美国人眼中21世纪中国城市医疗机构面临的挑战
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37c医学网
作者：Gerald S Lazarus Audrey F Jakubowski
单位：100730 北京，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院
关键词：
中华医学杂志000702 编者按 本文两位作者原为美国旧金山大学医学院教授，曾长期从事医院管理工作。目前在北京协和医院任客座教授。通过对北京协和医院6个多月的实际考察和工作，结合他们参与90年代初期美国医疗卫生体制改革的经验体会，对当前我国城市医疗机构改革中面临的一些问题提出了他们的意见和建议。希望本文能对各级医疗卫生管理人员所从事的医院管理和机构改革工作有所借鉴和帮助。
我们曾亲身经历并参加了美国90年代激烈的医疗改革，现在我们在中国工作，发现目前中国医疗卫生服务面临的许多挑战与10年前美国所面临的问题有相似之处。我们不是中国医疗卫生制度的专家，但我们阅读了一些有关文献[1]，参加了一些会议，与北京协和医院内科田新平、周晓南2位医师组成了一个研究小组，用了6个多月的时间，与北京协和医院的领导和工作人员共100余人进行了深入交谈，并阅读了一些文件，包括组织结构图、预算计划和政策性文件，因此，我们至少对象北京协和医院这样一个重要的中国城市学术性医疗机构有了一定深度的了解。此外，我们还与一些其他医疗机构的领导人、卫生部、国家劳动和社会保障部的官员进行了交谈。我们将这些资料分析、归纳，作为撰写本文的基础，提出我们的建议和看法，希望我们的建议能对处在快速变革时期的中国医疗卫生行业的专业人员有所帮助。
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美国医疗卫生行业是世界第7大产业，年预算超过1万亿美元，这与中国一年的国民总产值相当。美国医疗花费占国民总产值的13.6%，而日本、瑞士、德国和中国的医疗花费占国民总产值的比例分别为7%、8%、9%和3.8%[2]。美国的医疗花费数额不仅使美国的产品和服务成本升高，也严重削弱了美国在国际市场上的竞争力；但即使如此，仍有15%的美国人口没有医疗保险，而且美国的医疗卫生质量也并不是世界上最好的[3，4]。美国商界、国民和政府都对是否应该维持医疗卫生体系的现状提出了质疑。降低医疗费用的许多措施(许多已在中国尝试)只取得了部分成功。例如，降低一些特殊医疗服务的花费、患者分担医疗费用、对一些昂贵的诊疗措施进行审批、制定限制医疗花费的临床服务规范、按疾病诊断付费(DRG'S)和预支门诊医疗费用(RBRV'S)等。最近出现的“有管理的医疗体制(managed care system)”是不论病人的最终花费如何，费用支付方就每一个与医院签署合同的患者向医院支付一定量的费用。这种措施进一步减慢了医疗花费的增长速度。这种体制激励医院加强门诊服务、全科医生服务，有时还将医生的收入与患者的医疗花费挂钩。在一些医疗体系中，患者的医疗花费低则医生的收入增加，而患者的花费高则医生的收入降低。有管理的医疗的推广进一步减慢了医疗花费的增长，但很显然，它也引发了一系列新问题，即需在高质量的医疗服务和医疗花费之间寻求平衡，这对于向大部分贫困患者提供医疗服务、从事大量的教学和科研工作的学术性医疗中心来说仍然是一个最重要的问题。
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中国的医疗卫生系统正在发生迅速的变化。中国已经取得了惊人的进步，在短短40年内预期寿命就增加了一倍，这是整个国家共同努力的杰作[1]。相当一部分中国人经历了“人口结构改变”。现在，大多数中国人都死于老年人群所患的高花费的慢性疾病[5]。到2040年，20%的中国人口将在60岁以上。与美国相似，中国医疗卫生服务的分布也不均衡，在最贫穷的农村还缺医少药[1]。医疗保险是在城镇职工中进行的，许多人没有医疗保护；同时，9%的城市支出用于支付医疗花费。政府预测新的基本医疗保险的保险额至少是8%，几乎可以肯定，城市的花费会更要高，因此，可以预测，有相当一部分医疗费用需个人负担。这个百分比与西方发达国家接近。提示高花费的诊断和治疗措施、使用昂贵的药品和住院时间过长都加速了医疗花费的增长[1]。中国政府正努力引入医疗保险制度、改革药品补偿制度、调整医疗服务项目收费并考虑引入市场机制来使医疗服务更趋合理，中国政府也正积极研究一些国家的医疗体系，准备组合成一种最适合于中国的办法。
