例；58例患儿伴有明显感染、低钾血症、脊椎压缩性骨折及骨质疏松，其中2例男孩， 年龄分别为10岁、5岁，体重分别达108 kg、88 kg，并伴行走、呼吸困难。
, 百拇医药
1.2 病理分型 105例均经肾组织活检，病理类型分别为MsPGN 46例，MCNS 24例，MPGN 17例，MN 13例，FSGS 5例。
1.3 治疗方法 如院外已使用激素， 入院后逐渐减量，先改为原剂量隔天疗法，继则每2周减5 mg；待减量后与首次治疗患儿均在抗感染、肝素抗凝(1 mg/kg*d-1)、补充羟化维生素D 和钾钙的基础上，用雷公藤多苷治疗(1 mg/kg*d-1，体重以标准体重和实际体重的平均值计)，分3次口服，持续服用3个月， 减半量服用3个月后停药。
1.4 疗效判断[1] ①缓解：尿蛋白消失或降至微量，24 h尿蛋白定量在0.4 g以下；②改善：尿蛋白比治疗前减少50%以上； ③无效：未达到上述标准。
2 结果
2.1 治疗前后的一般情况及实验室检查结果 见表1。
, http://www.100md.com
表1 治疗前后的临床及实验室检查结果对比
Table 1 Comparison of clinical and
laboratory results on pre- and post-therapy Item
Pre-therapy
Post-therapy
(4 weeks)
P
value
Edima(n)
55
, 百拇医药
6
<0.01
Hypertension(n)
11
4
Microscopic hematuria(n)
38
6
<0.01
Proternuria(g/24 h)
1.36±0.55
0.53±0.35
, 百拇医药
<0.01
2.2 病理类型与疗效 105例经肾活检明确病理类型的病例，治疗1个月后患儿尿蛋白减少，起效时间为7～23天，平均14天，总有效率达90.9%(t=5.234,P<0.01)，低钾血症纠正，浮肿、低蛋白血症消失，肾病好转。其疗效与病理类型的关系详见表2。表2 雷公藤多苷对不同病理类型肾病的疗效
Table 2 Effects of Tripterygium Wilfordii Hook
on different types of nephropathy Histological
types
n
Remmison
, 百拇医药
(%)
Ameliorated
(%)
No effect
(%)
MsPGN
46
41( 89.1)
5(10.9)
MCNS
24
22( 91.7)
2( 8.3)
, http://www.100md.com
MPGN
17
13( 76.5)
2(11.8)
2(11.8)
MN
13
5( 38.5)
3(23.1)
5(38.5)
FSGS
5
2(40.0)
, http://www.100md.com
3(60.0)
Total
105
81( 77.1)
14(13.3)
10( 9.5)
2.3 体重改变 所有病例均有体重减轻(t=6.342,P<0.01)，2例重度肥胖患儿，体重明显减轻，最重的1例减轻15 kg，患儿精神和外观大为改善。
2.4 不良反应 治疗中仅有个别病例有恶心、 呕吐或有食欲下降等胃肠反应，未见其他严重的不良反应。
3 讨论
雷公藤多苷是中药卫茅科植物的提取物，最初用于类风湿性关节炎、白塞病等，自从1981年黎磊石等[2] 首次报道中药雷公藤治疗肾小球肾炎以来，雷公藤已经作为基本药物广泛用于各种原发性和继发性肾炎的治疗[1～3]。随着雷公藤制剂的不断改进，使雷公藤的疗效增加，毒副反应明显减少[4～6]， 目前临床应用最多的雷公藤制剂是雷公藤多苷，大量的动物实验研究证实，雷公藤多苷有减少尿蛋白的作用。其主要作用机制：①抑制免疫复合物在肾小球内沉积；②消炎；③恢复肾小球滤过膜的电荷屏障功能；④改善肾小球滤过膜的通透性。
