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编号:10291813
蛛网膜下腔出血并发再出血的观察及护理
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     作者:胡佑锦

    单位:安徽省蚌埠市第三人民医院神经内科233000

    关键词:蛛网膜下腔出血;再出血;护理

    淮海医药000347

    【中国图书分类号】 R 743.35

    蛛网膜下腔出血是指蛛网膜的血管破裂,血液进入蛛网膜下腔所引起的临床综合征。其主要表现为突然出现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激症状和血性脑脊液。我科1996~1999年共收住蛛网膜下腔出血患者237例,其中再出血病例61例。现将其临床观察及护理体会总结如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组病例237人,其中男性184人,女性53人。年龄22~68岁,均为发病后2~6 h入院。并发再出血病例61例,其中男性45例,女性16例,治愈36例,好转18例,死亡7例。本组病例诊断符合1986年中华医学会第二次全国脑血管学术会议修订的标准。且全部经头颅CT证实。
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    1.2 治疗方法 ①脱水降颅压:如甘露醇125 ml静滴,每6 h1次,甘油氯化钠250 ml静滴每日2次,脱水剂使用时间依病情而定,一般在2周左右。②止血剂的应用:如EACA连用2周。为防止再出血,反复进行腰椎穿刺,每次放出少量血性脑脊液,大约5 ml。

    2 临床观察

    严密观察病情变化。蛛网膜下腔出血急性期,应重点观察神智、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变化。多数患者不伴意识障碍,出血量多时可伴意识模糊、谵妄,甚至昏迷。首次蛛网膜下腔出血后的4周内有20%~50%患者发生再出血。一般在首次出血后的6~11 d发生率最高。若患者病情稳定后再出现剧烈头痛、意识障碍进行性加重、频繁呕吐、瞳孔不等大等临床表现时,应高度怀疑再次出血,及时报告医生处理。本组病例有61例在住院后15~21 d发生再出血(经头颅CT证实)。①意识:意识的改变是观察的重要项目之一。意识状态是反映病情轻重、稳定、好转与恶化的重要指标。若出现进行性意识障碍,应考虑颅内继续出血、脑疝形成。如果持续性昏迷并进行性加深、伴呼吸频率改变、过高热,则是脑干受损的迹象。患者很快进入呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。如果出现烦躁不安,可能是病情恶化的先兆,应查明原因,及时采取有效措施。②瞳孔:要注意观察瞳孔的大小、型态是否对称,对光反射灵敏度。瞳孔缩小,或忽大忽小是发生脑疝的先兆;进行性增大,对光反射迟钝或消失,是小脑幕切迹疝形成;双眼球固定,形状规则,光反射消失,提示蛛网膜下腔出血损及桥脑。③T、P、R、BP:体温超过38.5 ℃应给予物理降温,如温水擦浴,大血管处置冰袋,还可给予药物及抗生素以控制感染。颅内压增高时可有呼吸、脉膊加快,血压上升,此时应查明原因,给予相应的处理,防止因此而发生脑血液循环障碍及供氧不足,二氧化碳蓄积等症状。
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    3 护理

    3.1 再出血预防 ①卧床休息:蛛网膜下腔出血患者在急性期应绝对卧床休息4~6周,避免不必要的搬动和检查,床头抬高15°~30°以利静脉回流以减轻颅内压。②对症护理:剧烈头痛给予镇静剂(如安定10 mg,氯丙嗪50 mg)、脱水剂等。清醒患者痰多或粘稠不易咳出者,给予超声雾化吸入,每日2次,使痰液湿化易于咳出。咳嗽剧烈者,给予止咳药物控制咳嗽及抗菌控制感染,防止剧咳时血压及颅内压升高而诱发再出血。昏迷患者可给予机械吸痰,必要时可行气管插管及气管切开,以保持呼吸道通畅。③生活护理:为保证患者绝对卧床休息,坚持喂水,喂饭,递送便器。对排尿困难者,可用诱导排尿或留置尿管接无菌引流袋。对排便困难者,给予无刺激的缓泻剂,必要时给予低压灌肠,切忌高压灌肠和用力排便,以免增强颅内压,加重颅内出血。为防止便秘,鼓励患者进食高维生素、易消化含有一定纤维的食物,并在食后1~2 h后行腹部环行按摩促进肠蠕动。对昏迷患者给予清淡、营养丰富的流质食物,每4 h由鼻饲管注入200~300 ml,定时给水以改善营养状况。
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    3.2 心理护理 有效的心理护理,可以增强患者战胜疾病的信心。根据患者具体情况制定出心理护理方法。如患者头痛剧烈时,就给讲解病情,指出烦躁不安、呻吟哭喊都可引起颅内压增高,增加出血的危险,并给予合适的药物尽量使患者保持安定情绪。而病情稳定后由于需要卧床时间长,患者难免出现悲观焦急的情绪,这时,则重点给予开导,循循善诱,晓以利害,鼓励患者持之以恒,安心养病,不要前功尽弃。并讲一些已成功治愈的病例。同时,严格限制探视时间,避免病人疲劳或激动。

    3.3 预防并发症 鼓励并协助清醒患者经常变换卧位,并解释其重要性。对昏迷患者建立床头翻身卡,每2 h给予拍背、翻身一次,并做好记录。保持床铺清洁、平整、干燥,按摩受压发红部位,预防褥疮及坠积性肺炎。翻身时动作轻柔,避免拖、拉、推动作。尽量减少头部的搬动,以免诱发再出血。口腔护理每日2次,保持口腔的清洁卫生,预防口腔炎及肺部感染。对留置尿管患者,每日用0.9%NS 200 ml+庆大霉素8万 u冲洗膀胱2次,每日更换尿袋1次,严格执行无菌操作,防止逆行感染。定时开放尿管,训练膀胱功能,对大小便失禁患者要及时更换潮湿的被单及衣服,保持会阴部清洁。

    3.4 康复指导 在急性期为预防关节变形及肌肉萎缩,保持患肢功能位置,如肩关节为敬礼位时与前胸平,拇指指向鼻子,防止内收、内旋畸型;肘关节屈曲90°位或伸直位;髋关节伸直,腿外侧可放置沙包或枕头;足与小腿成90°,防止足下垂。随着体位的改变,下肢髋膝关节也需要相应改变。肢体的被动活动应在无痛的前提下进行,动作要缓和,避免再出血的发生。恢复期的瘫痪肢体的训练原则是:树立信心,持之以恒,循序渐进,避免过度疲劳。由卧到坐,由立到走,由粗大动作到精细动作,由扶行到独走,由被动运动到主动运动。, 百拇医药