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由于中国加入世界经济竞争并准备在医疗行业中引入竞争机制，因此，不可避免地要经历控制医疗花费阶段，我们希望我们对一些我们认为重要的问题的看法和在美国取得成功的措施能帮助中国的医疗机构面对医疗卫生行业的挑战。
一、从过长的住院治疗转向门诊服务
已经证实，门诊服务是经济高效的、对患者更具吸引力的诊疗手段。中国医学界较重视住院治疗，21世纪患有慢性疾病的老龄人口会改变医疗服务的需求。1998年北京协和医院住院人数是25 000，平均住院日是15日，门诊患者是930 000多人次，门诊收入占医院总收入的一半。这些数字已能充分说明在中国的三级医院，门诊服务已是医疗服务的主要部分。
对于中国来说，经济高效的、以患者为中心的门诊服务将给中国带来一个重要的机遇，但门诊服务还有许多有待深入研究的问题。在美国有充分的证据表明，高质量的、有住院医生参与的、家庭医生、全科医生、妇科/产科等门诊服务可以提供非常好的全科服务，这种经济高效的服务深受患者的欢迎[6]。我们认为，中国的患者也会欢迎由受过全面培训的医生从事增进健康的门诊服务和进行有延续性的医疗服务，如果卫生部的教育项目能够支持开展这些项目，那么就会取得更大的成功。
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许多中国患者认为，不需长时间等待的门诊预约系统和尊重患者隐私的、环境优雅的现代门诊服务可能是需要改进的主要方面。一些医生认为，中国患者不欢迎住院医生在门诊服务，但在美国，有充分的证据表明，住院医生和医学生看门诊并没有引起患者不满。就受过良好培训的住院医生在门诊工作是否能影响高年医生的工作效率还有争议[7]。合理使用住院医生可以提高门诊医疗服务质量，并为他们提供积累经验的机会。
设计能在将来取得成功的医疗卫生服务体系需要有充分的门诊服务资料。领导层了解所治疗的疾病的性质和医生及患者所关心的问题是非常重要的。在西方认为，增进健康的门诊服务是改善民族健康的最经济手段。
二、以循证医学为基础制定决策
制定正确的医疗卫生决策必须建立在对可靠的临床资料进行充分分析的基础上。循证医学(Evidence Based Medicine)是利用对患者的随诊结果评定(功能再建、疼痛缓解、重返工作岗位、对医疗的满意程度等)来对医疗服务质量和医疗措施的投入效益进行评估的科学。它对一大组患者的资料进行研究，使用严格的统计学方法对患者的原始资料和已在医学文献上发表的资料进行分析。循证医学有助于对一个患者、一个医疗机构和在整个社会的不同层面上制定决策，许多研究还对一些诊断和治疗措施的花费进行严格的财务分析，这些资料可以指导有关部门制定医疗政策及协助医师选择适合于患者的诊治措施。
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浏览近期西方医学文献可以发现，许多临床研究包括一些对多种诊疗措施的花费效益分析都采用了循证医学的方法，对不同诊疗方法的疗效、危险性和花费进行比较的论文也不少，这样可以使读者作出有依据的判断。美国医学会发表了一系列的优秀文章，向临床医师传授有关循证医学的知识。许多杂志刊登的文章中有相当数量是有关循证医学的。例如，新英格兰医学杂志2000年1月20日出版的第342期中的前3篇论文都是循证医学小组进行的研究工作。现在在西方，有专门发表循证医学文章的杂志，其中最著名的2种杂志是“循证医学”和“ACP Journal Club”。还有一些网络资料库，如Cochrane合作项目和美国政府人类健康服务部健康研究和质量机构。这些资料库可以提供翔实的信息和临床指南。在成都华西医科大学1998年成立了中国自己的Cochrane中心，主要对与中国相关的文献进行总结和检索。美国的医学院校已经在医学生、住院医师和工作人员中开设了循证医学课程，向他们介绍有关循证医学的知识。很明显，循证医学已经成为医学的一个学科。
