自发性食管破裂3例误诊分析
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作者：秦英
单位：秦英(阳城县人民医院 048100)
关键词：
山西医药杂志000357 自发性食管破裂是较少见而又凶险的胸外科疾患。因其发病率低，再加上临床经验不足，常被误诊。现就我院近年来误诊的3例自发性食管破裂报告如下。
1 病历摘要
例1：男性，45岁。10 d前因饮酒过量致急性上腹部疼痛，疼痛剧烈，呕物为血性胃内容物。村卫生所认为胃出血，予禁食补液、止血等治疗。第5 d病员开始发烧，自觉胸部憋胀，呼吸困难，卫生所认为肺部感染，加用抗生素等药物治疗。病员进食后症状加重，因高烧不降、不能进食于患病后10 d转 来 我 院 就 诊。体 格 检 查：体 温39.2 ℃、脉 搏92次/min，呼吸32次/min，血压110/70 mm Hg。病员慢性痛苦面容、神清、左肺叩浊、呼吸音减弱。放射检查：左侧胸腔积液达第4肋间，拟诊为左脓胸。住院经过：住院后胸穿，抽出液体为黄白稀薄脓液，后行左胸闭式引流，流出同样性质液体约2 000 mL，经抗菌对症支持等治疗病情有所好转。第5 d胸透复查示左胸腔积液明显减少，纵隔阴影增宽。考虑纵隔感染，同时发现胸腔引流液中有食物残渣。经口服美蓝稀释液后，胸腔引流液迅速变蓝，诊断为食管破裂。病员住院17 d，终因自发性食管破裂并发左侧脓胸及纵隔感染，感染性休克无法纠正而死亡。
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例2：男性，67岁。近2个月来自觉吞咽不适，午饭后开始呃逆，卫生所给肌注氯丙嗪25 mg后好转，下午5时许又出现持续性呃逆，来我院就诊。体格检查：体温37.6 ℃、脉搏88次/min、呼吸28次/min、血压120/90 mm Hg。心肺正常，上腹部腹肌紧张，无压痛反跳痛。放射检查：心肺正常，腹部无明显病症。住院经过：住院后经治疗呃逆不能缓解，入院第3 d行胃镜检查，发现食管下段距贲门约5 cm处食管粘膜破坏，粘膜灰暗、质脆，中心有一直径约1.0 cm的溃汤，考虑食管下段癌，有癌性溃疡形成。病理报告为食管下段腺癌Ⅱ级。住院第5 d病员呃逆缓解，午饭后无明显诱因突然上腹部疼痛，呼吸困难，吐出血性胃内容物，考虑食管下段癌溃疡出血。急诊施开胸手术、术中发现左胸腔有脓性渗液约1 000 mL，检查见食管左外侧贴近膈肌处食管破裂约2 cm。施食管癌切除食管胃吻合术。术后第5 d病员体温升高，胸腔引流液中有脓性分泌物。经抗菌等治疗，于术后23 d好转出院。
例3：男性，36岁。因饮酒过量后骑摩托车撞伤头部外伤1 h急诊入院。体格检查：体温36.9 ℃、脉搏110次/min、呼吸34次/min、血压110/80 mm Hg。病员烦躁不安，头部外伤为二处头皮裂伤、瞳孔等大等圆、对光反射正常，左胸叩击，有肋骨骨折摩擦音。放射检查：左第7、8后肋骨折、左侧液气胸。住院经过：住院后诊断为左侧血气胸，即安放左胸闭式引流，引出血性液体约800 mL，第2天病员胸腔引流中发现食物残渣，经服美蓝稀释液后证实为食管破裂。追问病史，有剧烈呕吐史。术中探查发现食管下端左外侧距膈肌约2 cm处破裂约3 cm。清创缝合食管裂孔安放闭式引流术后5 d病员痊愈出院。
, 百拇医药
2 讨 论
自发性食管破裂多于剧烈呕吐后发病，临床以胸腔积气积液、呼吸困难、上腹部或下胸部疼痛为其主要临床表现。但由于发病率较低再加上临床经验不足，往往造成误诊。因此认为：①临床有剧烈呕吐史，相继出现下胸部和上腹部疼痛者应引起高度重视。此组2例有剧烈呕吐史。呕吐时反射性地引起幽门关闭，加之胃的逆蠕动，致使大量胃内容物迅速地涌入食管贲门处，使其局部出现膨胀，食管内压力远远高于胸腔压力而致食管破裂。如果在采集病史时不认真仔细，往往容易误诊。②原发病及并发症易于遮盖自发性食管破裂的诊断：例2有食管下段癌并癌性溃疡形成，考虑了出血，而忽略了穿孔，如能考虑破裂，术前作一常规胸透检查，则术前很容易诊断食管破裂。例3有外伤史左侧血气胸，遮盖和忽略了剧烈呕吐的病史，而造成误诊。③严密观察病情变化是早期确诊的重要环节。例1中病员患病第5天已有典型的左胸感染症状，如能全面系统准确地回顾病史则可在入院后早期及时确诊。
总之，如能全面仔细采集病史，细心全面地作临床检查，认真仔细地作临床分析，则是避免自发性食管破裂误诊的重要环节。
作者简介：秦英，男，1943年7月生，副主任医师，阳城县人民医院，048100
(收稿日期：2000-01-12), http://www.100md.com
