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编号:10291820
自发性蛛网膜下腔出血误诊1例
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     作者:孙绪江 王西玲

    单位:中国人民解放军54960部队医院门诊 潍坊 261041 五莲县中医院

    关键词:蛛网膜下腔出血;自发性;脑震荡;误诊

    潍坊医学院000163 自发性蛛网膜下腔出血,典型病例诊断较易,但对出血量较少、临床表现不明显或发病诱因不清者极易误诊,我院遇到1例,现报告如下。

    病人,男,21岁,因骑摩托车摔伤,被收入院。查体:T 37.4℃,P 50次/min,BPl4/8kPa,神志模糊,呈浅昏迷状态,对答不切题,诉头痛、颈项痛,无恶心、呕吐,近事遗忘,右侧上下眼睑浮肿,眼裂变小,右面颊部见—3cm×3cm之皮肤擦伤创面,周围组织肿胀。神经系统检查:瞳孔3mm,等大等圆,对光反应迟钝,眼球各向运动正常,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈项抵抗感,肌力5级,肌张力正常,腱反射(±),克氏征阴性,巴氏征阴性,提睾反射正常,头颅CT扫描、颈椎正侧位片均正常。血常规:WBC 9.0×109/L,Hb ll6×1012/L,心电图示窦性心动过缓。初诊:①脑震荡。②面部手背皮肤擦伤。给予纳络酮0.2g,静脉注射,20%甘露醇250m1静滴,每日1次,5%葡萄糖盐水加青霉素640万u静脉点滴,每日1次,治疗3d后,病人症状无明显好转,仍嗜睡,并出现精神错乱,答非所问,经会诊,考虑有蛛网膜下腔出血,遂行脑池穿刺,测脑压为2.07kPa,呈血性,潘氏试验阳性,细胞计数26×106/L,立即调整治疗方案,绝对卧床,20%甘露醇250ml静滴,每8h 1次,止血芳酸0.38静滴,每日1次,继续抗感染,保持水电解质平衡,于1周之后复查脑脊液,颜色变为草黄色,诸项指标基本正常,2周后痊愈出院。

    讨论 自发性蛛网膜下腔出血,占急性脑血管病的10%左右,多见于年轻患者,半数以上为颅内动脉瘤破裂所致。本病临床上常骤然起病,突然发生剧烈头痛、恶心、呕吐,部分病人出现程度不等的意识障碍和脑膜刺激征,少数病人出现精神症状。本例病人之所以引起误诊,其一是由于骑摩托车途中摔伤,只考虑外伤性疾病,二是临床症状不典型,无明显的蛛网膜下腔出血的“三联征”,颅脑CT扫描正常,仅表现为嗜睡、精神症状和轻微的颈项强直,误认为外伤所致。

    事后经调查分析其摔伤原因系患者动脉瘤或血管畸形突然发生破裂,致少量出血而引起的方向失灵(失控),自行摔伤所致。因此,本例病人自发性蛛网膜下腔出血的诊断可以成立。

    鉴于此,凡遇外伤病人,有意识障碍、神经系统检查无明显阳性体征,CT报告正常者应首先考虑到自发性蛛网膜下腔出血的可能,尽早行脑池穿刺以利确诊。……

    收稿日期:1999-04-08, http://www.100md.com