中国必须面对如何合理地分配有限的医疗资源和使用适合国情的、准确的和经过充分分析的信息来制定医疗卫生政策这2个问题。应该鼓励学术性医学中心发展这个新领域，将它作为医疗服务的辅助手段，并用它来协助国家制定医疗卫生政策。
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三、高质量的信息管理
在充满竞争的医疗服务市场中，准确、及时的医疗服务信息是设计、实施和证实高质量、经济高效医疗服务的关键。没有及时而准确的当地患者的资料，就不可能进行以实证为基础的决策制定。中国的资源有限，因此，必须选择经济高效的医疗卫生方针。制定每个患者和整个国家的医疗服务政策都必须以准确客观的、适合国情的、可供分析的资料为基础。在美国，医疗机构都在信息系统方面投入巨额资金，以提高医疗卫生服务的效率，更有效地对医疗服务质量进行定量分析，加强成本和花费管理，更好地对医务工作者进行培训，并获取资料，进行循证医学研究。
医疗信息系统应该以使用者为中心，进行全面设计，而不是只将一些零散的新软件拼凑起来。在信息系统设计的早期就应该让医生和其他工作人员参加进来，让他们了解并热心地加入到这个“信息革命”中来；信息系统应该收集准确、客观的资料，这些资料可能不同于以往收集的资料，必须引入能对临床医疗服务质量进行定量和管理的编码系统，这个编码系统的资料能够用来进行适合中国国情的有意义的医疗卫生服务研究工作。对输入资料的人员进行充分培训并监测他们的工作以减少键入错误；管理报告应该能够向项目负责人提供他们需要的、可以看懂的信息，而不只是提供“这个信息系统”可以提供的“信息”；信息系统促进交流，促进人与人之间准确、有效的快速沟通。在美国，现在不仅同事间使用电子邮件交流，而且医生与患者之间也使用电子邮件进行交流；信息系统也是一个非常有力的教育工具，有许多免费的互联网职业教育项目，更令人兴奋的是利用电子邮件可以与专家直接交流，这样通过实际临床案例的主动学习能明显改善学习效果，此外，将来政府和支付医疗费的个人很可能根据对花费和医疗质量的审核情况来支付医疗费，因此，医院财务的生命取决于信息的可靠程度。
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四、设置合理的机构，制定成熟的战略计划
在医院内设置能反映功能需要的合理机构并有经过深思熟虑的战略计划作指导是很重要的。医疗机构的服务涵盖多种活动，包括医疗服务质量控制、财务、教学、科研、仪器设备、后勤、规划、人事、护理、住院病人服务和门诊服务等，这需要有一支强有力的高层管理队伍，这些高层领导对各自特定分工负责，通力合作，才能保证医院能够提供经济高效、高质量的医疗服务。在美国，一个院长麾下通常有8～10个副院长，组成高层管理领导班子，这个高层管理队伍里一般都有一名最高执行副院长，由他来协调各部门的工作。财务人员对医疗服务的管理很重要，尤其是在可利用资源有限的情况下，因此，很有能力的财务负责人是这个高层领导班子的核心成员之一。
领导班子与医疗、护理和其他部门的工作人员合作，共同制定一个符合医院整体目标和满足所在地域特殊需要的、能提供高质量、经济高效的医疗服务的计划。制定这个计划所根据的资料必须翔实准确，必须有对本单位人事、资源、临床活动、空间和医疗机构的优势和弱点方面的准确资料。与大多数发达国家一样，中国很可能会转向更重视门诊服务，中国的患者很快就会通过电视和互联网成为具有一定医学知识的消费者，因此，直接调查患者所关心的问题，了解他们的选择也是很重要的。
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领导层的规划是一个医疗机构制定长期战略计划的基础，可以指导人员招聘、设备购置和制定财务计划等，领导层必须有权实施计划并对计划的成功与否负责，应该制定对每个领导人的责任和工作情况评估的方法，奖励在医疗服务、教学、行政和科研工作上作出贡献的、工作出色的管理人员。一般来说，只有对自己的职业生涯满意的人才能提供高质量的医疗服务。因此，了解工作人员的个人目标、他们关心的问题和期望也非常重要。中国医学界有促进医务工作者职业生涯、制定奖罚分明的奖惩制度的责任和义务，此外，除收入外，还有许多奖励优秀工作人员的方法。趁别人还没有把你最好的工作人员招募走之前，征求一下他们的意见。