, 百拇医药
既往报道雷公藤对MCNS疗效明显，而对其他类型肾小球疾病的疗效并不十分理想[1,2]，而且作用缓慢， 因而常常作为疾病维持阶段的辅助性治疗。我们这组病例，以MCNS和MsPGN 疗效最好，缓解率分别达到94.1%和88.6%，有效率达100%；
MPGN 次之，有效率为86.6%；MN和FSGS疗效较差，有效率仅分别为61.6%和40.0%。与文献报道相符。从上述资料也说明，在临床上对肾病综合征患儿应及时做肾活检以明确诊断，若病理类型为MCNS和MsPGN，则使用雷公藤多苷治疗以替代激素， 从而避免激素的不良反应，是治疗儿童肾病综合征的有效方法之一。
长期以来，人们习惯地认为，雷公藤具有皮质激素样的治疗作用，而不存在激素的不良反应[2,7,8]， 这主要是由于对雷公藤敏感的肾小球肾炎种类与皮质激素的治疗谱十分接近，激素治疗有效的病例往往也对雷公藤敏感，反之亦然。根据这些事实人们推断出上述结论。如今对雷公藤的主要有效成分雷公藤环二萜内酯化合物的免疫抑制作用已有较深刻的认识[8]。 事实上雷公藤能抑制T细胞的增殖、抑制IL-2的产生、诱导T细胞的凋亡，其作用方式与激素有相似之处(如促进T细胞凋亡)， 但又有其特异之处，以往的资料也证明雷公藤与激素合用可以增加后者的疗效。更值得注意的是雷公藤内酯醇主要是对已活化的T 淋巴细胞效应最强[7]。目前国内儿科将雷公藤多苷用于临床治疗难治性肾病，并且结合肾病病理类型的分析尚未见报道。
, 百拇医药
总之，在当前雷公藤内酯醇的免疫抑制作用机制逐步得到阐明的基础上，临床应用雷公藤治疗肾病具有更多的理论基础而不只局限于临床经验。近年来，胡伟新等将双倍剂量雷公藤多苷(2 mg/kg.d-1)单独用于原发性肾病综合征的治疗，取得较好的疗效[9]， 为雷公藤多苷的应用及肾病综合征的治疗提供了新的思维。
刘光陵(1960-),男,江苏南京人,副主任医师,副教授,医学学士,从事儿内科专业.
参 考 文 献：
[1] 黎磊石,张训,陈惠萍，等.雷公藤治疗肾小球肾炎的临床研究[J]. 中华内科杂志,1981,20(4):216.
[2] 刘志红,黎磊石.雷公藤治疗肾小球疾病的理论与实践[J]. 金陵医院院刊,1990,1(3):75.
, 百拇医药
[3] 黎磊石,张训,陈惠萍，等.雷公藤治疗肾炎的临床与实验研究[J]. 中华医学杂志,1982,62:81.
[4] 范勇毅,陈绍先.雷公藤多苷的免疫学效应[J].中国实验临床免疫学杂志,1990,2(6):40.
[5] 翟守道,郑宝法,黎磊石，等.雷公藤不同提取物对家兔Masugi肾炎的影响[J].江苏医药,1987,12:657.
[6] 吕燮余,妈鹏程,陈 云，等.雷公藤中雷藤氯内酯醇(T4)的分离与结构测定[J].中国医学科学院学报,1990,12(3):17.
[7] Li LS,Liu ZH. Traditional medicine in nephrology. Proceedings of 11th Asia colloquium in Nephrology[J]. Hong Kong,1996:45.
[8] 杨俊伟,黎磊石 . 雷公藤药理和临床研究 [M].中国药理学年鉴, 1993:40.
[9] 胡伟新,唐 政,姚小丹，等.双倍剂量雷公藤多苷治疗原发性肾病综合征的近期疗效[J].肾脏病与透析肾移植杂志,1997，3( 6) :210.
收稿日期：2000-01-06, 百拇医药