单位：秦英(阳城县人民医院 048100)
关键词：
山西医药杂志000357 自发性食管破裂是较少见而又凶险的胸外科疾患。因其发病率低，再加上临床经验不足，常被误诊。现就我院近年来误诊的3例自发性食管破裂报告如下。
1 病历摘要
例1：男性，45岁。10 d前因饮酒过量致急性上腹部疼痛，疼痛剧烈，呕物为血性胃内容物。村卫生所认为胃出血，予禁食补液、止血等治疗。第5 d病员开始发烧，自觉胸部憋胀，呼吸困难，卫生所认为肺部感染，加用抗生素等药物治疗。病员进食后症状加重，因高烧不降、不能进食于患病后10 d转 来 我 院 就 诊。体 格 检 查：体 温39.2 ℃、脉 搏92次/min，呼吸32次/min，血压110/70 mm Hg。病员慢性痛苦面容、神清、左肺叩浊、呼吸音减弱。放射检查：左侧胸腔积液达第4肋间，拟诊为左脓胸。住院经过：住院后胸穿，抽出液体为黄白稀薄脓液，后行左胸闭式引流，流出同样性质液体约2 000 mL，经抗菌对症支持等治疗病情有所好转。第5 d胸透复查示左胸腔积液明显减少，纵隔阴影增宽。考虑纵隔感染，同时发现胸腔引流液中有食物残渣。经口服美蓝稀释液后，胸腔引流液迅速变蓝，诊断为食管破裂。病员住院17 d，终因自发性食管破裂并发左侧脓胸及纵隔感染，感染性休克无法纠正而死亡。
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例2：男性，67岁。近2个月来自觉吞咽不适，午饭后开始呃逆，卫生所给肌注氯丙嗪25 mg后好转，下午5时许又出现持续性呃逆，来我院就诊。体格检查：体温37.6 ℃、脉搏88次/min、呼吸28次/min、血压120/90 mm Hg。心肺正常，上腹部腹肌紧张，无压痛反跳痛。放射检查：心肺正常，腹部无明显病症。住院经过：住院后经治疗呃逆不能缓解，入院第3 d行胃镜检查，发现食管下段距贲门约5 cm处食管粘膜破坏，粘膜灰暗、质脆，中心有一直径约1.0 cm的溃汤，考虑食管下段癌，有癌性溃疡形成。病理报告为食管下段腺癌Ⅱ级。住院第5 d病员呃逆缓解，午饭后无明显诱因突然上腹部疼痛，呼吸困难，吐出血性胃内容物，考虑食管下段癌溃疡出血。急诊施开胸手术、术中发现左胸腔有脓性渗液约1 000 mL，检查见食管左外侧贴近膈肌处食管破裂约2 cm。施食管癌切除食管胃吻合术。术后第5 d病员体温升高，胸腔引流液中有脓性分泌物。经抗菌等治疗，于术后23 d好转出院。
例3：男性，36岁。因饮酒过量后骑摩托车撞伤头部外伤1 h急诊入院。体格检查：体温36.9 ℃、脉搏110次/min、呼吸34次/min、血压110/80 mm Hg。病员烦躁不安，头部外伤为二处头皮裂伤、瞳孔等大等圆、对光反射正常，左胸叩击，有肋骨骨折摩擦音。放射检查：左第7、8后肋骨折、左侧液气胸。住院经过：住院后诊断为左侧血气胸，即安放左胸闭式引流，引出血性液体约800 mL，第2天病员胸腔引流中发现食物残渣，经服美蓝稀释液后证实为食管破裂。追问病史，有剧烈呕吐史。术中探查发现食管下端左外侧距膈肌约2 cm处破裂约3 cm。清创缝合食管裂孔安放闭式引流术后5 d病员痊愈出院。
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2 讨 论
自发性食管破裂多于剧烈呕吐后发病，临床以胸腔积气积液、呼吸困难、上腹部或下胸部疼痛为其主要临床表现。但由于发病率较低再加上临床经验不足，往往造成误诊。因此认为：①临床有剧烈呕吐史，相继出现下胸部和上腹部疼痛者应引起高度重视。此组2例有剧烈呕吐史。呕吐时反射性地引起幽门关闭，加之胃的逆蠕动，致使大量胃内容物迅速地涌入食管贲门处，使其局部出现膨胀，食管内压力远远高于胸腔压力而致食管破裂。如果在采集病史时不认真仔细，往往容易误诊。②原发病及并发症易于遮盖自发性食管破裂的诊断：例2有食管下段癌并癌性溃疡形成，考虑了出血，而忽略了穿孔，如能考虑破裂，术前作一常规胸透检查，则术前很容易诊断食管破裂。例3有外伤史左侧血气胸，遮盖和忽略了剧烈呕吐的病史，而造成误诊。③严密观察病情变化是早期确诊的重要环节。例1中病员患病第5天已有典型的左胸感染症状，如能全面系统准确地回顾病史则可在入院后早期及时确诊。
总之，如能全面仔细采集病史，细心全面地作临床检查，认真仔细地作临床分析，则是避免自发性食管破裂误诊的重要环节。
作者简介：秦英，男，1943年7月生，副主任医师，阳城县人民医院，048100
(收稿日期：2000-01-12), http://www.100md.com