五、财务管理十分重要
准确的、以使用者为中心的、及时、定期的财务报告对任何医疗服务机构都是极为必要的，应该对责任领导人进行最基本的财务知识培训，使他们能看懂结构合理的、以使用者为中心的财务报告，所有与项目设立和监控相关的人员包括科室业务人员都必须能看到这些报告并对其所负责项目的财务情况负责。几乎可以肯定，政府、投保人员和支付医疗费的个人可能要求对收费进行审核并对医疗花费情况进行分析，他们可能会根据准确的帐单和花费审核情况来对医院进行相应的补偿，知情的患者将根据服务的质量和花费作出选择。因此，参与竞争的医疗保健机构有必要对他们的服务项目持续进行分析，以确保这些项目的价值。
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为判断医疗服务是否经济高效，需要有准确的成本资料。如果一个医疗机构中75%的花费都是“间接花费”，而且不能准确地知道这些花费的去向，那么这个医疗机构就会因不能计算成本和效益而在医疗服务市场竞争中处于劣势。应该对新项目的财务结果进行分析，虽然这并不意味着所有的项目都能盈利，但应该使每个人都了解开展这些新项目的意义。
预算是很关键的管理工具，它可以塑造一个医疗机构的未来。预算不是简单地对以往财务的总结，它是前瞻性的。预算计划要反映开展重要项目、完成今后任务的一段时间内所需要的资源计划，以保证整个医疗机构的“战略计划”能够实施。预算目标既是计划也可以监测将来的活动，并能与其他单位进行比较，通过比较来判定项目是否是以经济高效的方式来完成的，协助领导者了解真实的财务情况和他们负责项目的财务细节，这可以鼓励他们制定出更实际的目标，奖励成功者并鼓励工作成绩不佳者改进工作是在资金来源有限的环境中改进医疗服务的重要措施。
由于中国逐渐加入世界经济，因此，医疗卫生改革势在必行，这种改革将可能是快速的、令人迷惑并具有一定破坏性的。医学专家在设计对患者和社会有益的项目时必须起到创新性的、科学的领导作用。中国有许多可以选择的模式，因此，中国应该对国际上所有医疗卫生体系的情况进行全面的分析研究，选择最适合中国国情的模式。由于中国对医疗服务的需求不同，因此，可以进行一些试验，在农村、城市和学术性医学中心开展一系列医疗改革试验。
, 百拇医药
美国剧烈的医疗卫生改革中有许多值得借鉴的地方，当中国正在逐渐进入“以市场为主导的医疗卫生服务”的过程时，我们希望中国将中国的社会问题和保证人人享有健康的宗旨综合起来考虑。
志谢 北京协和医院田新平、周晓楠二位医师对文章协助翻译，并参与了本文的撰写。北京协和医院鲁重美院长在百忙之中抽出宝贵的时间与我们讨论有关问题；马遂和邓开叔副院长及医院的高层领导班子给我们提供了大量的背景资料，他们还给我们提出了宝贵的建议；中国协和医科大学巴德年校长也给我们提出了有益的建议；中华医学基金会主席Dr. Roy Schwarz先生给予我们很大的支持；纽约中华医学基金会也给予很大的帮助。
参考文献
1，卫生保健筹资：中国的问题和选择编写组编著.卫生保健筹资：中国的问题和选择/世界银行报道.北京：中国财政经济出版社.1998：6.
2，Lazarus GS. Health care in transition: the financial background of the health care revolution. In: Chapman RW, Lazarus GS, eds. Understanding today's U.S. health care system. California: Sierra Health Fundation. 1998：19-19.
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3，Bodenheimer TS, Grumbach K. The paradox of excess and deprivation. In: Bodenheimer TS, Grumbach K, eds. Understanding health policy. A clinical approach. Connecticut: Appelton and Lange,1995.1-5.
4，Lee PR, Estes CL. The nations health. In: Lee PR, Estes CL, eds. The nations health, 5th ed. Boston: Jones and Bartlett,1997.1-9.
5，中华人民共和国卫生部. 1998 中国卫生统计提要.1998:1-16.
6，Greenfield S, Nelson EC, Zubkoff M, et al. Variations in resource utilization among medical specialities and systems of care. JMMA,267:1624-1630.
7，Kuttner R. Managed care and medical education. N Eng J Med, 1999，339：1092-1096.
收稿日期：2000-02-02, 百拇医药
单位：100730 北京，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院
关键词：
中华医学杂志000702 编者按 本文两位作者原为美国旧金山大学医学院教授，曾长期从事医院管理工作。目前在北京协和医院任客座教授。通过对北京协和医院6个多月的实际考察和工作，结合他们参与90年代初期美国医疗卫生体制改革的经验体会，对当前我国城市医疗机构改革中面临的一些问题提出了他们的意见和建议。希望本文能对各级医疗卫生管理人员所从事的医院管理和机构改革工作有所借鉴和帮助。
我们曾亲身经历并参加了美国90年代激烈的医疗改革，现在我们在中国工作，发现目前中国医疗卫生服务面临的许多挑战与10年前美国所面临的问题有相似之处。我们不是中国医疗卫生制度的专家，但我们阅读了一些有关文献[1]，参加了一些会议，与北京协和医院内科田新平、周晓南2位医师组成了一个研究小组，用了6个多月的时间，与北京协和医院的领导和工作人员共100余人进行了深入交谈，并阅读了一些文件，包括组织结构图、预算计划和政策性文件，因此，我们至少对象北京协和医院这样一个重要的中国城市学术性医疗机构有了一定深度的了解。此外，我们还与一些其他医疗机构的领导人、卫生部、国家劳动和社会保障部的官员进行了交谈。我们将这些资料分析、归纳，作为撰写本文的基础，提出我们的建议和看法，希望我们的建议能对处在快速变革时期的中国医疗卫生行业的专业人员有所帮助。
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美国医疗卫生行业是世界第7大产业，年预算超过1万亿美元，这与中国一年的国民总产值相当。美国医疗花费占国民总产值的13.6%，而日本、瑞士、德国和中国的医疗花费占国民总产值的比例分别为7%、8%、9%和3.8%[2]。美国的医疗花费数额不仅使美国的产品和服务成本升高，也严重削弱了美国在国际市场上的竞争力；但即使如此，仍有15%的美国人口没有医疗保险，而且美国的医疗卫生质量也并不是世界上最好的[3，4]。美国商界、国民和政府都对是否应该维持医疗卫生体系的现状提出了质疑。降低医疗费用的许多措施(许多已在中国尝试)只取得了部分成功。例如，降低一些特殊医疗服务的花费、患者分担医疗费用、对一些昂贵的诊疗措施进行审批、制定限制医疗花费的临床服务规范、按疾病诊断付费(DRG'S)和预支门诊医疗费用(RBRV'S)等。最近出现的“有管理的医疗体制(managed care system)”是不论病人的最终花费如何，费用支付方就每一个与医院签署合同的患者向医院支付一定量的费用。这种措施进一步减慢了医疗花费的增长速度。这种体制激励医院加强门诊服务、全科医生服务，有时还将医生的收入与患者的医疗花费挂钩。在一些医疗体系中，患者的医疗花费低则医生的收入增加，而患者的花费高则医生的收入降低。有管理的医疗的推广进一步减慢了医疗花费的增长，但很显然，它也引发了一系列新问题，即需在高质量的医疗服务和医疗花费之间寻求平衡，这对于向大部分贫困患者提供医疗服务、从事大量的教学和科研工作的学术性医疗中心来说仍然是一个最重要的问题。
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中国的医疗卫生系统正在发生迅速的变化。中国已经取得了惊人的进步，在短短40年内预期寿命就增加了一倍，这是整个国家共同努力的杰作[1]。相当一部分中国人经历了“人口结构改变”。现在，大多数中国人都死于老年人群所患的高花费的慢性疾病[5]。到2040年，20%的中国人口将在60岁以上。与美国相似，中国医疗卫生服务的分布也不均衡，在最贫穷的农村还缺医少药[1]。医疗保险是在城镇职工中进行的，许多人没有医疗保护；同时，9%的城市支出用于支付医疗花费。政府预测新的基本医疗保险的保险额至少是8%，几乎可以肯定，城市的花费会更要高，因此，可以预测，有相当一部分医疗费用需个人负担。这个百分比与西方发达国家接近。提示高花费的诊断和治疗措施、使用昂贵的药品和住院时间过长都加速了医疗花费的增长[1]。中国政府正努力引入医疗保险制度、改革药品补偿制度、调整医疗服务项目收费并考虑引入市场机制来使医疗服务更趋合理，中国政府也正积极研究一些国家的医疗体系，准备组合成一种最适合于中国的办法。
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由于中国加入世界经济竞争并准备在医疗行业中引入竞争机制，因此，不可避免地要经历控制医疗花费阶段，我们希望我们对一些我们认为重要的问题的看法和在美国取得成功的措施能帮助中国的医疗机构面对医疗卫生行业的挑战。
一、从过长的住院治疗转向门诊服务
已经证实，门诊服务是经济高效的、对患者更具吸引力的诊疗手段。中国医学界较重视住院治疗，21世纪患有慢性疾病的老龄人口会改变医疗服务的需求。1998年北京协和医院住院人数是25 000，平均住院日是15日，门诊患者是930 000多人次，门诊收入占医院总收入的一半。这些数字已能充分说明在中国的三级医院，门诊服务已是医疗服务的主要部分。
对于中国来说，经济高效的、以患者为中心的门诊服务将给中国带来一个重要的机遇，但门诊服务还有许多有待深入研究的问题。在美国有充分的证据表明，高质量的、有住院医生参与的、家庭医生、全科医生、妇科/产科等门诊服务可以提供非常好的全科服务，这种经济高效的服务深受患者的欢迎[6]。我们认为，中国的患者也会欢迎由受过全面培训的医生从事增进健康的门诊服务和进行有延续性的医疗服务，如果卫生部的教育项目能够支持开展这些项目，那么就会取得更大的成功。
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许多中国患者认为，不需长时间等待的门诊预约系统和尊重患者隐私的、环境优雅的现代门诊服务可能是需要改进的主要方面。一些医生认为，中国患者不欢迎住院医生在门诊服务，但在美国，有充分的证据表明，住院医生和医学生看门诊并没有引起患者不满。就受过良好培训的住院医生在门诊工作是否能影响高年医生的工作效率还有争议[7]。合理使用住院医生可以提高门诊医疗服务质量，并为他们提供积累经验的机会。
设计能在将来取得成功的医疗卫生服务体系需要有充分的门诊服务资料。领导层了解所治疗的疾病的性质和医生及患者所关心的问题是非常重要的。在西方认为，增进健康的门诊服务是改善民族健康的最经济手段。
二、以循证医学为基础制定决策
制定正确的医疗卫生决策必须建立在对可靠的临床资料进行充分分析的基础上。循证医学(Evidence Based Medicine)是利用对患者的随诊结果评定(功能再建、疼痛缓解、重返工作岗位、对医疗的满意程度等)来对医疗服务质量和医疗措施的投入效益进行评估的科学。它对一大组患者的资料进行研究，使用严格的统计学方法对患者的原始资料和已在医学文献上发表的资料进行分析。循证医学有助于对一个患者、一个医疗机构和在整个社会的不同层面上制定决策，许多研究还对一些诊断和治疗措施的花费进行严格的财务分析，这些资料可以指导有关部门制定医疗政策及协助医师选择适合于患者的诊治措施。
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浏览近期西方医学文献可以发现，许多临床研究包括一些对多种诊疗措施的花费效益分析都采用了循证医学的方法，对不同诊疗方法的疗效、危险性和花费进行比较的论文也不少，这样可以使读者作出有依据的判断。美国医学会发表了一系列的优秀文章，向临床医师传授有关循证医学的知识。许多杂志刊登的文章中有相当数量是有关循证医学的。例如，新英格兰医学杂志2000年1月20日出版的第342期中的前3篇论文都是循证医学小组进行的研究工作。现在在西方，有专门发表循证医学文章的杂志，其中最著名的2种杂志是“循证医学”和“ACP Journal Club”。还有一些网络资料库，如Cochrane合作项目和美国政府人类健康服务部健康研究和质量机构。这些资料库可以提供翔实的信息和临床指南。在成都华西医科大学1998年成立了中国自己的Cochrane中心，主要对与中国相关的文献进行总结和检索。美国的医学院校已经在医学生、住院医师和工作人员中开设了循证医学课程，向他们介绍有关循证医学的知识。很明显，循证医学已经成为医学的一个学科。
中国必须面对如何合理地分配有限的医疗资源和使用适合国情的、准确的和经过充分分析的信息来制定医疗卫生政策这2个问题。应该鼓励学术性医学中心发展这个新领域，将它作为医疗服务的辅助手段，并用它来协助国家制定医疗卫生政策。
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三、高质量的信息管理
在充满竞争的医疗服务市场中，准确、及时的医疗服务信息是设计、实施和证实高质量、经济高效医疗服务的关键。没有及时而准确的当地患者的资料，就不可能进行以实证为基础的决策制定。中国的资源有限，因此，必须选择经济高效的医疗卫生方针。制定每个患者和整个国家的医疗服务政策都必须以准确客观的、适合国情的、可供分析的资料为基础。在美国，医疗机构都在信息系统方面投入巨额资金，以提高医疗卫生服务的效率，更有效地对医疗服务质量进行定量分析，加强成本和花费管理，更好地对医务工作者进行培训，并获取资料，进行循证医学研究。
医疗信息系统应该以使用者为中心，进行全面设计，而不是只将一些零散的新软件拼凑起来。在信息系统设计的早期就应该让医生和其他工作人员参加进来，让他们了解并热心地加入到这个“信息革命”中来；信息系统应该收集准确、客观的资料，这些资料可能不同于以往收集的资料，必须引入能对临床医疗服务质量进行定量和管理的编码系统，这个编码系统的资料能够用来进行适合中国国情的有意义的医疗卫生服务研究工作。对输入资料的人员进行充分培训并监测他们的工作以减少键入错误；管理报告应该能够向项目负责人提供他们需要的、可以看懂的信息，而不只是提供“这个信息系统”可以提供的“信息”；信息系统促进交流，促进人与人之间准确、有效的快速沟通。在美国，现在不仅同事间使用电子邮件交流，而且医生与患者之间也使用电子邮件进行交流；信息系统也是一个非常有力的教育工具，有许多免费的互联网职业教育项目，更令人兴奋的是利用电子邮件可以与专家直接交流，这样通过实际临床案例的主动学习能明显改善学习效果，此外，将来政府和支付医疗费的个人很可能根据对花费和医疗质量的审核情况来支付医疗费，因此，医院财务的生命取决于信息的可靠程度。
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四、设置合理的机构，制定成熟的战略计划
在医院内设置能反映功能需要的合理机构并有经过深思熟虑的战略计划作指导是很重要的。医疗机构的服务涵盖多种活动，包括医疗服务质量控制、财务、教学、科研、仪器设备、后勤、规划、人事、护理、住院病人服务和门诊服务等，这需要有一支强有力的高层管理队伍，这些高层领导对各自特定分工负责，通力合作，才能保证医院能够提供经济高效、高质量的医疗服务。在美国，一个院长麾下通常有8～10个副院长，组成高层管理领导班子，这个高层管理队伍里一般都有一名最高执行副院长，由他来协调各部门的工作。财务人员对医疗服务的管理很重要，尤其是在可利用资源有限的情况下，因此，很有能力的财务负责人是这个高层领导班子的核心成员之一。
领导班子与医疗、护理和其他部门的工作人员合作，共同制定一个符合医院整体目标和满足所在地域特殊需要的、能提供高质量、经济高效的医疗服务的计划。制定这个计划所根据的资料必须翔实准确，必须有对本单位人事、资源、临床活动、空间和医疗机构的优势和弱点方面的准确资料。与大多数发达国家一样，中国很可能会转向更重视门诊服务，中国的患者很快就会通过电视和互联网成为具有一定医学知识的消费者，因此，直接调查患者所关心的问题，了解他们的选择也是很重要的。
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领导层的规划是一个医疗机构制定长期战略计划的基础，可以指导人员招聘、设备购置和制定财务计划等，领导层必须有权实施计划并对计划的成功与否负责，应该制定对每个领导人的责任和工作情况评估的方法，奖励在医疗服务、教学、行政和科研工作上作出贡献的、工作出色的管理人员。一般来说，只有对自己的职业生涯满意的人才能提供高质量的医疗服务。因此，了解工作人员的个人目标、他们关心的问题和期望也非常重要。中国医学界有促进医务工作者职业生涯、制定奖罚分明的奖惩制度的责任和义务，此外，除收入外，还有许多奖励优秀工作人员的方法。趁别人还没有把你最好的工作人员招募走之前，征求一下他们的意见。
五、财务管理十分重要
准确的、以使用者为中心的、及时、定期的财务报告对任何医疗服务机构都是极为必要的，应该对责任领导人进行最基本的财务知识培训，使他们能看懂结构合理的、以使用者为中心的财务报告，所有与项目设立和监控相关的人员包括科室业务人员都必须能看到这些报告并对其所负责项目的财务情况负责。几乎可以肯定，政府、投保人员和支付医疗费的个人可能要求对收费进行审核并对医疗花费情况进行分析，他们可能会根据准确的帐单和花费审核情况来对医院进行相应的补偿，知情的患者将根据服务的质量和花费作出选择。因此，参与竞争的医疗保健机构有必要对他们的服务项目持续进行分析，以确保这些项目的价值。
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为判断医疗服务是否经济高效，需要有准确的成本资料。如果一个医疗机构中75%的花费都是“间接花费”，而且不能准确地知道这些花费的去向，那么这个医疗机构就会因不能计算成本和效益而在医疗服务市场竞争中处于劣势。应该对新项目的财务结果进行分析，虽然这并不意味着所有的项目都能盈利，但应该使每个人都了解开展这些新项目的意义。
预算是很关键的管理工具，它可以塑造一个医疗机构的未来。预算不是简单地对以往财务的总结，它是前瞻性的。预算计划要反映开展重要项目、完成今后任务的一段时间内所需要的资源计划，以保证整个医疗机构的“战略计划”能够实施。预算目标既是计划也可以监测将来的活动，并能与其他单位进行比较，通过比较来判定项目是否是以经济高效的方式来完成的，协助领导者了解真实的财务情况和他们负责项目的财务细节，这可以鼓励他们制定出更实际的目标，奖励成功者并鼓励工作成绩不佳者改进工作是在资金来源有限的环境中改进医疗服务的重要措施。
由于中国逐渐加入世界经济，因此，医疗卫生改革势在必行，这种改革将可能是快速的、令人迷惑并具有一定破坏性的。医学专家在设计对患者和社会有益的项目时必须起到创新性的、科学的领导作用。中国有许多可以选择的模式，因此，中国应该对国际上所有医疗卫生体系的情况进行全面的分析研究，选择最适合中国国情的模式。由于中国对医疗服务的需求不同，因此，可以进行一些试验，在农村、城市和学术性医学中心开展一系列医疗改革试验。
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美国剧烈的医疗卫生改革中有许多值得借鉴的地方，当中国正在逐渐进入“以市场为主导的医疗卫生服务”的过程时，我们希望中国将中国的社会问题和保证人人享有健康的宗旨综合起来考虑。
志谢 北京协和医院田新平、周晓楠二位医师对文章协助翻译，并参与了本文的撰写。北京协和医院鲁重美院长在百忙之中抽出宝贵的时间与我们讨论有关问题；马遂和邓开叔副院长及医院的高层领导班子给我们提供了大量的背景资料，他们还给我们提出了宝贵的建议；中国协和医科大学巴德年校长也给我们提出了有益的建议；中华医学基金会主席Dr. Roy Schwarz先生给予我们很大的支持；纽约中华医学基金会也给予很大的帮助。
参考文献
1，卫生保健筹资：中国的问题和选择编写组编著.卫生保健筹资：中国的问题和选择/世界银行报道.北京：中国财政经济出版社.1998：6.
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收稿日期：2000-02-02, 百拇医药